馬依彤， 馬小力， 張雨晨， 馬 翔

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心， 烏魯木齊 830054)

胸痛是心血管內(nèi)科的常見急癥之一，其病因包括急性冠狀動脈綜合征(急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛)、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等疾病相關(guān)的高危胸痛[1]，急性冠狀動脈綜合征約占急性胸痛的80%～95%[2]，其中心肌梗死的死亡率最高，且2002-2015年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)死亡率總體呈上升態(tài)勢[3]，近期研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)急性期后患者死亡率降低的原因和再灌注治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、抗栓治療以及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二級預(yù)防有關(guān)[4]。我國的胸痛中心主要是為降低急性心肌梗死的死亡率而提出的概念，發(fā)展至2011年，胸痛中心的工作已不僅局限于急性心肌梗死的救治，而是通過整合醫(yī)療資源建立為急性胸痛患者提供早期診斷、危險評估及有效救治的快速綠色通道[5]。

1 胸痛中心發(fā)展現(xiàn)狀

1.1中國胸痛中心的發(fā)展世界上首個胸痛中心于20世紀80年代初期在美國巴爾地摩醫(yī)院構(gòu)建完成[6]，而我國是由首都醫(yī)科大學(xué)朝陽醫(yī)院在20世紀90年代最先提出應(yīng)注重急性心肌梗死的急診介入治療，并率先建立了朝陽醫(yī)院“AMI綠色通道”。2002年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院建立我國第一家正式命名的依托于急診PCI的胸痛單元(Chest Pain Unit，CPU)。2010年編制的《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》預(yù)示著國內(nèi)胸痛中心構(gòu)建開始進行[7]。2011年3月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院成立了國內(nèi)首家以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心理念的胸痛中心[8]。2012年8月廣州軍區(qū)總醫(yī)院與上海交大附屬胸科醫(yī)院成為了我國第一批美國胸痛中心協(xié)會(Society of Cardiovascular Patient Care，SCPC)認證的胸痛中心[9]。2013年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會成立了“中國胸痛中心專家指導(dǎo)委員會”。2016年胸痛中心總部成立，開創(chuàng)了我國胸痛急救的新局面。至今為止(2018年11月)已有累計近3 000余家各級醫(yī)院注冊申請胸痛中心(Chest Pain Center，CPC)認證。

1.2中國胸痛中心認證及質(zhì)控標準2013年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推行了《中國胸痛中心認證標準》，明確了“將擁有直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)水平的醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)做中心，經(jīng)過對醫(yī)療資源的有效融合構(gòu)建區(qū)域協(xié)同迅速救治機制，來提升急診胸痛病患的總體救治能力”的基本思想。所指定的判定指標依次為：基礎(chǔ)和資質(zhì)、對于急性胸痛病患的評價和治療、院前急救體系和院內(nèi)綠色通道的融合、培訓(xùn)和教育、不斷優(yōu)化。2015 年中國胸痛中心質(zhì)控中心成立。2016年再次修訂發(fā)表了新版《中國胸痛中心認證標準》[10]，并制定了第一部《中國基層醫(yī)院胸痛中心認證標準》[11]。目前約有600余家各級醫(yī)院通過了“胸痛中心”(Chest Pain Center，CPC)認證。

1.3新疆地區(qū)胸痛中心的發(fā)展2014年11月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院通過中國胸痛中心認證，2016年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倡導(dǎo)下新疆胸痛聯(lián)盟成立。通過2年的運行，幫扶各個區(qū)域建立胸痛急救網(wǎng)絡(luò)，目前已有50多家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院參與構(gòu)建新疆區(qū)域協(xié)同性胸痛中心救治網(wǎng)絡(luò)。截至2018年11月,新疆地區(qū)共有62醫(yī)院申請注冊胸痛中心,其中有2家國家級胸痛中心示范中心。

2 新疆地區(qū)胸痛中心發(fā)展舉措

2.1擴大區(qū)域性協(xié)同胸痛中心覆蓋面積新疆胸痛聯(lián)盟建設(shè)之初，僅僅3家醫(yī)院通過中國胸痛中心認證辦公室的認證，通過2年的運行，幫扶各區(qū)域協(xié)同胸痛急救網(wǎng)絡(luò)建立，現(xiàn)階段共計超過50家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院融入當(dāng)?shù)貐^(qū)域性胸痛中心協(xié)同救治系統(tǒng)，協(xié)作醫(yī)院的增多使得服務(wù)范疇有了進一步的拓展，2017年,大量的有關(guān)病患獲得了高質(zhì)量、準時以及高效的救治服務(wù)。

