★ 花梁 何曉暉

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004)

何曉暉，教授，江西省名中醫(yī)，全國第三、四、五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師。從事臨床工作40年，擅長治療各種疑難性疾病，尤其對消化系統(tǒng)疾病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富[1]。

胃黏膜脫垂癥系胃黏膜皺襞經(jīng)幽門管脫垂入十二指腸球部。本病的診斷依靠胃鏡或X線檢查，胃鏡直視下黏膜皺襞稍長而松弛，有時呈充血、水腫，有時有糜爛、潰瘍，嚴(yán)重者由于幽門長期痙攣而使脫垂的黏膜發(fā)生壞死性改變[2]。西醫(yī)對此病無特效治療，多為對癥療法，嚴(yán)重者手術(shù)治療。何曉暉教授對本病有獨(dú)到的認(rèn)識和治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療胃黏膜脫垂癥的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，與同道們共享。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

何曉暉教授認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“胃痛”“胃痞”“嘔吐”“噯氣”的范疇，多由飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷和先天異常所致。主要病機(jī)是脾氣不升，胃失通降。臨床最常見的證型有濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾虛氣陷證、中焦痰飲證、肝郁氣滯證、寒熱錯雜證等。

1.1 首辨虛實(shí)兩端 此病證型各異，但不外乎虛實(shí)兩端，通過望聞問切四診合參，首先要辨明虛實(shí)。虛證多是脾胃虛損，清陽不升，中氣下陷，治當(dāng)補(bǔ)虛升提滑脫；實(shí)證多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或痰飲內(nèi)壅，或氣機(jī)阻滯，治當(dāng)去實(shí)宣通胃氣。虛者面黃肌瘦，疲憊乏力，納少便溏，舌胖色淡，脈弱無力；實(shí)者形肥體盛，脘腹脹滿，吐噯則舒，大便不暢，舌苔膩，脈弦滑實(shí)。病久者多為虛實(shí)夾雜，應(yīng)分清主次，虛實(shí)兼顧。

1.2 重在通腑降逆 胃以通為用，以降為順。本病是因?yàn)槲葛つっ摯箟嬋胗拈T或十二指腸導(dǎo)致胃腑下口阻塞不通，水谷下行不利，濁氣上逆作亂。故治療本病重在“通、降”二字，即通腑氣、降濁氣。腑實(shí)者瀉下通腑，何教授喜用大黃、蒲公英、虎杖等藥。大黃具瀉熱、通降、消炎、消腫、活血多項(xiàng)功效，上病治下，胃病治腸，大便干者用生大黃，大便溏者用熟大黃。蒲公英、虎杖既能清熱，又能輕瀉通降。氣滯者導(dǎo)氣通腑，用厚樸、枳實(shí)、大腹皮等行氣導(dǎo)滯以降逆。血瘀者化瘀通腑，用莪術(shù)、桃仁、赤芍等活血祛瘀以化滯。食滯者化積通腑，用萊菔子、檳榔、雞內(nèi)金、山楂等消食化積以除滯。

1.3 燮理脾升胃降 脾主升清，胃主降濁，升降失調(diào)是本病的主要病機(jī)之一。胃黏膜脫垂癥如同胃下垂、脫肛一樣，是臟腑組織下陷的一種病癥，多由脾氣虛損，清陽不升、中氣下陷所致。同時因幽門梗阻，胃氣失降，水谷下行不利，濁氣上逆。由于氣陷與氣逆同時存在，何曉暉教授常在同一個方子中既用升藥，又用降藥，升降同理。降藥常用大黃、枳實(shí)、厚樸、大腹皮、萊菔子等，升藥常用柴胡、升麻、葛根、荷葉等。

1.4 病證結(jié)合用藥 辨證與辨病相參，在辨證論治的基礎(chǔ)上再結(jié)合辨病用藥。本病的病理變化是胃黏膜因炎癥、水腫致松弛而脫垂，脫垂的黏膜又因血液循環(huán)障礙而致糜爛、潰瘍。因此選用一些消炎、消腫、活血中藥，以減少充血水腫，改善局部血液循環(huán)，幫助脫垂胃黏膜復(fù)原。常用消炎藥有蒲公英、虎杖、黃連、黃芩等，護(hù)膜生肌藥有白及、青黛、海螵蛸等，消水腫藥有茯苓、澤瀉、半邊蓮等，活血藥有赤芍、丹參、五靈脂、蒲黃、三七等。

