不同原因?qū)е碌穆阅I衰竭進入尿毒癥期之后，幾乎所有病人均有不同程度的高血壓，且多為難治性高血壓，是棘手的臨床問題[1]。維持性血液透析治療是終末期腎衰竭病人的重要腎臟替代療法之一[2-3]。高鉀血癥是血液透析病人常見的并發(fā)癥，是血液透析病人猝死的主要原因之一。病人配合治療能有效減少慢性腎衰竭的各種并發(fā)癥，延長生命，而精神疾病病人的特點之一是自知力缺乏，不配合治療，合并嚴(yán)重軀體疾病時給臨床工作帶來巨大挑戰(zhàn)。精神疾病伴發(fā)慢性腎衰竭在精神科臨床工作中較為少見，2017年2月我院精神科收治1例雙相情感障礙-躁狂發(fā)作合并慢性腎衰竭病人，病人入院時處于高血壓極高危，嚴(yán)重高鉀血癥狀態(tài)，由于精神癥狀影響之下，極不配合治療護理，處于生命危險邊緣，經(jīng)跨?？茖＜視\及精心護理，病人康復(fù)出院。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，女，32歲，主因“情緒高低交替發(fā)作14年，復(fù)發(fā)興奮話多，易激惹4 d”于2017年2月5日入院。病人2015年出現(xiàn)腎衰竭，每周3次透析治療，近2年未再服用精神科藥物，入院前半個月未行血液透析治療。入院查體：體溫36.9 ℃，脈搏95/min，呼吸20/min，血壓210/138 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室查血鉀8.46mmol/L，尿素45.16mmol/L，肌酐1 117.9 μmmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.1 mmol/L。心電圖示T波高尖。精神檢查：意識清，情緒不穩(wěn)，花錢多，易發(fā)脾氣，罵人，稱每個人都是她敵人，家人靠近時則沖動欲打人、咬人，不愿意住院治療，拒絕用藥和血液透析，稱自己沒有病，不用別人管。體格檢查皮膚呈暗灰色，面部有色素沉著，左前臂有3處動靜脈造瘺。入院時立即搶救，給予10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈推注，硝苯地平緩釋片口服降壓治療，心電監(jiān)護和吸氧，轉(zhuǎn)送外院進行血液透析后返回我院繼續(xù)治療。住院期間第15天清晨出現(xiàn)乏力，血壓降低，心動過緩，嗜睡，血壓80/52 mmHg,呼吸26/min，血氧飽和度97%，心電監(jiān)護顯示心率忽快忽慢，心率快時達(dá)122/min，慢時為78/min，橈動脈未觸及動脈搏動，心臟聽診有心音，心電圖示QRS彌漫性增寬，心率58/min。立即建立靜脈通路搶救，靜脈推注阿托品、多巴胺、間羥胺，吸氧，急查電解質(zhì)為9.8 mmol/L，肌酐816 μmmol/L，確定為發(fā)生高鉀血癥導(dǎo)致危及生命急癥狀態(tài)。轉(zhuǎn)送外院行緊急血液透析，搶救后病人恢復(fù)正常，出院后隨訪1個月，恢復(fù)良好。

2 護理難點分析

該例病人的護理難點在于：①腎衰竭導(dǎo)致高鉀血癥，最高達(dá)9.8 mmol/L，伴有嗜睡、乏力、心動過緩及血壓下降等癥狀，屬于重度高鉀血癥，有心搏驟停的危險[4]。②病人易激惹，家庭關(guān)系緊張，對工作人員和家屬均有敵對情緒，對醫(yī)生護士的勸說不屑一顧，自暴自棄，拒絕任何治療和監(jiān)護，威脅不出院就打人毀物。③病人處于極高危高血壓狀態(tài)，采取強制治療措施可能導(dǎo)致病人極力反抗，加重高血壓危象，有腦出血的危險，由于病人左前臂有3處動靜脈造瘺，不能按壓，給保護性約束帶來巨大困難。④病人入院前和住院期間均出現(xiàn)危及生命的狀況，隨時準(zhǔn)備搶救，病情復(fù)雜，伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病，病人的拒絕治療給搶救帶來障礙，屬于疑難病例。⑤病人及家屬不配合飲食治療，控制飲食不合理極易導(dǎo)致高血鉀、水潴留，嚴(yán)重者威脅生命。

