鄒世鎮(zhèn) 王 煒 陳德倫

（柳州市工人醫(yī)院西院普通外科綜合病區(qū) 廣西柳州 545007）

肛周膿腫（perianal abscess）是指肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急、慢性化膿性感染，是肛腸科常見疾病之一［1］。最近的一項(xiàng)瑞典隊(duì)列研究報道肛周膿腫發(fā)生率約為16.1/10萬［2］，英格蘭一項(xiàng)研究顯示肛周膿腫的總發(fā)病率為20.2/10萬［3］，而真實(shí)的發(fā)病率可能更高。肛周膿腫的病情進(jìn)展較快，對患者的身體及日常生活、工作造成較大的影響。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會 （American society of colon and rectal surgeons，ASCRS） 制訂的2016年版《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》中指出：切開引流仍然是肛周膿腫治療最主要的方法［4］。而膿腫切開后具有遺留創(chuàng)面大、愈合慢、恢復(fù)時間長等缺點(diǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因此，尋找有效加快患者術(shù)后創(chuàng)面愈合、促進(jìn)患者康復(fù)的方法，是近年肛腸外科研究的熱點(diǎn)。目前，有多種經(jīng)過驗(yàn)證的肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面加速愈合的方法應(yīng)用于臨床，大致可分為換藥技術(shù)的改進(jìn)、應(yīng)用中醫(yī)中藥外用、物理治療以及兩種或兩種以上方法聯(lián)合等。本文將近年來國內(nèi)外報道較多的促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的方法及其治療效果綜述如下，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 換藥技術(shù)新進(jìn)展

1.1 傳統(tǒng)外科換藥方法的局限 換藥術(shù)伴隨肛周膿腫外科手術(shù)的出現(xiàn)發(fā)展至今，取得了穩(wěn)定的療效和滿意的治療效果，是促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合有效方法之一。肛周膿腫手術(shù)切開引流后，有44%～50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且多發(fā)生在初始治療的1年內(nèi)［5］。切開引流只是整個治療過程的開始，漫長的換藥過程才是整個治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的外科換藥方法主要采取清潔創(chuàng)面、更換敷料等方法促進(jìn)肉芽組織的生長［6］，但該方法愈合速度較慢，病程較長［7］，換藥次數(shù)較多，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量及患者的痛苦，而且傷口沒有完全封閉，仍有細(xì)菌侵入引起感染的可能［8］，因此具有一定的局限性。 Smith等［9］的系統(tǒng)評價中提到：換藥后創(chuàng)面應(yīng)該敞開或是敷料封閉切口在學(xué)術(shù)上仍存在爭議，仍需要進(jìn)一步的臨床研究來評估敷料覆蓋的效果。有研究者認(rèn)為，膿腫引流后敞開傷口更有利于愈合并且疼痛更輕［10］，另外一項(xiàng)研究也表明切口包扎并不能使患者獲益，反而會增加患者的痛苦及醫(yī)療成本［11］，而臨床上主要根據(jù)醫(yī)師不同的換藥習(xí)慣和患者治療體驗(yàn)來決定是否使用敷料覆蓋。肛周膿腫換藥不同于身體其他部位換藥，肛周為隱私部位，其痛覺神經(jīng)敏感，換藥時疼痛明顯，不少患者因難為情或者害怕疼痛而失去依從性，導(dǎo)致?lián)Q藥中斷從而引起膿腫經(jīng)久不愈或假性愈合。因而，更有效且易于被患者接受的換藥方法有待進(jìn)一步研究。

