蔡少青,曾 艷,楊 露

主動(dòng)脈夾層（AD）是臨床上比較少見(jiàn)的急危重癥，其發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高，并且容易漏診和誤診，處理不當(dāng)，容易造成嚴(yán)重的不良后果[1-2]。部分AD以腹痛為主要的首發(fā)癥狀，更容易漏診和誤診，延誤救治而危及患者生命[3]，并且容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，增加了護(hù)理的難度。目前有關(guān)以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者的護(hù)理報(bào)道少見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)不足，為此，本研究對(duì)醫(yī)院近3年來(lái)收治的以腹痛為首發(fā)癥狀的28例AD患者的急診護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)分析，為該類(lèi)患者的護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)和參考。

1 臨床資料

2014年6月～2017年5月醫(yī)院共收治以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者28例，其中男性20例，女性8例，年齡40～79（58.3±18.2）歲。 均以腹痛為首發(fā)癥狀急診就診，腹痛部位均為中上腹。腹痛性質(zhì)：撕裂樣或刀割樣疼痛22例（78.6%），隱痛或脹痛 6例（21.4%）；合并癥：伴有血壓升高24例（85.7%），惡心嘔吐12例（42.9%），胸悶氣短 8例（28.6%），心悸大汗 6例（21.4%），意識(shí)障礙 3例（10.7%）。均依據(jù)CT血管造影或彩色多普勒超聲檢查確診AD。De Bakey分型：Ⅰ型 12例（42.9%），Ⅱ型 10例（35.7%），Ⅲ型6例（21.4%）。自就診至確診AD時(shí)間6～48 h，初步診斷誤診8例，誤診率28.6%。誤診為急性胰腺炎3例，急性胃腸炎2例、急性膽囊炎2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化1例。確診AD后，手術(shù)治療22例，內(nèi)科保守治療6例；死亡8例，死亡率28.6%。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 確診AD前的觀察護(hù)理

2.1.1 動(dòng)態(tài)觀察病情變化 對(duì)于以腹痛急診就診的可疑AD患者，在急診留觀期間，值班護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者腹痛情況，觀察腹痛有無(wú)緩解或加重，腹痛部位是否改變，有無(wú)放射痛，是否出現(xiàn)惡心嘔吐、大汗、心悸、氣促等伴隨癥狀。一旦出現(xiàn)上述情況，及時(shí)告知值班醫(yī)生，并且在檢查過(guò)程中全程陪護(hù)。

2.1.2 嚴(yán)密觀察生命體征 患者在留觀期間，每半小時(shí)檢測(cè)患者血壓1次，同時(shí)注意檢查四肢血壓。如出現(xiàn)一側(cè)上肢血壓升高，或上肢血壓高于下肢血壓，提示AD可能，及時(shí)告知醫(yī)生。并且定時(shí)觀察呼吸、心跳情況，同時(shí)做好護(hù)理記錄。如出現(xiàn)呼吸淺快、心跳加速等生命體征不穩(wěn)情況，及時(shí)告知醫(yī)師給予相應(yīng)處置。

2.1.3 慎用解痙止痛藥及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物 對(duì)確診前的急性腹痛患者，慎用解痙止痛藥如654-2及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥如嗎啡、杜冷丁等，以免掩蓋或加重病情。同時(shí)，對(duì)腹痛劇烈患者及家屬，做好安慰和解釋工作，取得患者及家屬理解。2.2 確診AD后的觀察護(hù)理