3 護理對策

3.1 制訂護理計劃

精神疾病伴發(fā)腎衰竭在臨床上屬于少見的疑難病例，針對該病情特點、實施多?？坪献髟\療模式，成員包括腎內(nèi)科、心內(nèi)科、營養(yǎng)科、精神科。護士長安排N3級護士實施個性化、連續(xù)性護理，全程參與會診和病例討論，匯報護理經(jīng)過，提出護理難點與各科醫(yī)生展開討論，制訂個性化護理計劃。①高血鉀的護理：密切關(guān)注高血鉀對心肌和骨骼肌的作用，每天采血監(jiān)測電解質(zhì)，血鉀≥6.5 mmol/L時立即搶救轉(zhuǎn)送血液透析。②結(jié)合病人性格特點、家庭情況進行心理護理和負(fù)性情緒管理，改善護患關(guān)系，勸說病人配合治療，避免使用約束措施帶來高血壓加重和損傷動靜脈造瘺管等并發(fā)癥的風(fēng)險。③飲食干預(yù)：聯(lián)合營養(yǎng)師進行飲食管理，嚴(yán)格控制飲食，禁止攝入含鉀高的食物，每天監(jiān)測體重。④預(yù)見性進行并發(fā)癥觀察，正確識別高血鉀、高血壓危象，實施緊急處理，做好監(jiān)護。

3.2 心理護理

3.2.1 取得家屬的配合

家屬的支持和配合是治療、護理干預(yù)能否成功的關(guān)鍵，經(jīng)與病人父親溝通，了解到其父親主要認(rèn)為營養(yǎng)科配制的特殊飲食過于清淡、不可口、營養(yǎng)不足，且其對腎衰竭病人飲食要求不了解，也不理解。為獲得家屬的配合，通過查閱文獻(xiàn)，告知家屬，家庭成員的支持是影響病人生存質(zhì)量的重要因素[5-10]。護理團隊邀請腎內(nèi)科醫(yī)生與營養(yǎng)科醫(yī)生向病人家屬強調(diào)飲食對腎衰竭的重要性，攝入高鉀和高鹽食物可能導(dǎo)致生命危險的嚴(yán)重性，使其接受飲食治療。由護理團隊每天每餐進行飲食督導(dǎo)，嚴(yán)禁家屬帶入高鉀和高鹽食物，對病人嚴(yán)密看護，防范病人向其他病友索取食物。由營養(yǎng)科醫(yī)師制定禁止進食的食物圖譜和可以適當(dāng)進食的食物清單，在合理范圍內(nèi)滿足多樣化的食物需求，改善口感。與家屬達(dá)成協(xié)議，如有帶入限制進食的食物，則取消陪護資格，改由其他人陪護。

3.2.2 躁狂情緒的緊急處理

病人處于躁狂狀態(tài)，易激惹，稍有不順其意則發(fā)脾氣，威脅要打人、砸桌子。仔細(xì)觀察病人在病房有無主動尋事滋事的情況，耐心、溫和勸說時，病人尚能平和回應(yīng)護士的問題，告知其不配合治療需要采取強制措施時，病人敵對情緒加重，且采取強制治療措施容易導(dǎo)致病人高血壓危象，出現(xiàn)腦出血急癥和損傷動靜脈造瘺的風(fēng)險，應(yīng)立即改變護理策略，滿足病人打電話和在病區(qū)自由走動的需求，告知其如不接受心電監(jiān)護，則由護士在旁邊密切觀察，有不舒服應(yīng)立即臥床休息，同時采取征求病人意見的情況下，注射氟哌啶醇控制激惹。病人拒絕服用降壓藥物和降血鉀注射，揚言不治療，就算死也無所謂，要放棄一切時，運用病人作為母親關(guān)愛孩子的天性，運用同理心表明護士對其理解，但也要顧及孩子，勇于接受治療，挽救生命，否則會給孩子帶來終生的遺憾和傷痛。最終病人接受注射和口服藥物治療，與醫(yī)護關(guān)系有所改善，住院期間未再次出現(xiàn)敵對情緒，情緒基本穩(wěn)定，還能推己及人，勸說其他病人也配合治療。