2 驗(yàn)案舉例

2.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 胡某，女，19歲，大學(xué)生。2014年2月8日初診。主訴：胃脘隱痛伴惡心嘔吐3月余?，F(xiàn)病史：患者近3月以來胃脘頻頻脹悶隱痛，時有反酸，服蘭索拉唑能短暫緩解，但停藥則發(fā)且癥狀逐漸加重。診時訴胃脘隱痛，饑時痛甚，稍進(jìn)食則脘腹脹悶，惡心欲吐，時有反酸，口中澀苦，心煩焦慮，神疲乏力，肢末不溫，大便稍干，兩日一行，尿偏黃。體型肥胖，面部生滿痤瘡。舌淡胖，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。2013年11月5日胃鏡檢查報(bào)告：非萎縮性胃炎伴糜爛，胃竇黏膜脫垂。辨證：濕熱蘊(yùn)胃，氣血壅滯，胃失和降。治則：清胃瀉熱，和胃降逆，通暢氣血。選方：以大黃瀉心湯為主方。處方：大黃5g，黃連5g，黃芩10g，蒲公英20g，姜半夏10g，炒枳殼15g，大腹皮15g，赤芍12g，丹參12g，白術(shù)12g，茯苓30g，澤瀉10g，海螵蛸15g，萊菔子10g。14劑。

2014年2月21日復(fù)診：癥狀明顯緩解，無惡心欲嘔，不吐酸，胃痛胃脹減輕，夜間矢氣多，大便日行1次，解之通暢，面部痤瘡明顯減少，舌淡胖苔黃稍膩，脈濡滑稍數(shù)。守初診方去白術(shù)，加蒼術(shù)10g、厚樸10g。

上方加減治療2個月，癥狀基本消除，胃無不適，納食正常，大便通暢，面部痤瘡基本消失。復(fù)查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，HP(-)。隨訪3年沒有復(fù)發(fā)。

按：患者為青年女性，平素嗜食肥甘厚膩，體胖，為痰濕體質(zhì)。濕郁而生熱，濕熱蘊(yùn)阻胃腑，致氣血壅滯，胃氣失于和降，故胃脘疼痛、惡心欲吐。濕熱循陽明經(jīng)上薰于面，則滿面痤瘡、口苦口澀。舌苔厚黃膩、脈弦滑數(shù)均為濕熱阻滯之象。何曉暉教授以大黃瀉心湯為主方，用大黃、黃連、黃芩、蒲公英清胃瀉熱，炒枳殼、厚樸、大腹皮、赤芍、丹參通調(diào)氣血，白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，姜半夏、萊菔子和胃降逆，澤瀉除痰濕，海螵蛸制胃酸。全方謹(jǐn)守病機(jī)，整體調(diào)治，主次分明，標(biāo)本兼顧，故取效迅速。

2.2 中氣下陷證 徐某，女，66歲，江西撫州人。2011年8月3日初診。主訴：胃脘脹悶隱痛10月。現(xiàn)病史：患者近10個月來，胃脘疼痛脹悶，且不斷加重，中西醫(yī)屢治不效。胃鏡檢查為“胃竇黏膜脫垂(幽門阻塞)，慢性淺表性胃竇炎伴糜爛”。診時見胃脘疼痛，饑時嘈雜，稍食脹悶欲吐，輕按則舒，重按則痛甚，噯氣味重，清晨口苦口臭，尿頻，大便如常，形體消瘦，面色萎黃，神疲力乏。舌體胖、齒痕明顯、色暗紅，苔厚膩濁、色白，脈沉細(xì)無力。辨證：中氣下陷，胃濁不降。治療分兩步：先以半夏瀉心湯和胃降濁，后用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升提。處方：姜半夏10g，黃連5g，黃芩10g，干姜3g，大黃3g，赤芍12g，白術(shù)12g，蒲公英20g，五靈脂10g，蒲黃10g，白及12g，木香10g，厚樸12g，枳殼15g，海螵蛸15g。10劑。并告之患者飲食注意事項(xiàng)。