1.2 負(fù)壓封閉引流引流技術(shù)在換藥中的應(yīng)用 負(fù)壓封閉引流技術(shù) （vacuum sealing drainage，VSD）是由Chariker等［12］于1989年首次提出的一種負(fù)壓引流系統(tǒng)，1993年德國醫(yī)生Fleischmann首次將負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)運(yùn)用于軟組織創(chuàng)面感染［13］，1994年由裘華德教授引入國內(nèi)應(yīng)用于普通外科及骨科患者，并命名為負(fù)壓封閉引流技術(shù)［14］。VSD是指用內(nèi)含有引流管的醫(yī)用泡沫敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓引流創(chuàng)口過多的滲血、滲液，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［15］，負(fù)壓源可為便攜式負(fù)壓引流瓶或固定電動吸引器，將負(fù)壓維持在450～600 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）［16］，負(fù)壓還有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長［17］。近年來，VSD技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肛腸疾病的治療中，尤其是在肛周膿腫中并取得了較為理想的治療效果。任龍等［18］采用內(nèi)口封閉+負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療高位肛周膿腫，陳若愚等［19］采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療高位肛周膿腫47例，在減輕患者疼痛、縮短創(chuàng)面愈合時間、保護(hù)肛門功能方面均有良好的效果，預(yù)后與低位切開高位掛線術(shù)相當(dāng)，并認(rèn)為負(fù)壓封閉引流技術(shù)可能有調(diào)節(jié) TNF-α、EGF的分泌的功能。楊軍等［20］采用內(nèi)口清除肌間置管對口引流術(shù)治療高位肛周膿腫68例，該術(shù)式既采納了中醫(yī)“切開、導(dǎo)管引流法”的理論之長處，又符合當(dāng)前微創(chuàng)理念的要求，保留肛門內(nèi)外括約肌，維持肛門外形完整性，同時獲得較高的治愈率，是具有中醫(yī)微創(chuàng)特色的手術(shù)方式。但VSD材料費(fèi)用較高，操作復(fù)雜，限制了其在基層醫(yī)院的應(yīng)用。鐘武等［21］和郭勝等［22］成功采用16號雙腔導(dǎo)尿管置入高位肛周膿腫的腔隙進(jìn)行荷包縫合切口以制造負(fù)壓封閉的環(huán)境，原理類似于VSD，術(shù)后持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流獲得了與VSD相當(dāng)?shù)呐R床效果，并大大減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用。負(fù)壓封閉引流的不足主要有：肛周膿腫膿液稠厚，且極易引起引流海綿及引流管的堵塞，使引流裝置喪失作用；肛周位置凹凸不平，患者置入引流管后坐臥均有不適感，反復(fù)翻身可導(dǎo)致引流管松動甚至脫落，使沖洗液經(jīng)管周外漏、溢出，造成肛周潮濕及床單濕透；負(fù)壓引流必須連接床頭負(fù)壓器，限制了患者術(shù)后早期下床活動及自行排便，給患者造成不便。此外，如果在術(shù)后4～6 d內(nèi)發(fā)生引流裝置堵塞或松動，必須盡快去除引流裝置，但此時易遺留膿腫術(shù)后的空腔，仍然要回歸傳統(tǒng)的換藥直至切口痊愈。

1.3 新型敷料的應(yīng)用 肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面換藥是促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率的有效手段［23］。近年來，在換藥的同時采用新型敷料覆蓋創(chuàng)面取得了一定的治療效果。其中，藻酸鹽敷料是應(yīng)用較為廣泛的一種，它具有縮短創(chuàng)面炎癥滲出時間、加速肉芽組織生長和上皮組織形成的作用，有利于創(chuàng)面的局部愈合［24-25］。 張寧等［26］采用藻酸鋅鈣鹽功能性敷料覆蓋膿腫術(shù)后創(chuàng)面，能有效減少肛周膿腫創(chuàng)面分泌物，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕創(chuàng)面疼痛，并能有效減少術(shù)后其他并發(fā)癥。李玲嬌等［27］采用優(yōu)拓包裹藻酸鹽銀離子敷料填塞肛周膿腫腔道，具有明顯的殺菌作用，又可保創(chuàng)面持濕性環(huán)境，能明顯促進(jìn)組織再生，加速創(chuàng)口的修復(fù)。新型敷料具有良好的效果，但價格較普通敷料高。

1.4 超聲清創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用 超聲清創(chuàng)是一種新型的創(chuàng)面處理方法，具有清創(chuàng)效果好、組織損傷小、痛苦輕的特點(diǎn)［28］。 夏萍等［29］采用超聲清創(chuàng)治療肛周膿腫術(shù)后患者30例，在緩解創(chuàng)面疼痛、去除創(chuàng)面細(xì)菌等方面取得了滿意的效果。Chang等［30］對近年來使用超聲清創(chuàng)治療慢性創(chuàng)面的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示當(dāng)超聲清創(chuàng)術(shù)每周使用3次效果最佳，可減少滲出和蛻皮、減少患者疼痛、分散細(xì)菌膜，并提高傷口愈合能力。