3.2.3 安全管理和監(jiān)護

①安排住重癥監(jiān)護病室，24 h不間斷陪護，因病人在其男友靠近時大喊大叫，稱其男友害他，情緒激動，安排病人接受父親陪護，避免其男友對其情緒造成不良影響。病人流露出悲觀消極情緒，認(rèn)為自己沒有病，不需要治療，對死無所謂的態(tài)度，雖然自殺風(fēng)險不高，為避免病人沖動之下自傷威脅出院，確保病室環(huán)境安全，無繩子、刀剪、陶瓷玻璃杯、藥物等危險物品。②護士10 min～20 min巡視病人1次，讓病人時刻處于護士視線范圍內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人的情緒和行為變化，對于病人及配合給予肯定和表揚，持續(xù)動態(tài)地評估病人的暴力和自殺風(fēng)險，做好記錄和交班。

3.2.4 實施認(rèn)知重構(gòu)

入院后第3天，病人基本適應(yīng)住院環(huán)境，在病區(qū)表現(xiàn)安靜，能配合治療和每周3次外出行血液透析。護士與其溝通時，病人未出現(xiàn)敵對情緒，但仍然認(rèn)為自己沒有病，不需要治療，希望出院生活，對飲食干預(yù)亦有不滿。心理護理措施：①每天16:00護士與病人溝通交談30 min～45 min，認(rèn)真傾聽病人對疾病、治療以及與同居男友的想法，幫助病人認(rèn)識到其發(fā)病過程中的躁狂情緒表現(xiàn)，這些負(fù)性情緒對其與男友的影響以及不治療的嚴(yán)重后果。②病人認(rèn)為腎衰竭是由于服用精神科藥物導(dǎo)致，其實病人是由于腎炎導(dǎo)致的腎衰竭，與精神科藥物無關(guān)，住院期間服用的精神科藥物均有藥物說明書，證明是可以給腎衰竭病人使用的，打消病人的服藥顧慮。通過會診?？埔庖娊o予病人肯定，只要接受規(guī)范治療，是可以延長生命，提高生活質(zhì)量。③病人與男友關(guān)系緊張，而病人本次入院為男友送院，所有治療費用均由男友支付，也在醫(yī)院日夜陪伴，告知病人男友對其負(fù)責(zé)任的言行證據(jù)，主要是病人多疑造成的關(guān)系緊張，實則男友并未對其拋棄和厭惡。④讓病人參與病區(qū)的集體講座和一對一心理護理，參與音樂心理治療分散注意力，增加對疾病的認(rèn)識和緩解高漲情緒的方法。

3.3 有效控制高血鉀、高血壓及水潴留

①病人出現(xiàn)血鉀高于5.5 mmol/L時，予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、四肢肌力變化。遵醫(yī)囑予50%葡萄糖注射液40 mL靜脈推注治療，當(dāng)出現(xiàn)血鉀危急值時，立即轉(zhuǎn)送血液透析治療。②嚴(yán)重高血壓是腎衰竭進展到終末期的常見并發(fā)癥，腎性高血壓病對降壓藥物不敏感，理想方法是進行充分透析，有效清除體內(nèi)過多的水負(fù)荷和尿毒素，聯(lián)合用藥可協(xié)助降壓，減少副作用的發(fā)生，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子通道阻滯劑(CCB)及β-受體阻滯劑為理想的降壓藥物[11-14]。透析病人血壓目標(biāo)為透析前140/90 mmHg,透析后130/80 mmHg。予硝苯地平緩釋片30 mg每天2次口服，美托洛爾緩釋片47.5 mg每天1次口服。觀察有無頭痛、頭暈等不適癥狀。③限制液體攝入量。除牛奶、水果、飲料外，食物中也含有水分，需測量1 d實際的攝水量，控制透析期間體重增加不超過體重的3%～5%[15]。根據(jù)病人每日尿量、透析時間、頻率、水腫程度、血壓等情況決定進液量。飲水量為前1 d尿量加500 mL。對尿量在1 000 mL以上又無水腫的病人，為保持其尿量，不應(yīng)嚴(yán)格限制水分[16]。④每天監(jiān)測血壓4次，監(jiān)測血鉀濃度直至其在正常范圍。

