張海平，郝定均，賀寶榮，趙勤鵬，郭 華，王曉東，劉團江，何思敏

西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 710054

胸腰椎骨折在脊柱損傷中最為常見，傳統(tǒng)多采用開放式短節(jié)段內固定治療，雖然療效肯定［1-3］，但手術創(chuàng)傷較大、出血較多、恢復較慢。近年來，越來越多學者使用經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內固定術治療胸腰椎骨折，療效良好［4-5］。相比于開放手術，經皮內固定無需對椎旁肌進行廣泛剝離和長時間牽拉，術后慢性頑固性腰痛和腰部僵硬感等不適發(fā)生較少，創(chuàng)傷小、出血量小、恢復快［6］。但隨著經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內固定術治療胸腰椎骨折的廣泛應用，其相關并發(fā)癥問題也逐漸凸顯［7-9］。評價經皮微創(chuàng)復位內固定術治療胸腰椎骨折的并發(fā)癥發(fā)生情況有助于提高手術安全性和治療效果。因此，本研究回顧分析本院采用后路經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內固定術治療且隨訪完整的胸腰椎骨折患者臨床資料，總結并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析并發(fā)癥發(fā)生原因及初步處理與轉歸，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月—2015年2月，采用后路經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內固定術治療且隨訪資料完整的單節(jié)段胸腰椎骨折患者共742例，其中男425例，女317例；年齡17 ～ 60（41.9±8.6）歲；致傷原因均為高能量損傷，其中交通傷214例、高處墜落傷347例、跌倒傷139例、重物壓砸傷42例；損傷節(jié)段：T1182例、T12227例、L1231例、L293例、L369例、L440例。AO分型［10］：A1型262例、A2型95例、A3型335例、B1型41例、B2型9例；受傷至手術時間1.0～5.5（1.8±1.6）d。患者均無其他節(jié)段手術史，無重度骨質疏松、椎體腫瘤、結核或其他可疑病理性骨折。所有患者均無脊髓或神經根損傷癥狀，常規(guī)攝胸/腰椎正側位X線片，行CT平掃及矢狀面、冠狀面重建，觀察骨折粉碎程度，明確骨折上下椎體椎弓根及髓腔情況；行MRI檢查明確骨折塊對脊髓及神經壓迫情況（椎體骨折塊移位侵占椎管均＜ 50%）及后方復合體損傷情況。手術器械采用RS8經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)（銳植醫(yī)療，上海），全部手術由高年資醫(yī)師完成。

1.2 手術方法及術后處理

患者全身麻醉后取俯臥位，透視確定手術節(jié)段和皮膚切口線。消毒鋪巾，在皮膚標記處分別作4個約2.0 cm的縱行切口，通過肌間隙達椎弓根開口部。透視下用空心手錐在椎弓根11點或2點位置，矢狀位平行于椎體上下終板，向內傾斜9° ～ 15°將穿刺針經椎弓根插入傷椎上下椎體內。導入導絲、攻絲，擰入長尾形空心椎弓根螺釘，同側選用單軸及萬向椎弓根螺釘各1枚，預彎連接棒，置入連接棒后先鎖緊萬向螺釘，實施撐開復位后再鎖緊單軸螺塞。折斷椎弓根螺釘U形尾端，縫合切口。

患者術后臥床2 ～ 3 d后佩戴硬腰圍下床活動。常規(guī)使用抗生素，予止痛、促骨質愈合等對癥支持治療。

1.3 主要觀察指標和方法

依據(jù)并發(fā)癥發(fā)生時間，將并發(fā)癥分為術中和術后并發(fā)癥。術中并發(fā)癥包括導絲斷裂、動脈損傷、硬膜損傷及脊髓神經根損傷。術后并發(fā)癥包括螺釘位置不良、復位不佳、螺釘斷裂、螺塞脫落、連接棒松動及術區(qū)感染。

術后1周內患者均進行CT及X線檢查，依據(jù)術后CT平掃資料，應用Mobbs-Raley簡易分級標準［11］評價椎弓根螺釘位置：0級，螺釘位于椎弓根皮質內；1級，螺釘突破椎弓根骨壁，但≤2 mm；2級，螺釘突破椎弓根骨壁＞ 2 mm，但無神經受壓等癥狀；3 級，出現(xiàn)螺釘相關并發(fā)癥（椎弓根骨折、突破椎體前壁壓迫血管/神經、突破椎弓根內/外壁出現(xiàn)神經并發(fā)癥）。螺釘位置0和1級為優(yōu)良，2級為可，3級為不良，需要翻修。螺釘位置由2位脊柱外科醫(yī)師獨立評估并達成一致。患者術后每3個月門診復查，行X線檢查，視病情需要進一步行CT和/或MRI檢查。

2 結 果

所有患者隨訪11 ～ 36（22.9±5.8）個月。共46例發(fā)生并發(fā)癥（6.2%），其中術中并發(fā)癥7例，包括導絲斷裂3例，腹主動脈損傷1例，硬膜損傷3例；術后并發(fā)癥39例，包括螺釘位置不良17例（共19枚釘），螺釘斷裂8例，遲發(fā)性感染5例，復位不良4例，連接棒松動3例，螺塞脫落2例。7例術中并發(fā)癥患者經術中及時處理，手術順利完成；39例術后并發(fā)癥患者中14例行手術翻修，其余患者給予支具等輔助治療，術后恢復良好。