2 中醫(yī)中藥外用

中醫(yī)理論作為我國的文化遺產(chǎn)有幾千年的歷史且被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)已然成為一種勢不可擋的趨勢，取長補(bǔ)短、尋找跨學(xué)科整合思路，使兩種醫(yī)學(xué)在理論健全、診療水平都得到更好的發(fā)展［31］。近年來，中西醫(yī)結(jié)合療法治療肛周膿腫取得了一定的療效［32］。肛周膿腫從中醫(yī)學(xué)角度屬肛癰、臟毒等范疇，是肛周軟組織急性化膿性感染的結(jié)果［33］，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食不節(jié)為主因，進(jìn)食辛辣食物、外感風(fēng)寒、情緒失調(diào)、酗酒傷及腸道功能等共同作用導(dǎo)致該病的發(fā)生［34］。故中醫(yī)治療常采用清熱解毒、活血散結(jié)法為主，輔以養(yǎng)血生?。?5］。肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的中醫(yī)療法可歸納為以下幾種方式。

2.1 中藥坐浴熏洗 中藥熏洗和坐浴通過藥液的熏蒸和直接接觸，能減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛，加速傷口愈合，明顯縮短療程。賴彪等［36］采用黃柏、芒硝等多種中藥方混合水煎，先熏蒸肛門，再藥液坐浴，相對比傳統(tǒng)的高錳酸鉀溶液坐浴能抑制創(chuàng)面滲出、減輕疼痛、加速創(chuàng)面愈合。黃濤［37］在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中采用中藥坐浴熏洗配合生肌玉紅膏紗條進(jìn)行換藥，中藥方具有收斂止血、清熱利濕和消腫止痛的功效，相比單純采用凡士林紗條換藥能明顯提高療效、改善患者預(yù)后、縮短住院時間及提高痊愈率。鄧得平等［38］采用中藥濃縮液痔科洗劑坐浴治療103例肛周膿腫術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)其能明顯減輕術(shù)后切口疼痛、創(chuàng)面滲血和水腫，亦能縮短切口愈合時間。近年來，人們開始進(jìn)一步研究坐浴溫度對創(chuàng)面愈合及切口疼痛的影響，馬婧等［39］研究表明坐浴溫度設(shè)置為 42℃左右能夠有效促進(jìn)水腫的消退及緩解患者的疼痛程度。毛紅等［40］研究顯示肛周膿腫術(shù)后患者在40℃的溫度進(jìn)行中藥熏洗治療30 min可有效地緩解肛門傷口疼痛。因此，坐浴的治療效果不僅取決于坐浴配方的差異，而且與坐浴溫度、坐浴時間、坐浴治療周期等有著同等重要的關(guān)系。掌握了最佳的坐浴溫度、時間與周期，往往起到事半功倍的效果。目前最佳的坐浴方案尚待進(jìn)一步的臨床對照研究。

2.2 中藥濕敷 中藥濕敷于肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面，通過直接接觸，發(fā)揮其消炎止痛、去腐生肌的功效。其中，以康復(fù)新液為代表的中藥，應(yīng)用最為廣泛，成為近年來中藥治療促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的典范。趙瑞琴等［41］利用康復(fù)新液紗條濕敷創(chuàng)面治療肛周膿腫術(shù)后患者45例，結(jié)果顯示有加快腐物的脫落和肉芽組織的生成、減輕疼痛、加快創(chuàng)面愈合的效果。劉偉偉等［42］、李潔［43］分別利用康復(fù)新液換藥治療肛周膿腫40例和36例，與常規(guī)換藥相比，應(yīng)用康復(fù)新液能夠加速創(chuàng)面生長、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。劉潔等［44］利用康復(fù)新液紗條覆蓋創(chuàng)面治療肛周膿腫術(shù)后患者34例，術(shù)后切口愈合時間、疼痛明顯時間及新鮮肉芽全部覆蓋創(chuàng)面表面時間三個方面均短于使用呋喃西林紗條覆蓋創(chuàng)面的患者。康復(fù)新液促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用與降低肛周膿腫患者術(shù)后的炎性因子水平，穩(wěn)定機(jī)體的免疫細(xì)胞水平及改善氧化應(yīng)激損傷有關(guān)［45］。除此之外，張坤等［46］的研究顯示復(fù)方黃柏液也具有縮短肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、加快愈合速度、抗炎、消腫作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3 物理治療的應(yīng)用

