★ 唐世紅 姚奇 李麗潔 張毅

(1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生 廣州 510632；2.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2016級碩士研究生 廣州 510632)

小腿抽筋在西醫(yī)學(xué)上稱為腓腸肌痙攣，為臨床常見病，多為鈣離子含量下降、局部血管壓迫、寒冷所致。小腿抽筋屬于中醫(yī)“轉(zhuǎn)筋”范圍。成無己認(rèn)為脾主四肢，脾虛不能榮養(yǎng)四肢，故足攣急；肝主筋，肝血虧虛，或寒凝肝脈，血運不暢，皆可致筋脈失養(yǎng)，發(fā)為轉(zhuǎn)筋。小腿抽筋的發(fā)生，與肝脾兩臟密切相關(guān)。巢氏《諸病源侯論》云：“冷入于足之三陰、三陽，則腳筋轉(zhuǎn)；入于手之三陰、三陽，則手筋轉(zhuǎn)。隨冷所入之筋，筋則轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)者，皆由邪冷之氣擊動其筋而移轉(zhuǎn)也”“足太陽之下，血氣皆少，則喜轉(zhuǎn)筋，喜踵下痛者，是血氣少則易虛，虛而風(fēng)冷乘之故也”。故小腿抽筋總的病機為筋脈失養(yǎng)。

1 著重從肝脾論治

筆者師承導(dǎo)師馬春成從事中醫(yī)治療腎病多年，經(jīng)驗豐富，他認(rèn)為，肝主筋，脾主四肢，肝脾兩臟與小腿抽筋的發(fā)生密不可分。馬師善于將仲景經(jīng)方芍藥甘草湯與木瓜煎聯(lián)用治療小腿抽筋，臨床效果顯著。其用方之妙主要總結(jié)為以下三個方面。

1.1 酸甘化陰 芍藥甘草湯是酸甘化陰的代表方劑。芍藥甘草湯為仲景方，《傷寒論》中“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！笔侵冈趥`下汗法之后，機體之陰血耗傷，筋脈失養(yǎng)所致小腿肌肉痙攣。葉天士言：“救陰不在血而在津與汗”，意在用斂汗與生津的方法養(yǎng)陰，即如成無己所云：“脾不能為胃行其津液，以灌四旁，故足攣急，用甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其腳即伸，此亦用陰和陽法也”。芍藥味酸入肝經(jīng)，斂陰收津，甘草入脾胃經(jīng)，滋養(yǎng)陰液，收斂與滋養(yǎng)合用，開源節(jié)流，可見其滋陰力量之大?！皠觿t為陽，靜則為陰”，轉(zhuǎn)筋為功能之陽，用補陰的方法來制此陽，此亦為“以陰制陽”理論的體現(xiàn)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[1]更為此方配伍提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，芍藥甘草湯的機制在于干預(yù)腦內(nèi)興奮性與抑制性的神經(jīng)功能的平衡系統(tǒng)，將芍藥與炙甘草共同煎服，使得其中起主要療效的芍藥苷和甘草酸兩種分子的水平更高[2]，需謹(jǐn)記：芍藥與甘草的用量比為3∶1時，緩急止痛的療效達到最大。

1.2 木瓜與芍藥配伍 《神農(nóng)本草經(jīng)》[3]注：白芍，味酸苦，入肝經(jīng)、膽經(jīng)。主邪氣腹痛，除血痹，肝邪凝滯之病。止痛，血和則痛止。芍藥花大而榮，得春氣為盛，而居百花之殿，故能收拾肝氣，使歸根反本，不至以有余肆暴，犯肺傷脾，乃養(yǎng)肝之圣藥也。葉天士曰：“芍藥氣平，稟天秋收之金氣，味苦無毒，得地南方之火味，氣味俱降，陰也?！闭f明芍藥為滋肝陰之要藥。黃元御《長沙解藥》云：“芍藥……入肝家而清風(fēng)……最消腹痛里急，伸腿足之?dāng)伡??！倍竟弦嗤炙幱袇f(xié)同之處。《神農(nóng)本草經(jīng)》[3]注：木瓜，味酸，溫，無毒，入肺經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)，主治濕澼邪氣，霍亂，大吐下，轉(zhuǎn)筋不止；葉天士注曰：“木瓜氣溫，稟天春和之木氣，味酸無毒；得地東方之木味，氣溫升達，味酸收斂。一直一曲，曲直為木，入足厥陰肝經(jīng)，氣味降多于升，陰也。肝主筋，濕傷筋，筋攣則痹；木瓜溫能散濕，酸能滋肝、舒筋，故能治轉(zhuǎn)筋血痹?！备沃鹘?，脾主四肢，芍藥收斂肝陰，木瓜輔之，酸收斂陰之力劇增，獨用木瓜則效不顯，再者木瓜有健脾化濕的功效，濕化則筋脈通暢，轉(zhuǎn)筋自除?，F(xiàn)代藥理研究[4-5]也說明二者有異曲同工之處，芍藥與木瓜皆有抗炎鎮(zhèn)痛、抑酶護肝、抗驚厥并參與機體的免疫反應(yīng)。芍藥甘草湯與木瓜煎聯(lián)用能夠緩解小腿抽筋的癥狀既是巧妙的運用了芍藥與木瓜的協(xié)同作用。