3例術中出現(xiàn)導絲斷裂，其中2例螺釘退出時斷裂導絲一并旋出，1例無法取出留于椎體內。1例術中術野有新鮮血液噴出，立即暫停手術，抗休克治療，患者病情穩(wěn)定后行術中造影，證實為腹主動脈損傷、假性動脈瘤形成，破口較小，未進行翻修，術后隨訪1年未見假性動脈瘤增大。3例攻絲擴大釘?shù)罆r出現(xiàn)清亮腦脊液漏，調整釘?shù)啦⒅萌胱倒葆敽笪匆娔X脊液漏，未進一步處理，愈后良好。

742例患者共置入2 968枚螺釘，0級2 520枚，1級375枚，2級54枚，3級19枚，置釘優(yōu)良率為97.5%。19枚3級置釘來源于17例患者，均表現(xiàn)為神經根刺激癥狀，根據(jù)神經根癥狀程度酌情使用脫水劑和地塞米松3 d，指導患者逐步行直腿抬高鍛煉。10例患者隨訪觀察癥狀均逐步緩解；7例患者癥狀明顯，嚴重影響生活質量，行開放翻修手術調整螺釘位置，末次隨訪時恢復良好。

螺釘斷裂8例，7例發(fā)生于術后4 ～ 6個月，其中5例出現(xiàn)胸腰部疼痛，行開放手術翻修并增加傷椎固定螺釘，隨訪12個月骨折愈合良好；2例無明顯不適采用胸腰背支具保護定期復查，術后12 個月骨折愈合良好拆除內固定。1例發(fā)生于術后8個月，行腰椎CT檢查，明確骨折愈合行內固定取出。

術后感染5例，均為遲發(fā)性感染，發(fā)生于術后9～ 12個月，其中3例患者合并糖尿病。均行CT檢查發(fā)現(xiàn)骨折已愈合，行后路手術取出內固定并行清創(chuàng)灌洗引流術，膿液細菌培養(yǎng)僅1例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，余未見明確致病菌生長。術后2周佩戴支具下床活動，1個月后去除胸腰背支具，均恢復良好。

復位不良4例，1例行開放手術翻修，其余患者延遲下床鍛煉時間，術后支具輔助固定6個月，癥狀均緩解滿意，骨折愈合可，短期內無明顯相關并發(fā)癥出現(xiàn)。

連接棒松動3例，均發(fā)生于術后6個月之后，2例骨折愈合行內固定取出，1例出現(xiàn)骨折椎體高度丟失進行開放手術翻修（后外側融合），疼痛及椎體高度得到有效改善。

螺塞脫落2例，1例發(fā)生于術后3個月，在局麻下重新鎖緊螺塞；1例發(fā)生于術后6個月，骨折愈合取出內固定。

3 討 論

3.1 并發(fā)癥及相關原因

3.1.1 術中并發(fā)癥

術中導絲斷裂分析其主要原因是操作技術不當，置入椎弓根螺釘時出現(xiàn)與導絲成角，螺釘旋入過程將導絲截斷，其次是導絲反復使用。

術中血管損傷時有發(fā)生，Esses等［12］報道617例傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘置入手術，發(fā)生血管損傷1例（0.16%）。Watanabe等［13］亦報道1例椎弓根螺釘置入損傷胸主動脈。本研究術中出現(xiàn)1例（0.13%）腹主動脈損傷，分析其原因，可能是在螺釘位置不佳調整螺釘方向時，導絲與螺釘同時向前旋入導致導絲突破椎體前壁損傷前方腹主動脈。

盡管目前C形臂X線機及導航輔助手術使置釘成功率增加，但螺釘穿透骨壁進入椎管仍不能完全避免，可引發(fā)硬膜損傷出現(xiàn)腦脊液漏［14］。本研究術中攻絲擴大釘?shù)篮?例（0.40%）出現(xiàn)清亮腦脊液漏，為早期操作缺乏解剖參考標記，螺釘位置偏內偏下所致。

3.1.2 術后并發(fā)癥

本研究中螺釘位置不良17例（共19枚），其中8例為開展該技術早期病例，可能與術者的技術水平密切相關；12例患者椎弓根狹小或無髓腔，術前研究患者影像學資料不充分，置釘路徑制定欠佳。

1例術后復位不良患者證實為C型骨折（誤診為B2型），因骨折塊的回納與后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)完整性及骨塊有無翻轉有密切關系，一旦骨折塊與韌帶及纖維環(huán)結構的聯(lián)系喪失，易出現(xiàn)復位不良，本例患者MRI檢查證實有后方韌帶復合體損傷。再者，可能與萬向螺釘?shù)倪x用有關，有研究報道，采用單純后路短節(jié)段經皮椎弓根萬向螺釘內固定治療胸腰椎骨折，存在骨折復位不佳的可能性［14］。

