李爽

（德陽市人民醫(yī)院肛腸科，四川 德陽 618000）

0 引言

痔瘡是一種常見病、多發(fā)病，是直腸下端粘膜或肛管皮膚下的靜脈曲張團(tuán)[1]。古語云“十人九痔”，這句話足以說明痔瘡疾病的普遍性。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，肛腸疾病的發(fā)病率占全國(guó)總?cè)藬?shù)的59.1%，而痔瘡就占總體發(fā)病率的88%之多。痔瘡作為一種常見病、多發(fā)病一直影響困擾著大家的生活，大多數(shù)情況下手術(shù)是最有效的治療方法[2]。痔瘡術(shù)后切口疼痛是術(shù)后常見并發(fā)癥，也是影響患者的首要問題[3]。為了進(jìn)一步研究如何減輕痔瘡術(shù)后患者切口疼痛，更好地應(yīng)用于臨床工作，現(xiàn)對(duì)減輕痔瘡患者術(shù)后切口疼痛的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行歸納，綜述如下。

1 心理護(hù)理

李越[4]通過對(duì)50例痔瘡患者進(jìn)行圍手術(shù)期心理指導(dǎo)，使疾病在早期得到了控制，減輕了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦。龍瑩[5]對(duì)68例痔瘡手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各34例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前疼痛教育，觀察組術(shù)后疼痛明顯低于對(duì)照組，可見術(shù)前疼痛教育能有效減輕痔瘡患者術(shù)后疼痛。洪翠瓊[6]將82例痔瘡手術(shù)患者分為觀察組和對(duì)照組各41例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，通過比較兩組患者呼吸、血壓、心率、疼痛次數(shù)可以發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛次數(shù)明顯低于對(duì)照組，可見心理干預(yù)能穩(wěn)定患者情緒，減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生。人體對(duì)疼痛的感覺與其心理狀態(tài)有關(guān)，心理調(diào)節(jié)可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生與使用藥物類似的鎮(zhèn)痛效果。[7]有研究表明，注意力的轉(zhuǎn)移和愉快的心情都可以降低患者的痛感[8]加強(qiáng)圍手術(shù)期心理護(hù)理能減輕痔瘡患者術(shù)后疼痛。

1.1 手術(shù)前的護(hù)理

隨著患者入院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)向患者介紹自己，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系[9]，讓患者充分信任醫(yī)護(hù)人員。術(shù)前患者大多會(huì)出現(xiàn)情緒緊張、恐懼、擔(dān)心手術(shù)和擔(dān)心疼痛，因此手術(shù)前多與患者溝通，向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及麻醉方法，解除患者的思想顧慮。同時(shí)講解飲食和術(shù)后功能鍛煉對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，以取得患者的配合。

1.2 手術(shù)中的護(hù)理

護(hù)士在手術(shù)中嚴(yán)密觀察患者病情變化，特別是患者面部表情，來判斷患者的疼痛情況。與患者保持有效溝通，通過轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解患者的緊張情緒，利于手術(shù)?？赏ㄟ^肢體語言，如握住患者的手，或讓患者扶住手術(shù)床的床欄等，都可以減輕患者的焦慮和緊張，緩解疼痛。臨床研究表明，某些情況下催眠術(shù)是治療疼痛行之有效的手段[10]。如果在將催眠術(shù)應(yīng)用于手術(shù)中，能有效減輕不良情緒的刺激，對(duì)減輕術(shù)后疼痛有較好的效果。

1.3 手術(shù)后的護(hù)理

密切觀察患者病情變化，做好患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)疾病康復(fù)的信心，傾聽患者的主訴，滿足患者合理要求，指導(dǎo)患者通過看小說、聽音樂、與朋友聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛[11]。

2 飲食指導(dǎo)

術(shù)后因傷口疼痛，大多數(shù)患者食欲不振、脾胃受損，影響了胃的受納功能。脾胃功能影響傷口的愈合，間接增加了術(shù)后疼痛的時(shí)間。[12]術(shù)后有個(gè)正確的飲食計(jì)劃，可以避免大便干結(jié)出現(xiàn)排便困難，有利于緩解術(shù)后疼痛和創(chuàng)面的愈合。

