陳 丹，邱琛茗，崔 琳，王魁英

隨著現(xiàn)代工業(yè)、農(nóng)業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，的機(jī)器絞軋傷、工地傷、車禍等所致的骨折日益增多，且多伴有嚴(yán)重的軟組織缺損。有效控制創(chuàng)面感染對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合十分重要。對(duì)于多種急慢性創(chuàng)面、復(fù)雜多發(fā)感染創(chuàng)面，封閉式負(fù)壓引流(Vaccuumsealingdrainage,VSD)技術(shù)能徹底地清除感染壞死組織，充分引流，并能預(yù)防、控制、治療創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。負(fù)壓引流通常用海綿泡沫等敷料覆蓋或填充皮膚或軟組織創(chuàng)面或缺損區(qū)域,敷料內(nèi)置入特制的負(fù)壓引流管道，與創(chuàng)面組織非直接接觸，生物半透膜覆蓋其上給予封閉,使其成為一個(gè)相對(duì)密閉空間，如此可有效防止外界細(xì)菌入侵，改善創(chuàng)面肉芽組織血供，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[1-2]。VSD術(shù)后若護(hù)理不當(dāng)，異常情況觀察不及時(shí)等，易使VSD管道系統(tǒng)阻塞，導(dǎo)致逆行感染、感染加重等，以至于不得不再次VSD手術(shù)或更多輔助治療，所以VSD術(shù)后觀察與護(hù)理極為重要。2012年1月～2015年1月, 我科室共收治肢體軟組織缺損患者59例，應(yīng)用VSD技術(shù)對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行處置,并采取了一系列的VSD術(shù)后護(hù)理措施，取得了理想的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組患者59 例，其中男性31例，女性28例;年齡7～68歲，平均年齡40.2歲。59例均為四肢肢體軟組織缺損患者, 其中47例為開放性骨折伴皮膚缺損，12例為擠壓傷后骨筋膜間室綜合征切開減張傷口；其中，清潔傷口12例, 污染傷口13 例, 感染傷口34例(均為淺表性感染)。所有患者均合并大小、嚴(yán)重程度不等的軟組織缺損,缺損范圍約11cm×6.5cm～30.6cm×12.4cm,平均創(chuàng)面面積178.5cm2。

1.2材料VSD專用敷料，規(guī)格：150mm×100mm×10mm，300mm×100mm×10mm；一次性泡沫型專用敷料(武漢維斯第公司)；生物透性黏貼薄膜：美國3M公司生產(chǎn)(3M生物透性貼膜)。

1.3手術(shù)方法 針對(duì)開放性骨折患者，首先對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)情況選擇外固定及其他固定方式，然后對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，在骨外露處鉆孔數(shù)個(gè), 以期孔內(nèi)長出新鮮肉芽組織。根據(jù)創(chuàng)面形狀、面積、深度等，裁剪或拼接VSD專用敷料, 整個(gè)敷料面積比創(chuàng)面稍小，敷料與周圍組織正常皮膚緊貼縫合固定，這樣能保證泡沫敷料充分接觸創(chuàng)面，能夠最大面積吸收滲出及廢液。一般情況下，VSD敷料內(nèi)置2根引流管，根據(jù)方向及部位不同，設(shè)置引流管從周圍正常組織下開口引出外接管道，用三通接頭管將其串聯(lián)合并為一個(gè)出口與中心負(fù)壓裝置相連， 外用生物透性貼膜覆蓋密封VSD泡沫敷料、硅膠管及周圍正常皮膚。術(shù)后負(fù)壓壓力大小基本維持40～60kPa，觀察泡沫敷料明顯收縮變硬為宜?？赏ㄟ^檢查貼膜與皮膚的密閉狀態(tài)來判斷負(fù)壓效果：夾閉引流管后泡沫敷料保持收縮狀態(tài)則效果好,密閉效果不理想則泡沫敷料復(fù)原，需重新封閉。術(shù)后引流管需一直保持通暢, 以便能徹底引流出創(chuàng)面內(nèi)的滲出物及廢液,如引流管道堵塞需進(jìn)行沖洗或者更換。一般患者VSD術(shù)后7d拆除泡沫敷料，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況定出下一步具體方案。若肉芽變黑、發(fā)白，需清理創(chuàng)面后再次行VSD處理，并取表面肉芽組織、VSD接觸面敷料、部分埋置引流管送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)；若創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織，可行直接縫合、游離皮片植皮或皮瓣移植等封閉創(chuàng)面。