二診：服藥10劑后痛減，噯氣已少，口苦口臭見減，納增，大便溏、日行2次，尿頻見輕，舌苔厚膩減少，脈沉細(xì)按之力弱。守方去白及，加玄胡15g。14劑。

三診：病情明顯好轉(zhuǎn)，胃脘時有脹痛不適，胃中有振水聲，神疲倦怠，舌苔已凈，脈弱無力。處方：黃芪30g，黨參12g，白術(shù)15g，茯苓20g，當(dāng)歸10g，升麻5g，黃連4g，蒲公英15g，大黃3g，白及12g，田七2g沖服，枳殼30g，北沙參15g，海螵蛸15g，萊菔子10g。上方加減再治療1月后，諸癥基本消失，納食正常，精神好轉(zhuǎn)。10月12日在原就診醫(yī)院復(fù)查胃鏡為“淺表性胃炎，胃黏膜脫垂消失”。繼續(xù)進(jìn)上方14劑后，改服補(bǔ)中益氣丸1月以鞏固療效。

按：本案為胃竇黏膜脫垂導(dǎo)致的幽門不完全梗阻，其標(biāo)為濁氣阻胃，胃失和降；其本為脾胃虛弱，中氣下陷。“急則治標(biāo)，緩則治本”，治療分兩步，先用半夏瀉心湯平調(diào)中焦，化濁降逆，待蘊(yùn)熱得解、濁氣得化后，再用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中升清，以固其本。因辨證準(zhǔn)確，療效明顯，疑難病癥得到治愈。

2.3 肝胃不和證 張某，女，50歲，南昌人。2016年9月21日初診。主訴：左腹部牽拉痛10余日?，F(xiàn)病史：患者兩周前因飲食不節(jié)而發(fā)病，經(jīng)西藥治療不效。診時左腹部牽拉痛，走路時重，坐位痛緩，腹部脹悶如有物阻，噯氣和矢氣則脹減，時泛酸水，大便略干、解便欠暢，納可。臨近絕經(jīng)期，月經(jīng)周期紊亂，喜憂善怒，夜寐不安。舌質(zhì)偏紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)稍數(shù)，左關(guān)略弦。當(dāng)日胃鏡檢查示：胃竇黏膜脫垂。彩超檢查肝膽胰未發(fā)現(xiàn)異常。辨證：肝郁氣滯，胃失和降。治則：疏肝理氣，和胃止痛，選方：四逆散、半夏瀉心湯、補(bǔ)中益氣湯合方化裁。處方：柴胡10g，白芍12g，炒枳實(shí)12g，姜半夏8g，黃連4g，蒲公英20g，厚樸12g，大黃3g，黃芪15g，黨參15g，白術(shù)20g，當(dāng)歸10g，木香10g，海螵蛸30g。 14劑。同時給予心理疏導(dǎo)。

二診：服藥2周后，胃痛、腹脹減輕，牽拉樣感覺消失，噯氣明顯減少，大便通暢。舌質(zhì)偏紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)稍數(shù)。守方黃芪改30g，加升麻6g。14劑。

三診：胃脘脹痛已輕，不吐酸水，納食增進(jìn)，心情好轉(zhuǎn)，夜寐已安。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)。前方去大黃，加丹參12g。14劑。

四診：癥狀基本消失，納佳，便調(diào)，寐安。舌脈同前?；颊呔芙^胃鏡復(fù)查。囑服成藥逍遙丸和補(bǔ)中益氣丸1個月，以鞏固療效。

按：肝主疏泄，調(diào)暢脾胃氣機(jī)，使中焦升降得宜?；颊哒蹈曛?，陰陽失衡，肝郁氣滯，乘脾犯胃，導(dǎo)致脾胃升降失司。氣機(jī)不暢則胃痛胃脹，牽拉痛；情志不舒則憂慮躁怒，夜寐不寧；胃濁上逆則噯氣泛酸，脾氣不升則黏膜脫垂。治以疏肝理氣，健脾升清，和胃降濁。方中以柴胡、白芍、枳實(shí)、厚樸、木香疏肝理氣，黃連、蒲公英、大黃清胃通降，黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)中益氣，升麻、柴胡升提陽氣，半夏和胃降濁，海螵蛸制酸和胃。諸藥合用，肝、脾、胃三者同調(diào)，升、降、和三法同用，補(bǔ)瀉相兼，寒熱并施，標(biāo)本兼治，故藥效明顯。

[1]何曉暉.脾胃病臨證新探新識新方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:3.

[2]蕭樹東.江紹基胃腸病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2014:792-793.