2.1術(shù)前正常飲食，術(shù)日清晨給予清潔灌腸[13]。

2.2術(shù)后當(dāng)日可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，1-2天應(yīng)該以無渣或少渣流食、半流食為主，如藕粉、蓮子羹、稀飯面條等，以減少腸蠕動(dòng)、糞便形成和排便。兩天后改為普食。邢麗麗[14]指導(dǎo)患者宜多飲水，多食清淡易消化富有營(yíng)養(yǎng)的食物，多吃新鮮蔬菜水果等膳食纖維含量較高的食物，使大便軟而利于排出，減輕患者排便的疼痛感。盡量避免產(chǎn)氣食物的攝入，以減少肛門排氣對(duì)切口的刺激引發(fā)的疼痛和不適。

2.3 出院指導(dǎo)

安阿玥[15]提倡飲食有節(jié)，粗細(xì)搭配，避免暴飲暴食。少食過精過細(xì)、辛辣刺激食品，戒酒，多食粗糧、雜糧、豆類及水果、含纖維素較多的蔬菜，以增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，潤(rùn)腸通便。

2.4 特殊飲食護(hù)理

鮑敏珠[16]對(duì)于排尿困難的患者指導(dǎo)患者進(jìn)食西瓜、茶水或糖開水使尿液增多；局部水腫的患者可進(jìn)食蘿卜、綠豆湯等消腫利尿的食物減輕水腫；便秘患者宜多進(jìn)食含植物油脂的食物，也可睡前沖服麻油或蜂蜜促進(jìn)大便排出。

3 提肛運(yùn)動(dòng)

袁昌翠[17]將84例痔瘡手術(shù)患者分為對(duì)照組和觀察組各42例，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上術(shù)后予以肛提肌訓(xùn)練，與對(duì)照組只采用常規(guī)護(hù)理比較，觀察組術(shù)后住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，尿儲(chǔ)留、疼痛、水腫、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。陳春香[18]指導(dǎo)患者每天做提肛運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練肛門括約肌功能。方法：深吸氣后慢慢呼氣，同時(shí)收縮腹肌提肛，呼氣末10s，再吸氣，一呼一吸為一次，自10次深呼吸開始，逐漸增多，最多可連續(xù)做到30次，堅(jiān)持每日兩次。

4 進(jìn)行排便護(hù)理

李金秋[19]通過對(duì)痔瘡術(shù)后患者給予排便指導(dǎo)，有效減輕了患者術(shù)后疼痛的程度。

4.1 術(shù)前

指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，正常情況下一般每日一次，為配合換藥指導(dǎo)病人盡量養(yǎng)成晨起排便習(xí)慣?？蓢诨颊咴绮秃蠖妆?，此時(shí)胃-結(jié)腸反射最強(qiáng)[20]，或囑患者起床稍活動(dòng)后飲300-500mL溫開水，刺激排便反射的形成。

4.2 術(shù)后排便指導(dǎo)

術(shù)后當(dāng)日不宜排便，盡量不要做用力排便的動(dòng)作，出現(xiàn)肛門墜脹感時(shí)囑患者做深呼吸動(dòng)作以減輕不適感，可適當(dāng)減少離床活動(dòng)的時(shí)間，以減輕墜脹感。術(shù)后第一次排便一般在術(shù)后第二日進(jìn)行。

4.3 便秘患者排便指導(dǎo)

指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)（對(duì)于年老體弱的患者可適當(dāng)延遲下床活動(dòng)的時(shí)間）及正確進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針方向沿大腸的走向按摩腹部[21]，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)減少便秘的發(fā)生。術(shù)后第一日晚根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)患者服用中藥、乳果糖或麻仁丸等軟化大便，以減輕排便的疼痛感。術(shù)后第二日晨起給予中藥灌腸或開塞露幫助患者解便，減少排便困難等癥狀的出現(xiàn)。