物理照射療法共同特點(diǎn)是發(fā)揮其發(fā)射能量的優(yōu)勢，起到改善血液循環(huán)、減少滲液、抑制炎癥的作用，同時由于不直接接觸創(chuàng)面，大大減少了傳統(tǒng)換藥的疼痛，故物理治療已成為近年來促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的主要手段。在肛周膿腫的術(shù)后輔助治療中，以微波、紅外線、紅光照射應(yīng)用最為廣泛，效果最為顯著。夏麗華等［47］采用紅光照射治療肛周膿腫術(shù)后患者30例，相比傳統(tǒng)的換藥可減輕創(chuàng)面疼痛、減少滲液、促進(jìn)水腫消退、縮短愈合時間，從而提高臨床治療效果。董自慶等［48］利用紅光照射治療36例肛周膿腫術(shù)后患者，紅光照射后細(xì)胞的新陳代謝增加，有利于肉芽組織生長及創(chuàng)面的愈合；另一方面，紅光也增加白細(xì)胞的吞噬作用，提高機(jī)體的免疫功能，達(dá)到消炎、止痛的效果。邱立標(biāo)等［49］采用切開掛線術(shù)聯(lián)合微波治療的方法治療肛周膿腫19例亦獲得良好的的效果。微波通過輻射的方式作用于人體，使局部皮溫升高，降低交感神經(jīng)興奮性，改善局部血液循環(huán)，減少滲液，控制炎癥的發(fā)展，提高組織的再生能力，達(dá)到促進(jìn)切口愈合目的。張悅等［50］對60例肛周膿腫一次性根治術(shù)術(shù)后患者予以 Carna-tion 33光子治療儀（深圳市普門科技有限公司生產(chǎn)）治療，改善了肛周局部血液循環(huán)，促進(jìn)了傷口肉芽生長，縮小了病灶范圍，取得了滿意療效。鄧作勇等［51］利用氦氖激光局部照射療法治療重度肛周感染，該方法具有見效快、無疼痛、易操作、有效率高等特點(diǎn)，同樣值得臨床借鑒。

4 聯(lián)合方法的應(yīng)用

采用聯(lián)合以上兩種或兩種以上的方法作用于肛周膿腫創(chuàng)面療效比單一方法更好，其中以中藥聯(lián)合物理治療的方法最為常見。雷霆等［52］運(yùn)用紅光照射聯(lián)合金黃洗劑坐浴、濕敷肛周創(chuàng)面，李東平等［53］運(yùn)用特定電磁波譜治療儀（TDP）局部照射聯(lián)合紫草油紗條治療肛周膿腫術(shù)后患者30例，均可減輕術(shù)后疼痛、減少創(chuàng)面滲液、縮短愈合時間。卞淑慧［54］用中藥熏洗配合高光光子照射治療方案，可減少創(chuàng)面滲出夜、促進(jìn)傷口生長、減輕病人痛苦及縮短住院時間，有一定的臨床推廣價值。徐向［55］應(yīng)用康復(fù)新液濕敷聯(lián)合紅光照射治療30例肛周膿腫術(shù)后患者，具有術(shù)后傷口疼痛緩解明顯、創(chuàng)面分泌物減少、肉芽組織生長旺盛、創(chuàng)面愈合時間短等優(yōu)點(diǎn)。聯(lián)合治療方案通過取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，有助于減少并發(fā)癥，在加速創(chuàng)面愈合發(fā)揮重要的作用。

5 結(jié)語與展望

隨著微創(chuàng)、加速康復(fù)外科理念廣泛應(yīng)用于臨床，對如何加快肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合以及減輕患者術(shù)后疼痛提出了新的要求。傳統(tǒng)單一的治療方法已不能滿足臨床治療需求，中醫(yī)中藥的效果有一定的個體差異，物理治療和新型敷料的應(yīng)用是近年來采用較為廣泛的治療方法但其療效仍有待于臨床大規(guī)模應(yīng)用和時間的考驗(yàn)，而遠(yuǎn)期效果尚不明確。聯(lián)合方案可發(fā)揮趨利避害的效應(yīng)，同時可起到 “一加一大于二”的治療效果，是今后研究和發(fā)展的趨勢。臨床在選擇治療方法時應(yīng)根據(jù)患者的病情充分尊重患者的治療意愿，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私及減少患者痛苦，而具有更高舒適性和滿意度的治療方法亟待進(jìn)一步研究。