2術(shù)后觀察與護(hù)理方法

2.1一般觀察與護(hù)理 (1)保持病房環(huán)境安靜、整潔，監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，觀察患肢的感覺運(yùn)動(dòng)及末梢血運(yùn)，仔細(xì)觀察患者感覺、運(yùn)動(dòng)，感知患者患肢皮溫變化。(2)患肢功能位：患肢抬高于心臟約20度，利于血液及淋巴液回流，減輕肢體腫脹。(3)引流管放置位置：低于患肢約45cm，引流管妥善固定，保持負(fù)壓引流通暢，避免因引流管受壓、扭曲、折疊等導(dǎo)致的引流不暢。(4)負(fù)壓引流瓶用透明瓶，妥善固定放置于床腳或地面，吸引負(fù)壓約50KPa，保持整個(gè)吸引裝置密閉、無菌、連接緊密。

2.2引流的觀察與護(hù)理 嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀，引流量，每4小時(shí)清倒1次，并做好記錄。引流瓶低于創(chuàng)面約1米，每天常規(guī)更換。引流物應(yīng)為淡紅或淡黃色，引流管內(nèi)引流物變干、粘稠，大的血塊均可致引流管道內(nèi)堵塞，尤其是有凝血塊時(shí)極易發(fā)生堵塞，堵塞的處理方法多種多樣，常用方法：用0.9%生理鹽水(10～20mL)逆行緩慢注入，邊注入邊觀察，浸泡10～20分鐘后用注射器向外單向抽吸,必要時(shí)可更換引流管道。

2.3負(fù)壓管道管理 暢通引流的關(guān)鍵在于持續(xù)有效負(fù)壓吸引，主要視創(chuàng)面及滲液情況適當(dāng)調(diào)整負(fù)壓壓力大小，壓力設(shè)置16～60kPa(-125mmHg～-450mmHg)，當(dāng)吸引裝置與負(fù)壓源連接后液體迅速被引出，泡沫敷料收縮變硬，可見引流管管型，外觀呈顆粒狀，膜下無液體積聚，引流瓶內(nèi)負(fù)壓值正常[3]，提示負(fù)壓引流有效。反之，提示負(fù)壓失敗，需進(jìn)行處理。當(dāng)有下列情況出現(xiàn)時(shí)需及時(shí)處置：(1)漏氣:檢查管道各連接處是否有松動(dòng)，管道有無破損，膜是否有脫落或是膜之間存在漏貼處，需將漏氣處重新封閉。(2)VSD敷料干結(jié)變硬：如在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)敷料因脫醇變硬，可將0.9%生理鹽水緩慢逆行推注入引流管，使其浸泡后重新變軟。如48h后無變化，必需重新更換敷料。(3)VSD敷料鼓氣漏氣，管型不明顯：考慮負(fù)壓源是否有異常，主要異常為：中心負(fù)壓是否停止，中心負(fù)壓表有無損壞，是否有停電或電源斷路，是否因引流裝置損壞導(dǎo)致負(fù)壓壓力不夠等，引流管是否有扭曲、折疊等引起管道堵塞，根據(jù)具體情況具體處置。(4)VSD泡沫敷料色澤改變：敷料內(nèi)出現(xiàn)壞死組織，甚至泡沫敷料上出現(xiàn)綠膿色、黃綠色、灰暗色等污穢顏色，有時(shí)半透膜表面散發(fā)臭味，這并不是壞死組織或組織感染所致，不影響VSD的治療效果及創(chuàng)面愈合效果[4],一般勿需作特殊處理。(5)活動(dòng)性出血：如24h內(nèi)引流量超過300ml或發(fā)現(xiàn)有大量鮮血吸出，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.4患肢的功能鍛煉 以遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)和局部肌肉收縮運(yùn)動(dòng)為主，防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的出現(xiàn)。尤其對(duì)于肢體萎縮患者、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限的患者、神經(jīng)肌肉損傷過重的患者,盡早指導(dǎo)其行適當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)。這樣既不影響VSD技術(shù)的治療效果，又不延遲患肢的康復(fù)時(shí)間[5]。