5 中醫(yī)療法

5.1 中藥薰洗

中藥薰洗是通過中藥的清熱解燥，涼血活血祛瘀、消腫止痛生肌功效而達(dá)到減輕痔瘡術(shù)后疼痛的目的。查閱文獻(xiàn)資料得到以下一些常用中藥薰洗方劑：高臣[22]用祛毒洗劑（馬齒莧、蒼術(shù)、川椒、五倍子、防風(fēng)、側(cè)柏炭、枳實(shí)、厚樸、芒硝）對(duì)治療組術(shù)后患者210例進(jìn)行薰洗，與高錳酸鉀液薰洗組對(duì)照，第三天開始治療組疼痛消失時(shí)間明顯縮短；羅維民[23]用自制薰洗配方藥（大黃、黃柏、苦參、芒硝、冰片）對(duì)40例痔瘡術(shù)后患者進(jìn)行薰洗，與對(duì)照組1:5000高錳酸鉀液坐浴，治療組結(jié)果有效人數(shù)為31例，明顯高于對(duì)照組的9例；張喜林等[24]用自制化瘀止痛洗劑（川烏頭、草烏頭、牡丹皮、赤芍、紅花、冰片）進(jìn)行薰洗，與高錳酸鉀液薰洗組對(duì)照，治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；張育文等[25]觀察組56例痔瘡術(shù)后患者用自制薰藥（苦參、川椒、皂角刺、馬齒莧、大黃、芒硝、冰片、百及）進(jìn)行薰洗，對(duì)照組42例痔瘡術(shù)后患者用高錳酸鉀液薰洗，觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

5.2 穴位刺激

耳穴埋豆：邢雪梅等[26]選取雙耳皮質(zhì)下、交感、神門、內(nèi)分泌、心、肝、腎、脾等穴位，用75%酒精全耳消毒，將王不留行籽貼于7mmx7mm膠布中間，由上而下在耳廓取穴位，將王不留行籽貼于雙耳所選穴位，按壓有酸麻脹痛的感覺（稱得氣感）即可，指導(dǎo)家屬每日按壓穴位3-5次，術(shù)前可加強(qiáng)一次，2天后更換。用此法可減輕患者術(shù)前頭暈、心煩、焦慮、失眠等癥狀，緩解痔瘡術(shù)后疼痛。

穴位埋線聯(lián)合電針治療：穴位埋線是在留針的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，一般選取羊腸線作為介質(zhì)，對(duì)于肛腸科術(shù)后止痛王熙龍[27]選取長(zhǎng)強(qiáng)穴位、大腸俞穴位、承山穴位這三個(gè)穴位，常規(guī)用碘伏消毒后用75%酒精脫碘，將羊腸線埋入相應(yīng)的穴位中，按壓至無出血后創(chuàng)可貼固定。埋線法作為一種復(fù)合治療方法，除了利用腧穴功能外，刺激強(qiáng)度隨著時(shí)間而發(fā)生變化[28]，初期刺激強(qiáng)，可克服臟腑陰陽偏亢部分，后期刺激減弱，又可彌補(bǔ)臟腑陰陽不足，通過這種刺激最終使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)。聯(lián)合電針治療在長(zhǎng)強(qiáng)、足三里、承山、神門、白環(huán)俞等穴位留針，患者有得氣感即留針除有酸麻脹痛的感覺，行平補(bǔ)平瀉手法，行針5min后接電針儀，選擇患者能耐受的強(qiáng)度刺激，針刺30min后取針。針灸止痛效果眾所周知，針灸可以治療各種疼痛，并且可以達(dá)到立竿見影的效果[29]。

5.3 艾灸

患者平臥位暴露腹部，前正中線上取中極穴，在臍下四寸處進(jìn)行艾灸治療，以皮膚潮紅為宜，每次20min，注意觀察患者病情變化。通過艾灸燃燒熱量刺激穴位，藥物透達(dá)相應(yīng)穴位內(nèi)，溫補(bǔ)下焦，達(dá)到補(bǔ)腎氣、理三焦、散淤結(jié)，利氣機(jī)而通水道的功效[30]。