2.2.1 做好急救準(zhǔn)備 患者確診AD后，立即送入急診重癥監(jiān)護(hù)室，備好心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、微量泵、搶救車(chē)等急救設(shè)備，搶救車(chē)內(nèi)備好腎上腺素、呼吸興奮劑、硝酸甘油、硝普鈉、嗎啡或杜冷丁等急救藥品。遵照醫(yī)囑給予降壓治療，一般選用硝普鈉微量泵入，收縮壓控制在100～120 mmHg。另外，通知血管外科及介入科急會(huì)診。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 安置心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，每15 min測(cè)血壓1次，做好記錄并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.2.3 知情告知及心理護(hù)理 與患者家屬做好醫(yī)患溝通，告知患者家屬目前患者病情危重，進(jìn)展快、病死率高，簽署病危通知書(shū)，防止醫(yī)患糾紛。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑患者安靜休息。責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極與患者交流，安慰和鼓勵(lì)患者，減少患者煩躁、焦慮、緊張等不良情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療。

2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 病房保持安靜，減少外界環(huán)境對(duì)患者的刺激和干擾，囑患者絕對(duì)臥床、安靜休息，常規(guī)給予吸氧，保持呼吸道通暢。嘔吐患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸?；颊呒痹\留觀期間暫禁食水，為進(jìn)一步手術(shù)或其他治療做好準(zhǔn)備。

2.2.5 疼痛的護(hù)理 對(duì)腹痛劇烈難忍并煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予嗎啡0.5～1.0 mg或杜冷丁50～100 mg靜脈推注，以達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。

2.2.6 做好轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送 對(duì)需要轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室或病房患者，應(yīng)全程陪同護(hù)送，轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好心電監(jiān)護(hù)、吸氧，同時(shí)做好交接班記錄。

3 體會(huì)

以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者，往往容易誤診為急性胰腺炎、膽囊炎、急性胃腸炎等消化系統(tǒng)疾病，并且誤診率高，病死率高。本組資料誤診率及病死率均達(dá)28.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[3]。而楊吉鄉(xiāng)等[4]報(bào)道，21例伴腹痛的AD患者中，誤診13例（61.9%），死亡3例（14.3%）。正是由于以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者誤診率高，并且病情進(jìn)展快，病死率高，更應(yīng)該注重其急診的護(hù)理。

總結(jié)分析本組28例的護(hù)理體會(huì)，對(duì)以腹痛為首發(fā)癥狀的AD患者，護(hù)理重點(diǎn)在于嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展，在確診AD前即給予嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)，并且動(dòng)態(tài)觀察病情變化，切不可疏忽大意。以腹痛為主要表現(xiàn)的AD，多為腹主動(dòng)脈夾層形成，會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)上肢血壓不等，或上肢血壓高于下肢血壓[5]。因此，對(duì)可疑AD患者，應(yīng)同時(shí)測(cè)量患者四肢血壓。確診AD后，在急診留觀期間，更應(yīng)注重生命體征的監(jiān)測(cè)，同時(shí)做好急救物品和藥品的準(zhǔn)備，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，為后續(xù)手術(shù)治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。同時(shí)，維持患者血壓在100～120 mmHg，心率在60～75次/min，有助于減輕AD的進(jìn)展，保證心腦腎等重要臟器的灌注[6]。另外，AD患者病情進(jìn)展快，容易導(dǎo)致患者及家屬無(wú)法接受和理解，引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，應(yīng)做好醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛。

[1] 肖子亞，姚晨玲，顧國(guó)嶸，等.580例主動(dòng)脈夾層患者臨床特征及預(yù)后分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(5):644-649.

[2] 易定華，段維勛.中國(guó)主動(dòng)脈夾層診療現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2013,28(1):1-2.

[3] 嚴(yán)麗，余伍中，李樹(shù)生，等.以腹痛為首發(fā)癥狀的64例急性主動(dòng)脈夾層臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(1):83-86.

[4] 楊吉鄉(xiāng)，張戩.伴腹痛急性主動(dòng)脈夾層誤診分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(1):137-138.

[5] 張婉.孤立性腹主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志,2015,24(12):1747-1750.

[6] 陳娟，蔡紹乾，周顏慧，等.386例主動(dòng)脈夾層患者早期藥物治療控制心率和血壓效果分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2013,19(3):149-150.