1.3 健后天脾土(陽) 木瓜煎來源于《婦人大全良方》，主治“吐瀉轉(zhuǎn)筋悶絕”。組方除了木瓜以外，還有吳茱萸、生姜兩味藥，用于健中焦脾土。《神農(nóng)本草經(jīng)》[3]注：吳茱萸，味辛溫，主溫中，下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理。生姜，味辛溫，稟天初春之木氣，得地西方之金味，氣味俱升，陽也，故能溫中焦，順脾胃之出納，再者吳茱萸之辛熱可暖肝散寒，溫中降逆。意在入土養(yǎng)脾胃以瀉木，一方面脾胃得養(yǎng)，氣血生化得源，得以充養(yǎng)四肢，另一方面，肝暖寒散，筋脈通利，轉(zhuǎn)筋自然可解。所謂“治病求本”，筋脈失養(yǎng)即脈失陰液滋養(yǎng)、充盈，而“脾為氣血生化之源”，脾土旺盛，四肢得養(yǎng)，轉(zhuǎn)筋則解。追求疾病之本質(zhì)所在，方能釜底抽薪，諸癥皆除。

2 案例列舉

病案一：患者劉某某，女，57歲，2016年12月29日初診。訴小腿抽筋10余年，常于夜間發(fā)生，嚴(yán)重影響睡眠，伴眼干、口干明顯，常伴有上腹部脹滿感，納差，時不時有腰酸痛，37歲時已出現(xiàn)頭發(fā)全白，舌紅少苔，脈弦。中醫(yī)診斷：轉(zhuǎn)筋(肝腎虧虛)。處方：木瓜45g，吳茱萸10g，生姜10g，芍藥30g，炙甘草10g，大棗12枚，白術(shù)10g，石斛15g，麥冬10g。共7劑，日1劑。2017年1月5日復(fù)診：訴小腿抽筋明顯緩解，眼睛容易流淚，故繼服上方14劑。三診時，上述癥狀皆好轉(zhuǎn)，間有小腿抽筋，故木瓜、芍藥減量，加用黨參、麥芽，重用白術(shù)、石斛，間斷服藥數(shù)余月。之后隨診幾乎無小腿抽筋癥狀，告知無需再服藥。

按：此人正值七八，肝血虧虛，不能榮養(yǎng)經(jīng)筋，再者脾虛納差，無法將谷物轉(zhuǎn)化為津液以灌四肢，故為轉(zhuǎn)筋。方中重用木瓜與芍藥協(xié)同滋養(yǎng)陰血，吳茱萸、生姜、白術(shù)、炙甘草溫胃健脾，意在從津液化生之源治療一派陰虛的表現(xiàn)。岐伯曰：“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，此人尚未及六七即開始出現(xiàn)頭發(fā)全白，此為先天肝腎不足，故有腰酸痛、眼干等陰虧之癥。所以方中用了石斛，意在補肝腎。馬師分析病機全面，每味藥的使用及用量不多亦不少，疾病之初重用木瓜、芍藥緩急止痛，此為“急則指標(biāo)”，后期則重在健脾胃，培補肝腎，此為“治病求本”。馬師常告誡我等，藥味不在多，治病重在抓準(zhǔn)病機，大膽用量，一針見血，方能起效?？梢婑R師用方之自信。

