卜娜分，蔡海云，邱菲菲

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州，510370）

GAGNER[1]及 HUSCHER 等[2]分別于 1996 年及1997年首次實(shí)施了內(nèi)鏡甲狀旁腺切除及甲狀腺切除手術(shù)，取得良好效果，并促進(jìn)了各種不同路徑內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的開展。目前，內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)在國內(nèi)三級醫(yī)院已經(jīng)普遍開展，常用的主要入路包括胸乳入路、腋窩入路、鎖骨下入路等，這些入路都不可避免地在體表留下可見的瘢痕。2007年WITZEL等[3]在人類尸體及活豬模型上成功實(shí)施經(jīng)口底內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)。BENHIDJEB等[4]于2018年首次將此技術(shù)應(yīng)用于8例患者。之后又陸續(xù)出現(xiàn)了經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù) （包括單孔免氣腹法及三孔法）[5]。2012 年，國內(nèi)學(xué)者[6]也進(jìn)行了內(nèi)鏡下經(jīng)口入路甲狀腺切除手術(shù)的探索。相對其他入路，經(jīng)口腔前庭入路主要存在切口感染（將甲狀腺的Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌冢⒉僮骺臻g狹小，容易損傷神經(jīng)、血管等風(fēng)險(xiǎn)，但具有不需放置引流管，術(shù)后康復(fù)快、疼痛少、可早期沐浴等優(yōu)勢，更具有現(xiàn)實(shí)意義的是術(shù)后無疤痕，能夠滿足現(xiàn)代人對微創(chuàng)和美容的需求[7]。2016年10月-2018年1月，本院開展了15例經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，針對患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月-2018年1月本院收治的甲狀腺疾病需要手術(shù)的患者15例，排除高喉結(jié)、高下頜骨以及頸椎病等禁忌癥，其中男1例，女14例，年齡 21～40 歲，平均（29.9±6.0）歲。 患者均因發(fā)現(xiàn)頸部包塊入院，病程1～24月，中位數(shù)7個(gè)月；術(shù)前行B超檢查確診為甲狀腺單發(fā)腫塊，腫塊直徑1～2cm，平均（1.45±0.34）cm。 術(shù)后病理診斷：11 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，2例甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 手術(shù)方法

15例患者均采用完全經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)。手術(shù)采用經(jīng)口氣管插管全麻，口咽通氣管作為支點(diǎn)，氣管導(dǎo)管置于口腔一側(cè)，患者保持仰臥位，并將頸肩墊高，保持頭后仰頸部伸直無需張口，于口腔前庭正中唇后牙前黏膜處切開1個(gè)長12 mm平行于門齒的橫切口，鈍性分離下頜及頦下皮下，并穿刺1個(gè)10mm trocar，以4～6mmHg的壓力持續(xù)灌注CO2，在口腔前庭左、右第一前磨牙根部切開頰黏膜0.5mm，緊貼下頜骨向頸闊肌深面空間分別置入5mm trocar作為操作孔。繼續(xù)向頸前方向的頸前筋膜及頸闊肌下方游離拓展空間，切開頸白線推開頸前肌群顯露甲狀腺，必要時(shí)經(jīng)頸前皮膚絲線懸吊頸前淺肌群。完成腺體切除后標(biāo)本裝袋經(jīng)觀察孔取出，口腔前庭黏膜切口用可吸收線縫合或免打結(jié)線縫合[8]。

2 結(jié)果

15例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間100～240min，平均（104.7±32.0）min，術(shù)中出血量 20～40mL，平均（30.2±9.2）mL。術(shù)中監(jiān)測無窒息、呼吸困難；術(shù)后患者頸部活動度好，無脊髓壓迫，無感染，無面動脈、面靜脈及面神經(jīng)下頜緣支損傷，無唇周或口底腫脹，無牙齒損傷癥狀及意外傷的發(fā)生。住院時(shí)間4～12d，平均（6.2±2.0）d。 術(shù)后 1～4 周隨訪頸部無瘢痕，口腔切口黏膜對合好，傷口均一期甲級愈合，未見傷口感染、面癱、聲音嘶啞等癥狀。

3 討論

3.1 經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)分析

相較于經(jīng)腋下、經(jīng)乳經(jīng)鎖骨下入路，經(jīng)口腔前庭入路改變了切口的性質(zhì)；入路空間窄，觀察和操作通道臨近，操作空間狹小，且操作視角和正常觀察視角相反，為頭側(cè)朝腳側(cè)，手術(shù)難度增加，學(xué)習(xí)曲線較長[9]；同時(shí)口腔前庭組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，入路處位于牙齦下方且周圍分布有面動脈、面靜脈以及面神經(jīng)的下頜緣支等重要結(jié)構(gòu)，因此經(jīng)口路徑容易出現(xiàn)一些獨(dú)特的并發(fā)癥。