3.4 飲食干預(yù)是防范高血鉀的關(guān)鍵

制訂限制進食和可以進食的食物清單，指導(dǎo)病人合理飲食，正餐由營養(yǎng)科配置特殊飲食，護士監(jiān)督病人進食，避免病人向其他病友索取食物。①避免進食含鉀高的食物如紫菜、香蕉、干果類食物，蔬菜可采用浸泡、煮沸的方法降低食物含鉀量。②禁食楊桃等含腎毒素的食物。③低鹽飲食，過量的鹽分會造成病人高血壓或水腫[17]。禁止病人進食鹵水、腌制品、罐頭、零食等含鈉高的食物。④保持出入量平衡，每日清晨測體重1次，透析前后測量體重各1次，告訴病人少喝水及能減輕口渴的方法，如含化冰塊、水中加入薄荷葉等。

3.5 及時發(fā)現(xiàn)高血鉀癥狀，落實緊急救護措施

當(dāng)病人出現(xiàn)乏力、精神狀態(tài)差、嗜睡、心動過緩、血壓下降等危急狀態(tài)時，護士高度懷疑高血鉀，立即報告醫(yī)生，實施緊急救護：①抽取血標(biāo)本，檢查電解質(zhì)和腎功能。②心電監(jiān)護下靜脈推注50%葡萄糖注射液40 mL，降低血清鉀離子濃度，密切關(guān)注心律和血壓。③當(dāng)出現(xiàn)心動過緩和血壓下降時，立即靜脈推注阿托品0.5 mg～2.0 mg，1 h～2 h重復(fù)1次并用生理鹽水稀釋配制多巴胺，配制方法為多巴胺20 mg+生理鹽水18 mL,1 mg/mL，每次靜脈推注1 mL～5 mL，必要時可重復(fù)。④準(zhǔn)備除顫儀，在病人出現(xiàn)心室顫動時使用，聯(lián)系救護車轉(zhuǎn)送血液透析治療。

3.6 動靜脈內(nèi)瘺的護理

①常規(guī)護理：內(nèi)瘺側(cè)手臂避免約束、按壓、測量血壓和靜脈穿刺。指導(dǎo)病人自檢內(nèi)漏有無震顫或血管雜音，每日2次或3次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告護士。②常見并發(fā)癥的觀察與護理：血栓形成表現(xiàn)為內(nèi)瘺處無雜音及震顫，靜脈流出管道塌陷、內(nèi)瘺通路觸及血栓，局部疼痛，可適應(yīng)使用抗凝藥物[18]。感染表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，應(yīng)保持局部皮膚清潔。假性動脈瘤表現(xiàn)為靜脈過度擴張，明顯隆起，皮膚呈蚯蚓狀或瘤狀。出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)尋求?？铺幚?。

3.7 出院后長期隨訪管理，延長生命

出院前重點做好下列健康宣教：①出院后堅持服用抗精神病藥物和情緒穩(wěn)定劑，按照腎內(nèi)科意見每周定期血液透析治療。②低鉀、低鹽飲食，避免進食含鉀含鹽高的食物，禁止進食楊桃，嚴(yán)格控制飲食種類，協(xié)助病人用手機下載飲食管理軟件，科學(xué)進食。③家屬做好看護和服藥飲食監(jiān)督，避免外走和停藥，發(fā)現(xiàn)有精神疾病復(fù)發(fā)征兆或出現(xiàn)乏力、精神狀態(tài)差時及時就醫(yī)，避免獨居防發(fā)生意外。④適當(dāng)戶外運動，避免劇烈運動。⑤動靜脈內(nèi)瘺處手臂避免受壓和提重物，不穿緊身衣服。

4 小結(jié)

慢性腎衰竭病人多器官功能均有不同程度的受損，該病人又有雙相情感障礙，不配合治療、護理，不注意飲食，隨時處于生命危險邊緣，護理難度大。總結(jié)護理經(jīng)驗，護士充分領(lǐng)會多學(xué)科會診意見，制訂相應(yīng)的護理計劃，熟悉病人的性格特點，不刻板執(zhí)行既有的護理措施，通過有效的心理護理，使其配合治療護理。嚴(yán)格控制飲食，通過血液透析糾正高血鉀和高血壓，密切觀察病情變化，落實高血鉀危急值的緊急救護，開展個性化心理護理，延長病人生命和提高病人生活質(zhì)量，改善家庭關(guān)系。