病案二：患者李某某，男，60歲，2017年4月6日初診。訴間斷小腿抽筋1年余，曾到醫(yī)院就診，檢查提示血清鈣離子水平低，予鈣劑口服，服用月余未見顯效，自行停藥，之后未再治療。3天前睡覺時小腿露于被外，遂開始頻繁出現(xiàn)小腿抽筋，疼痛不已，整晚未睡，伴頭暈，困倦，平素怕冷，訴小便次數(shù)多，平素常易情緒低落，舌淡，苔白稍干，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：轉(zhuǎn)筋(寒凝筋脈)。處方：木瓜50g，炙甘草10g，芍藥30g，吳茱萸15g，生姜10g，茯苓15g，桂枝10g，細(xì)辛3g，熟附子10g。共7劑，日1劑。2017年4月13日復(fù)診：訴抽筋、怕冷等癥狀稍好轉(zhuǎn)，仍有尿頻。處方：上方減桂枝、細(xì)辛，加益智仁10g，烏藥10g，芡實10g，澤瀉15g，茯苓15g。

繼服20劑。三診：服藥后抽筋未再發(fā)生，每晚只需起夜解小便2～3次。處方：木瓜、芍藥減量，加白術(shù)10g、黨參10g，再服14劑。之后隨診訴只抽筋1次，故未再取藥。

按：《素問》載：“外冒于寒而腠理閉密，陽氣郁拂，熱內(nèi)作，熱燥于筋，則轉(zhuǎn)筋也?！贝巳怂伢w腎陽虧虛，虛寒內(nèi)生，肝血虧虛，又因夜間感受寒邪，寒邪直中，凝滯筋脈，不通則痛，出現(xiàn)轉(zhuǎn)筋不止，不能入眠，腎中陽氣虛弱，膀胱氣化不利，故夜尿頻多。方中芍藥、木瓜之酸品以斂陰收津，甘草健脾益氣、生陽明之津。吳鞠通云：“復(fù)胃陰者，莫若甘寒；復(fù)酸味者，酸甘化陰也?！敝赜脜擒镙恰⒐鹬?、細(xì)辛、熟附子等溫通經(jīng)脈，補腎陽，驅(qū)逐寒邪，此人常因起夜解小便而至睡眠差，用細(xì)辛、附子之品壯腎陽，芡實、澤瀉、茯苓助膀胱氣化水濕之力，通利小便，睡眠改善，正氣則復(fù)。后期亦是溫養(yǎng)脾胃為主，再加烏藥、益智仁補肝腎、固精縮尿。

3 總結(jié)

芍藥甘草湯為仲景治療轉(zhuǎn)筋、痛證的經(jīng)驗方，在現(xiàn)代已廣泛應(yīng)用于小腿抽筋病例中。馬師獨創(chuàng)芍藥甘草湯與木瓜煎聯(lián)合應(yīng)用，其妙之處有三：酸甘化陰，“酸收之，甘緩之，酸甘相合，用補陰血”；木瓜與芍藥配伍共同滋養(yǎng)陰液；健后天脾土(陽)，脾胃若虛，氣血津液何來，又如何養(yǎng)肝經(jīng)，灌四肢。這亦是從古至今的各大醫(yī)家中創(chuàng)新之舉，馬師常年的臨床經(jīng)驗，已參透肝脈失養(yǎng)、脾胃虛弱、寒凝筋脈為小腿抽筋發(fā)病本質(zhì)的所在。其對小腿抽筋論治的思考重視補肝、養(yǎng)脾兩方面：木瓜配伍芍藥，用量足，補肝血之力大；吳茱萸配伍甘草養(yǎng)脾胃之陽明之津，以為補肝陰提供一個后備力量，同時也考慮到肝病常及脾?？紤]全面，用方嚴(yán)謹(jǐn)，故每每藥到病除。為臨床治療小腿抽筋提供了新的思路。

[1]王景霞,楊旭,張建軍,等.芍藥甘草湯對中樞性肌張力增高大鼠腦內(nèi)氨基酸及其受體的影響[J].中國中藥雜志,2016,41(6):1 100-1 106.

[2]吳華振,王沛堅.芍藥甘草湯“酸甘化陰”配伍的化學(xué)內(nèi)涵研究初探[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2009,9(2):309-311.

[3]王筠默.神農(nóng)本草經(jīng)校證[M].吉林:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1988.

[4]韓珍,賀弋.白芍總苷的藥理作用及其毒性研究進展[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,30(4):538-541.

[5]林丹,郭素華.木瓜化學(xué)成分、藥理作用研究進展[J].海峽藥學(xué), 2009,21(10):85-87.