3.1.1 感染 由于手術(shù)區(qū)域經(jīng)口腔，而口腔菌群較多，難以做到像皮膚式的無菌消毒，經(jīng)口路徑切口為Ⅱ類切口，增加了感染機(jī)會。

3.1.2 面動脈、面靜脈及面神經(jīng)下頜緣支損傷①由于面動靜脈分支分布下頜及頦下皮下，在進(jìn)行觀察通道和操作通道的建立時(shí)，容易損傷該處血管，導(dǎo)致出血甚至引起血逆行性感染。②面神經(jīng)下頜緣支自腮腺下方、前緣、深面發(fā)出，向前在咬肌淺面前行，跨過面動脈、面靜脈的表面，在下唇諸肌中穿行，支配下唇，位于頸闊肌深面，頦孔為下頜骨表面的卵圓形小孔，位于第二磨牙根部前方，第一磨牙根部后方，約在下頜骨體上下緣連線的中點(diǎn)。頦神經(jīng)自頦孔穿出，向后上走行，經(jīng)口腔前庭入路靠近核孔，容易損傷面神經(jīng)下頜緣支。NAKAJO等[10]報(bào)道，8例患者術(shù)后超過6個(gè)月仍有口唇感覺異常，建議術(shù)前螺旋CT檢查頦孔定位、術(shù)中游離唇周時(shí)減少電刀和超聲刀的使用，盡量避免頦神經(jīng)損傷。

3.1.3 牙齒損傷，唇周、口底腫脹 術(shù)中使用口咽通氣管作為支點(diǎn)，過度用力可致牙齦、牙齒損傷。術(shù)中氣管導(dǎo)管置于口腔一側(cè)，容易導(dǎo)致嘴唇受壓，特別是在手術(shù)時(shí)間較長的情況下，唇周損傷腫脹的幾率明顯增加。究其原因在于口咽通氣管、氣管導(dǎo)管以及操作觀察導(dǎo)管幾乎擁擠在口唇附近一個(gè)狹小的空間里，口唇不可避免地受到擠壓，加上如果術(shù)者操作不熟練，動作過大或術(shù)中游離面過大，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，血液回流受阻，則容易出現(xiàn)口底或唇周腫脹。

3.1.4 意外損傷 由于此類手術(shù)患者全程處于全麻狀態(tài)，術(shù)者是站在患者頭部操作，操作位置離臉部非常近，使用儀器多，容易使臉部受壓。術(shù)野離口鼻腔位置近，消毒過程中消毒液容易流入口鼻腔，導(dǎo)致意外的損傷。

3.2 預(yù)防性護(hù)理對策

3.2.1 感染的預(yù)防性護(hù)理 ①術(shù)前準(zhǔn)備：由于手術(shù)切口入路是經(jīng)口腔進(jìn)入，屬于二類切口，因此術(shù)前必須檢查患者口腔是否存在破損以及鼻腔通暢程度[11]；查看病歷了解患者手術(shù)前是否針對口腔菌群給予了相應(yīng)預(yù)防或治療性處理[12]，盡量杜絕感染機(jī)會。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1d探視患者，了解患者一般情況和圍術(shù)期抗生素使用情況，重點(diǎn)了解口腔情況（包括口腔大小、有無口腔潰瘍、有無咽部異常、有無扁桃體發(fā)炎、有無牙齒異常或牙病、有無牙石或近期有無進(jìn)行牙石清理等），必要時(shí)請口腔科醫(yī)生會診排除手術(shù)禁忌；告知患者術(shù)前保護(hù)好口腔黏膜，告知病房護(hù)士及患者在做口腔護(hù)理時(shí)防止意外發(fā)生等。②手術(shù)時(shí)準(zhǔn)備：手術(shù)消毒鋪巾后切口打開前，洗手護(hù)士需要用壓舌板壓住舌頭，先以0.1%安多福紗球消毒口腔，再用灌洗器抽取0.1%安多福液反復(fù)沖洗口腔，最后以0.1%安多福液含漱3min。本組15例患者經(jīng)過以上處理，術(shù)后均未出現(xiàn)感染的情況，術(shù)后恢復(fù)良好，傷口一期甲級愈合。