2.2以點帶線，以線帶面新疆區(qū)域遼闊，區(qū)與區(qū)、縣與縣之間不僅地域跨度大，而且經(jīng)濟文化發(fā)展的水平也各不相同[12-13]。僅有50余家醫(yī)院建立胸痛中心，遠遠達不到要求，全疆符合條件的所有二、三級醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院都應(yīng)該積極開展胸痛中心建設(shè)，建立地市級胸痛中心聯(lián)盟并指導(dǎo)其開展工作。昌吉回族自治州、伊犁哈薩克自治州、塔城地區(qū)、博爾塔拉蒙古自治州、阿勒泰地區(qū)、吐魯番地區(qū)等地都應(yīng)該成立各地區(qū)的胸痛聯(lián)盟，通過新疆地區(qū)區(qū)域性協(xié)同胸痛中心網(wǎng)絡(luò)的培訓(xùn)和幫扶，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平最高的醫(yī)院作為核心單位，先申報通過胸痛中心認證后，再幫扶周邊的二級醫(yī)院，這樣以點帶線，以線帶面，構(gòu)建新疆區(qū)域胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系，便于提高不同層級胸痛中心的服務(wù)質(zhì)量與救治水平。

2.3重視基層急救人員和醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)近10余年，基于“時間就是心肌，心肌就是生命”[14]，各大心臟中心通過縮短就診-球囊擴張(D2B)時間來減少壞死心肌面積，改善患者預(yù)后[15]，但在實踐中發(fā)現(xiàn)D2B時間僅反映院內(nèi)急救情況，大部分專家認為應(yīng)把搶救時間窗前移，提前到院前急救[16]。急救人員對胸痛病人識別和診斷的能力，影響著對患者的誤診和漏診，提高基層急救人員和醫(yī)務(wù)工作者的急救能力和診斷能力可以避免治療不足和過度治療[17]，降低胸痛患者死亡率[18]，改善臨床預(yù)后[19]。為了解決這一問題，一定要重視基層急救人員和醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，與基層醫(yī)務(wù)工作者或者急救人員建立各種聯(lián)系網(wǎng)[20]，通過網(wǎng)絡(luò)傳播急救相關(guān)知識，在有效的時間內(nèi)對遇到的問題與病患的救治情況進行及時回饋，讓協(xié)作者更多的參與進來，從而更加積極的學(xué)習(xí)各種知識以提高救治能力。

3 新疆地區(qū)胸痛中心發(fā)展不平衡

3.1胸痛中心水平參差不齊新疆各區(qū)域醫(yī)療資源分布不均，先進的醫(yī)療設(shè)備以及優(yōu)秀的專業(yè)人員大多集中在大城市中少數(shù)三甲醫(yī)院[21]，基層醫(yī)院的醫(yī)生在診療經(jīng)驗及技術(shù)上有待提高[22]，因此各地建立的胸痛中心的診療水平參差不齊。

3.2患者延時研究顯示，居民對胸痛癥狀的認知程度較低[23]，對胸痛癥狀的重視程度不足，胸痛癥狀發(fā)生后僅有少數(shù)患者能正確解釋為心臟病發(fā)作[24]，決定就診的時間較東部地區(qū)延遲[25]，確診為急性冠脈綜合征的患者易錯過最佳的再灌注治療時機。

3.3轉(zhuǎn)運延時確診為STEMI的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至有條件行PPCI的醫(yī)院[26-27]，但大部分胸痛患者首次醫(yī)療接觸多為不具有行PPCI能力的基層醫(yī)院[28]，由于區(qū)縣之間距離跨度大，在轉(zhuǎn)運患者時間上會有延遲。

4 展望

新疆地區(qū)胸痛中心建設(shè)起步較晚，但是發(fā)展快，隨著區(qū)域性胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系的不斷完善，覆蓋面積及診療能力的不斷提高，最終能達到中國胸痛中心全覆蓋的建設(shè)目標，并構(gòu)建我區(qū)從中心到基層、從發(fā)病到康復(fù)的急性胸痛救治體系。同時，各級醫(yī)療機構(gòu)將胸痛中心建設(shè)與醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃有機結(jié)合起來，在軟硬件建設(shè)、體制機制上重點支持，力爭通過區(qū)域性胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)推動基層醫(yī)院總體診療水平提升。希望通過在新疆地區(qū)區(qū)域性協(xié)同胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系的建立和實施下，通過全區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的努力，加快建設(shè)步伐，早日實現(xiàn)我區(qū)胸痛中心的體系化全覆蓋，為進一步改善全區(qū)居民健康狀況、提高生命質(zhì)量做出相應(yīng)的貢獻。