6 快速康復(fù)

快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery,FTS)理念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet率先提出，是指采用一系列有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以到達(dá)快速康復(fù)的目的[31]。其核心是減少患者創(chuàng)傷和應(yīng)激損害，它不僅要求手術(shù)微創(chuàng)，而且還更加注重患者圍手術(shù)期的其他處理對(duì)手術(shù)康復(fù)的影響[32]。FTS在痔瘡圍手術(shù)期的快速康復(fù)護(hù)理路徑主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：術(shù)前健康教育由傳統(tǒng)的口頭講解改為用集速化管理策略[33]指定健康教育，將健康教育路徑表發(fā)放給病人，責(zé)任護(hù)士根據(jù)路徑表內(nèi)容反復(fù)評(píng)估、教育評(píng)價(jià)，直至患者掌握為止，護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查效果；術(shù)前腸道準(zhǔn)備由傳統(tǒng)灌腸改為術(shù)前一天口服和爽清潔腸道；術(shù)前皮膚準(zhǔn)備提倡肛周備皮，減少了會(huì)陰部皮膚備皮，盡量減少損傷皮膚；術(shù)中適量補(bǔ)液，更加注重保溫護(hù)理，除了傳統(tǒng)加被蓋保溫外，天冷時(shí)液體也需要適當(dāng)?shù)臏囟炔拍茌斪?；術(shù)中經(jīng)靜脈途徑安置鎮(zhèn)痛泵，或定時(shí)使用止痛藥，減輕患者因疼痛增加的恐懼感；術(shù)后正常進(jìn)食，每天除必須的抗生素外無需額外補(bǔ)液；術(shù)后不控制排便，保持大便通暢，并給予口服和爽散劑促進(jìn)排便；加強(qiáng)中醫(yī)療法在緩解疼痛方面的應(yīng)用。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)一體化在痔瘡患者圍手術(shù)期的應(yīng)用，醫(yī)護(hù)一體化強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)全方位深度合作，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性，及時(shí)反饋隨時(shí)改進(jìn)[34]，以探索出更加科學(xué)合理的減輕痔瘡術(shù)后疼痛的方案。

7 小結(jié)

減輕痔瘡術(shù)后疼痛的方法多種多樣，作為臨床醫(yī)務(wù)工作者，首先應(yīng)該與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任，增強(qiáng)患者對(duì)治療和用藥的依從性，護(hù)患雙方為了共同的目的積極配合。在做好患者的心理護(hù)理的同時(shí)給患者創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的病室環(huán)境，增強(qiáng)患者的舒適感。評(píng)估患者對(duì)痔瘡這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)，講解疾病相關(guān)知識(shí)、怎樣選擇手術(shù)方式、不同手術(shù)方式的利弊、疾病的預(yù)后、并發(fā)癥等，讓患者對(duì)疾病和即將面對(duì)的手術(shù)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。術(shù)后及時(shí)為患者提供正確的用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、排便指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)等，運(yùn)用正確的疾病相關(guān)知識(shí)影響患者的行為，幫助患者養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣，通過改變不良生活作息習(xí)慣達(dá)到促進(jìn)痔瘡術(shù)后恢復(fù)和預(yù)防痔瘡復(fù)發(fā)的目的。學(xué)會(huì)正確評(píng)估患者術(shù)后疼痛的程度，根據(jù)患者的個(gè)體差異合理選擇止痛藥物，減輕患者術(shù)后疼痛。最后正確指導(dǎo)患者使用中藥薰洗治療減輕術(shù)后水腫，聯(lián)合使用艾灸、耳穴埋豆、穴位埋線、電針療法等中醫(yī)療法。隨著以患者為中心的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的開展，希望在醫(yī)護(hù)一體化工作模式的帶領(lǐng)下，在FTS快速發(fā)展的今天，醫(yī)護(hù)共同努力探索出新的減輕痔瘡患者術(shù)后疼痛的路徑。

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