陳海燕，姜埃利

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎臟病血液凈化科，天津 300211)

目前，全球慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)的發(fā)病率超過10%，尤其是大于60歲的老年人群發(fā)病率可達(dá)20%，大于70歲的人群發(fā)病率達(dá)35%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者常存在睡眠障礙，主要表現(xiàn)為失眠、易醒、日間嗜睡、阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)、不寧腿綜合征和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。最近有研究表明，OSA在CKD的發(fā)病機(jī)制和腎功能惡化的病程中起著重要的作用[2]?，F(xiàn)將CKD合并OSA的流行病學(xué)、臨床特征、發(fā)病機(jī)制及治療方法綜述如下。

1 CKD合并OSA的發(fā)病情況

1.1 CKD患者中OSA的發(fā)病情況 OSA在CKD患者中是十分常見的，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者中OSA的患病率高于健康成年人群，尤其是老年CKD患者其發(fā)病率更高，大約占27%～54%，其中進(jìn)行血液透析患者OSA的患病率為30.9%～93.5%，進(jìn)行腹膜透析患者OSA的患病率為61.1%～70.0%[3-5]。而且，OSA在CKD和終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)患者中的臨床癥狀均較輕。

Markou等[6]的研究發(fā)現(xiàn)31.4%的CKD患者伴有OSA，并且低通氣指數(shù)(AHI)和血尿素氮水平呈正相關(guān)，AHI和腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)呈負(fù)相關(guān)。33%的CKD男性患者有中重度OSA，并且eGFR每下降10 mL/(min·1.73m2)，OSA的發(fā)病人數(shù)增加42%，且隨年齡增加，OSA的發(fā)病人數(shù)也隨之增加，而和體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病無關(guān)。Nicholl等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著eGFR的下降，OSA的發(fā)病人數(shù)也不斷增加，41%的CKD 5期患者伴有入睡困難。

1.2 OSA患者中CKD的發(fā)病情況 Kanbay等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，OSA患者的eGFR均有顯著下降，且隨著AHI的升高eGFR的下降越明顯；同時(shí)重癥OSA患者中，CKD的發(fā)病人數(shù)占到18%，并且發(fā)現(xiàn)AHI和eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)。Iseki等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，30.5%的OSA患者合并CKD，并且OSA患者與非OSA患者相比，其eGFR水平更低，且年齡越大者，其eGFR的下降愈明顯。Canales等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，15%的老年睡眠障礙患者的eGFR<60 mL/(min·1.73m2)。

2 CKD合并OSA的臨床特點(diǎn)

有研究表明肥胖、男性、老齡和吸煙是OSA的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，同樣這些因素也是CKD的風(fēng)險(xiǎn)因素[11]，可見這兩種疾病有著共同的風(fēng)險(xiǎn)因素。

Nicholl等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA的CKD患者常伴有日間嗜睡、疲倦、煩躁、易激動(dòng)、焦慮、夜尿增多等異常的臨床表現(xiàn)，而沒有典型的OSA癥狀，他們的非特異臨床表現(xiàn)往往不足以來明確診斷睡眠呼吸障礙，只有通過夜間睡眠監(jiān)測(cè)才能明確診斷該合并癥。Zoccali等[13]研究發(fā)現(xiàn)ESRD患者因OSA引起的夜間低氧血癥可導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。Sanner等[14]研究進(jìn)一步顯示合并OSA增加了老年CKD患者心血管疾病的發(fā)生，尤其會(huì)導(dǎo)致難治性高血壓、心力衰竭的發(fā)生率增加。同時(shí)也有研究證實(shí)，尿毒癥患者合并OSA與患者高血壓、冠心病的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性，而心血管事件是尿毒癥患者死亡的首位原因[15]。上述研究均表明CKD合并OSA會(huì)影響患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存。