3.2.2 面動脈、面靜脈及面神經(jīng)下頜緣支損傷的預(yù)防性護(hù)理 ①術(shù)前準(zhǔn)備：頦神經(jīng)自頦孔穿出向后上走行在下唇的表情肌之間支配下唇[13]。頦神經(jīng)與下頜骨正中線間的距離為（25.8±0.9）mm，頦神經(jīng)與面動脈距離為（29.4±0.9）mm，緊貼下頜骨建立口腔前庭操作通道，可以避免損傷面動脈、面靜脈、面神經(jīng)的下頜緣支以及頦神經(jīng)在表情肌中的分支[12]。為了避免血管和神經(jīng)損傷，術(shù)前手術(shù)室護(hù)士訪視患者，詳細(xì)評估每位手術(shù)患者頸椎活動度，要求頸椎能夠滿足術(shù)中頸部后仰體位要求，如出現(xiàn)患者頸部僵硬、強(qiáng)直或有脊髓型頸椎病等情況，則不適宜采用經(jīng)口入路進(jìn)行手術(shù)。②手術(shù)時(shí)準(zhǔn)備：手術(shù)體位的擺放做到肩背部墊高，頸后放置圓柱形啫哩墊，自然托住頸部，頭枕啫哩圈防止滑動，在保證頸椎不受壓迫的情況下，使頭部盡量后仰以保證下頜、氣管、胸骨接近直線，有利于操作通道的順利建立，減少損傷頦神經(jīng)、面靜脈、面動脈的機(jī)會。通道建立過程中，游離唇周時(shí)不使用超聲刀和電刀，出血時(shí)使用雙極電凝止血，以防止面神經(jīng)的下頜緣支以及頦神經(jīng)受到損傷。本組15例患者經(jīng)以上處理，無出現(xiàn)面靜脈、面動脈及面神經(jīng)下頜緣支損傷。

3.2.3 牙齒損傷，唇周、口底腫脹的預(yù)防性護(hù)理由于術(shù)中需要使用口咽通氣管，操作時(shí)要輕柔，防止用力過度導(dǎo)致牙齦、牙齒損傷。本組患者術(shù)中均給予放置氣管導(dǎo)管于口腔一側(cè)，因此在配合麻醉醫(yī)生氣管插管后，在氣管導(dǎo)管旁口角處涂抹凡士林或金霉素眼膏，導(dǎo)管周圍墊棉球保護(hù)，拔管后用眼膏涂抹該處以保護(hù)嘴唇，預(yù)防唇周損傷。由于口底腫脹和術(shù)中游離面過大有關(guān)，因此洗手護(hù)士要保證各種儀器設(shè)備處于正常使用狀態(tài)，提供正常清晰的手術(shù)視野畫面，使手術(shù)醫(yī)生能夠找準(zhǔn)空間，減少盲目游離，從而減少術(shù)后口底腫脹的發(fā)生。本組15例患者均無發(fā)生牙齒損傷，唇周、口底腫脹。

3.2.4 意外損傷的預(yù)防性護(hù)理 由于患者仰臥體位，面部暴露于手術(shù)視野下，因此術(shù)前要做好面部損傷的預(yù)防護(hù)理，術(shù)前給予患者眼部涂抹金霉素眼膏，采用小3M薄膜粘貼閉合雙眼保護(hù)眼睛，薄棉墊1塊置于患者眼部；鼻腔及耳部用棉球塞住，用大薄膜覆蓋包裹住鼻腔、眼部和耳部，防止術(shù)前消毒液及術(shù)中液體進(jìn)入患者這些部位而引起損傷。消毒前巡回護(hù)士進(jìn)一步檢查，確定無滲漏后才開始進(jìn)行消毒。在手術(shù)操作過程，洗手和巡回護(hù)士均隨時(shí)觀察患者的情況，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，防止在操作過程中壓迫臉部器官，避免造成傷害。本組15例患者均無出現(xiàn)意外損傷。

4 小結(jié)

目前，經(jīng)口腔前庭入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)尚處于臨床探索階段，該入路盡管有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍然存在各種并發(fā)癥，手術(shù)操作復(fù)雜，歷時(shí)較長，對手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士要求均較高。作為手術(shù)室護(hù)士，對臨床醫(yī)生開展的新手術(shù)要有全面的了解，除了要了解新手術(shù)的目的和意義，了解醫(yī)生對手術(shù)過程的要求，不斷完善術(shù)中配合；同時(shí)也要了解該手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前做好詳細(xì)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析，術(shù)中做好相應(yīng)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，其是提高手術(shù)效率及保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。