2.5營養(yǎng)指導(dǎo)VSD每天吸出大量的滲出物，導(dǎo)致大量體液及營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，易造成電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。鼓勵(lì)患者多攝入高營養(yǎng)、高維生素、易消化飲食，防止負(fù)氮平衡，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、血容量蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，保障促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3結(jié) 果

59例患者中，38 例創(chuàng)面肉芽生長新鮮、血供豐富;其中10例行直接皮膚拉攏縫合術(shù)；28 例血液循環(huán)稍差，但無炎性分泌物患者行二期游離皮片植皮術(shù)；21 例患者創(chuàng)面仍有較多膿性分泌物，其中11例經(jīng)二次清創(chuàng)后再次VSD負(fù)壓引流并給予抗生素治療，感染得到控制，創(chuàng)面肉芽組織鮮嫩，后行游離皮片植皮術(shù)；10例嚴(yán)重缺損患者行不同部位帶蒂皮瓣移植術(shù)。綜上病例,一期或二期游離皮片植皮或皮瓣移植均得到良好愈合。

4討 論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)提供了濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境，可促進(jìn)多種相關(guān)因子和酶類的基因表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和生長因子的釋放，可有效清除創(chuàng)面細(xì)菌，促進(jìn)創(chuàng)面血管新生及肉芽的生長，從而使得傷口愈合率和植皮或皮瓣移植的成活率得到提高。負(fù)壓持續(xù)引流技術(shù)操作簡單，安全有效，感染、炎性反應(yīng)幾率顯著減少，對(duì)創(chuàng)面的持續(xù)引流，改善了創(chuàng)面的環(huán)境，保證了引流的有效性和及時(shí)性，為外露的肌腱等組織被新鮮的肉芽覆蓋提供了保護(hù)及滋養(yǎng)作用，有效提高創(chuàng)面的修復(fù)效果[6]，大大降低了截肢及創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)。應(yīng)用VSD技術(shù)無需每天換藥, 明顯減輕了患者疼痛、改善了患者的住院品質(zhì)，而且縮短了住院周期, 同時(shí)也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷, 使更多的傷員得到救治, 極大限度降低了醫(yī)療費(fèi)用及工作量, 更加簡便、經(jīng)濟(jì)、高效[7]。但術(shù)后VSD系統(tǒng)的引流管道極易阻塞，再次感染、感染加重等手術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，因此，加強(qiáng)術(shù)后VSD的維護(hù)，仔細(xì)的觀察與科學(xué)有效的護(hù)理是保證手術(shù)療效的重要保障。

我們?cè)赩SD的系統(tǒng)護(hù)理中主要注意如下幾點(diǎn)：(1)術(shù)后使患肢置于功能位并抬高于心臟約10-30度，這樣有利于減輕肢體腫脹。(2)引流管的妥善固定與防護(hù)，必須保持引流管通暢，防止引流管過度、過多扭曲、折疊等。(3)保證負(fù)壓的持續(xù)有效，負(fù)壓大小視創(chuàng)面及滲液情況而定, 如出現(xiàn)漏氣、敷料干結(jié)變硬、敷料鼓氣,提示負(fù)壓失效，需進(jìn)行處理。目前醫(yī)院內(nèi)的負(fù)壓源多為中心負(fù)壓，其負(fù)壓值穩(wěn)定性相對(duì)較差，可根據(jù)患者VSD及管道堵塞等具體情況調(diào)節(jié)穩(wěn)定負(fù)壓。(4)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)指導(dǎo)，并注意維持水電解質(zhì)的平衡，因?yàn)橐鞒龅臐B出物中含有大量的蛋白質(zhì), 易發(fā)生負(fù)氮平衡。

綜上所述，我們應(yīng)用VSD技術(shù)對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行處置和有效護(hù)理，取得了較為滿意的療效。對(duì)比傳統(tǒng)的換藥、銀離子敷料、海藻酸鹽敷料、高滲鹽水等方式，VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短病程，縮小創(chuàng)面，充分引流，控制感染，減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)勢(shì)[8]，保留更多的肢體完整和功能。VSD技術(shù)在治療軟組織缺損尤其是伴感染的患肢中具有重要作用，有效的術(shù)后護(hù)理是VSD技術(shù)成功的重要保障。

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