螺釘斷裂排除器械本身問題外，主要原因為跨傷椎固定時內固定物力矩較大，承載應力大，容易發(fā)生內固定松動、斷裂及矯正度丟失等情況［15-17］。其次與適應證的選擇也有一定關系，原則上載荷分擔分類標準（LSC）≥7分的患者需要進行前路重建，但隨著現(xiàn)代手術器械的使用及內固定理念的不斷發(fā)展，Kanna等［18］報道了32例不穩(wěn)定性爆裂骨折患者（LSC≥7分，B2合并A4型骨折5例，B2合并A3型骨折3例）均行后路切開固定，未行植骨融合，隨訪2年無內固定失敗病例。本研究嘗試性納入9例B2型骨折患者，其中1例發(fā)生螺釘斷裂，經皮微創(chuàng)是否可用于治療B型骨折有待商榷。對于螺塞脫落和連接棒松動，主要考慮經皮擰入螺塞時出現(xiàn)傾斜。

術后遲發(fā)性感染可能與手術操作及患者自身免疫功能欠佳相關，糖尿病已經被普遍接受是術后感染的危險因素［19］。本研究發(fā)生術后感染的5例患者中有3例合并糖尿病。

3.2 并發(fā)癥的處理及轉歸

術中導絲斷裂，無不良并發(fā)癥時不建議刻意取出，一般對愈后無明顯影響。血管損傷若為導絲所致，可抗休克同時密切觀察，暫停手術操作，待病情穩(wěn)定后進行CT造影確定損傷部位及大小；若為螺釘所致，建議輸血同時立即進行前路手術翻修［20］。術中硬膜損傷時應調整釘?shù)篮笾匦轮萌肼葆?，一般能夠封堵，術后注意觀察傷口及顱內壓變化。

螺釘位置不良者，若只單純存在神經根刺激癥狀，考慮先進行脫水等對癥處理，部分患者逐漸耐受可避免二次手術；若患者出現(xiàn)脊髓受壓、血管損傷等情況，建議立刻改行開放手術，若術中發(fā)現(xiàn)椎弓根破壞、松動無法置釘時，必要時考慮延長固定節(jié)段。術前對置釘椎體的椎弓根進行CT掃描，仔細觀察椎弓根大小及有無髓腔，并對進釘角度進行測量，結合術中透視（正位椎弓根螺釘不超越脊柱中線），可降低置釘不良的發(fā)生率。

螺釘斷裂者，如骨折愈合可行內固定取出；如骨折未愈合而無明顯不適可佩戴胸腰背支具外固定至骨折愈合；如存在胸腰背部疼痛不適，應行開放手術翻修并增加傷椎固定。

術后復位不良者，短期隨訪雖療效尚可，但遠期可能出現(xiàn)顯著的后凸畸形或相關不適，應重視術前的骨折損傷分類及術中的正確操作。Kanna等［18］研究發(fā)現(xiàn)，經傷椎置釘，傷椎螺釘可作為向前推動點，形成“拉弦”力量對骨折進行復位，矯正后凸畸形，三點固定可減少后凸畸形的懸臂作用，且單軸螺釘對骨折復位的效果優(yōu)于多軸螺釘，因此，術后復位不良者可加行傷椎固定以提高骨折復位率。

螺塞脫落者，如骨折愈合可行內固定取出；如骨折未愈合，可在局麻下重新鎖緊螺塞。連接棒松動者，如骨折愈合可行內固定取出；如出現(xiàn)后凸畸形，應行傳統(tǒng)手術進行后外側融合。研究表明，經傷椎固定具有良好的生物力學矯形效果，可顯著改善螺釘?shù)膽Ψ植?、減少局部載荷集中，可避免螺釘斷裂、松動［18］。因此，處理斷釘、斷棒、釘棒松動、螺塞退出等情況的翻修手術中，可增加傷椎置釘以提高內固定的穩(wěn)定性。

術后感染且竇道形成者應行開放手術取出內固定，并行清創(chuàng)灌洗引流術，術后佩戴支具1個月。且同期治療內科疾病對降低感染發(fā)生率、改善預后有積極作用。

3.3 研究局限性

本研究為單中心的回顧性病例分析，排除了脊髓及神經損傷患者及C型骨折患者，其并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術相比可能會降低，而潘健等［21］在微創(chuàng)通道下減壓治療伴神經根損傷的胸腰椎骨折患者亦取得了良好療效，因此，在今后研究中可以嘗試適當擴大微創(chuàng)手術的適應證，并觀察臨床療效。另外，還需要進一步開展前瞻性隨機對照研究以對比微創(chuàng)與開放手術并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，經皮微創(chuàng)復位內固定術治療胸腰椎骨折術中及術后并發(fā)癥包括感染、血管損傷、螺釘位置不良、復位欠佳、內固定失敗等，其中最常見的并發(fā)癥為螺釘位置不良，其發(fā)生率為2.29%（17/742）；并發(fā)癥發(fā)生主要原因為手術誤操作（螺釘位置不良17例及術中并發(fā)癥7例），占52.2%，提高手術操作技術是減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。