3 CKD合并OSA的發(fā)病機(jī)制

CKD和ESRD患者往往伴有液體超負(fù)荷，平臥位可以使液體聚集于頸部而使上氣道阻力增加，這可能是OSA的風(fēng)險(xiǎn)因素或使OSA癥狀加重的因素[16]。有研究顯示OSA可以導(dǎo)致CKD患者大量蛋白尿的出現(xiàn)，在治療OSA后，對(duì)于該CKD患者的恢復(fù)及預(yù)后均有益；并發(fā)現(xiàn)OSA與腎小球?yàn)V過率降低密切相關(guān)，同時(shí)能增加血清胱抑素C的水平[17]。

Ahmed等[18]的研究發(fā)現(xiàn)44%的OSA患者有夜間低氧血癥，其中5.7%的患者伴有eGFR的加速下降，提示夜間低氧血癥是腎功能加速減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度為6.32。而在Sakaguchi等[19]的研究中則發(fā)現(xiàn)，50%的CKD 3、4期患者伴有夜間低氧血癥，其中20%為中重度低氧血癥，而這些患者的eGFR下降程度是輕度低氧血癥患者的3～4倍，這揭示夜間低氧血癥程度是腎功能下降的一個(gè)顯著預(yù)測(cè)因子。以上臨床研究評(píng)估了OSA和腎功能損傷之間的關(guān)系，均顯示夜間低氧血癥的嚴(yán)重程度和腎功能下降速率之間存在關(guān)聯(lián)。OSA患者夜間低氧血癥可加速腎功能的惡化，目前認(rèn)為低氧血癥可激活全身和腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)。全身RAS的激活引起腎小球高濾過和全身性高血壓，而腎小球高濾過狀態(tài)以及持續(xù)的全身高血壓都會(huì)導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步惡化[20]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明腎臟局部RAS的激活會(huì)導(dǎo)致腎小球高濾過、腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和腎臟間質(zhì)纖維化，從而引起腎功能的惡化[21]。有研究表明OSA患者中，全身和腎臟局部的RAS活性是明顯升高的[22]，而患者經(jīng)治療后，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)得到顯著改善，這可能是合并CKD的OSA患者腎臟疾病不斷進(jìn)展的主要原因。

4 CKD合并OSA的治療

4.1 透析治療 研究發(fā)現(xiàn)ESRD患者較CKD患者具有更高的睡眠障礙性呼吸發(fā)生率，大約50%的ESRD患者伴有OSA[23]。血液透析患者OSA的發(fā)生率是非透析患者的4倍左右。透析是ESRD患者的主要方式，而不同的透析方式以及透析時(shí)間對(duì)CKD合并OSA患者的影響程度也不同。

Al-Jahdal等[24]研究表明，接受腹膜透析治療的CKD患者比接受血液透析治療的患者更易合并OSA，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異，這可能和腹膜透析不能有效清除患者多余液體及毒素有關(guān)。還有研究表明，從常規(guī)血液透析轉(zhuǎn)換為夜間血液透析能緩解OSA，可能由于夜間透析可降低液體在呼吸道的聚集，從而改善夜間缺氧[25]。增加透析頻率對(duì)睡眠質(zhì)量的影響尚具爭(zhēng)議。有研究顯示[26]，透析頻率增加(每周6次)的患者睡眠質(zhì)量相比常規(guī)透析(每周3次)患者得以提高，但隨訪12個(gè)月后睡眠質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但有研究提示，夜間透析可降低部分患者OSA的發(fā)生率。也有小樣本臨床觀察研究表明使用低溫透析(35 °C)可降低血液透析患者睡眠潛伏期，治療組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.03)。

4.2 持續(xù)氣道正壓通氣治療 Koga等[27]對(duì)夜間低氧血癥的OSA患者進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療，發(fā)現(xiàn)其血壓和血醛固酮水平明顯下降；并且患者腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)顯著改善。該研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，對(duì)OSA患者連續(xù)3個(gè)月的CPAP治療后，其eGFR有輕度改善。

總之，OSA在CKD患者中很常見，尤其是老年CKD患者合并OSA發(fā)病率更高，其臨床危險(xiǎn)性大，并影響患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活，而其發(fā)病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，以便提供更精準(zhǔn)治療。