（陳涵）

心房顫動(dòng)是臨床上最為常見的心律失常類型之一，容易出現(xiàn)血栓性并發(fā)癥或影響心功能，患者通常需要反復(fù)住院或門診治療。早期的一些臨床研究如AFFIRM、RACE等發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥物維持竇性心律的比例并不高。近年來，利用經(jīng)導(dǎo)管消融技術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)為竇性心律的技術(shù)和設(shè)備日趨發(fā)展成熟，成為電生理領(lǐng)域的熱門操作。但是，消融費(fèi)用昂貴，使得一些患者“望而卻步”。單次消融手術(shù)的成功率仍不十分理想，術(shù)后復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)也是醫(yī)生和患者經(jīng)常需要面對(duì)的尷尬問題。另一方面，新型抗心律失常藥物和新型口服抗凝藥物（NOACs）的應(yīng)用，提高了心房顫動(dòng)患者的生活質(zhì)量，大大改善了預(yù)后。在這樣的背景下，再來討論心房顫動(dòng)治療首選消融還是藥物（包括心率控制和節(jié)律控制）顯得非常重要。

在剛剛結(jié)束的第39屆美國心律學(xué)會(huì)年會(huì)（HRS2018）上，來自美國明尼蘇達(dá)梅奧醫(yī)學(xué)中心Douglas L.Packer教授公布了經(jīng)導(dǎo)管消融對(duì)比抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)（the catheter ablation versus antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation，CABANA）研究的結(jié)果，引起了與會(huì)專家的激辯，一時(shí)間風(fēng)頭無兩。

CABANA研究共納入了2 204例心房顫動(dòng)的患者，其中超過半數(shù)受試者為陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)，女性比例為37%。按1∶1比例隨機(jī)分配至消融治療組或藥物治療組，消融治療組患者接受肺靜脈隔離/環(huán)肺靜脈線性消融（PVI/WACA）、線性消融及復(fù)雜碎裂心房電圖（complex fractionated atrial electrograms，CFAE）消融，并進(jìn)行抗凝治療。藥物治療組患者接受節(jié)律與室率控制，以及抗凝治療。主要納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥65歲、＜65歲同時(shí)有一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者，可接受導(dǎo)管消融治療或≥2種節(jié)律/室率控制的藥物治療。參與患者每3～6個(gè)月進(jìn)行隨訪，并通過經(jīng)電話監(jiān)測、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測等方式了解心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)情況，通過CT和MRI了解隨訪過程中心房結(jié)構(gòu)的變化情況，中位隨訪時(shí)間為4年。主要終點(diǎn)包括全因死亡、致殘性卒中、嚴(yán)重出血和心臟驟停在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)。在隨機(jī)分組后，1 108例受試者被分至消融治療組，1 096例受試者被分至藥物治療組。然而本研究最具爭議的交叉調(diào)整來了：藥物治療組中301例（27.5%）患者交叉到了導(dǎo)管消融組；導(dǎo)管消融組102例（9.2%）患者交叉到藥物治療組。也就是說，最終接受消融治療的受試者為1 307例，接受藥物治療的受試者為897例。

意向治療分析表明，消融治療和藥物治療相比，主要終點(diǎn)事件方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8%vs9.2%，HR=0.86，95%CI∶0.65～1.15，P=0.303）。消融治療組全因死亡或心血管病住院率顯著降低，（51.7%vs 58.1%，HR=0.83，95%CI∶0.74～0.93，P=0.002）。值得一提的是，消融治療組的心房顫動(dòng)首次復(fù)發(fā)率較藥物治療組顯著降低。盡管對(duì)于該研究的交叉率問題褒貶不一，但是從實(shí)際的意向治療分析來看，導(dǎo)管消融治療仍然在一些方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。去年在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）年會(huì)發(fā)布的心房顫動(dòng)合并左心室收縮功能不全患者導(dǎo)管消融與藥物治療對(duì)比研究（CASTLE-AF）結(jié)果指出：導(dǎo)管消融在心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者的療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療。誠然，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，工程師們?cè)诓粩嘌邪l(fā)更穩(wěn)定、便捷、高效的消融工具，電生理專家們?cè)谔剿鞲训氖中g(shù)方式，藥理學(xué)家們?cè)诓粩嘌邪l(fā)新型藥物。非電生理專業(yè)的心血管醫(yī)生將要承擔(dān)的重?fù)?dān)，會(huì)是綜合個(gè)體情況，幫助患者選擇最為合適的治療方式，為電生理醫(yī)生推薦最合適的患者，為不適合手術(shù)的患者應(yīng)用最佳的藥物，不是么？