吳平，范巧玲，陳芳，蔡成

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 新生兒科，上海 200062)

世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告顯示，全球每年約出生1500多萬(wàn)早產(chǎn)兒 ，其中中國(guó)每年早產(chǎn)兒出生率約為10%；而至2010年，早產(chǎn)及其并發(fā)癥占全球新生兒主要死亡原因的35%，成為新生兒的首要死亡原因[1]。加強(qiáng)早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)，提高診治水平，預(yù)防早產(chǎn)各種并發(fā)癥，成為降低新生兒死亡率所必須解決的重要問題。合理的喂養(yǎng)策略是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，早產(chǎn)兒完成從腸外到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過渡，管飼轉(zhuǎn)換至完全經(jīng)口喂養(yǎng)通常需要經(jīng)歷5～7個(gè)階段[2]，其中最重要也是最困難的階段就是從管飼逐步向完全經(jīng)口喂養(yǎng)這一過渡時(shí)期。早產(chǎn)兒早期經(jīng)口喂養(yǎng)的過程需要逐漸完善，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行吸吮、吞咽功能訓(xùn)練很有必要?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)[3]是指在早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)前或經(jīng)口喂養(yǎng)過渡階段，采取口腔內(nèi)外按摩刺激、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking，NNS)結(jié)合喂養(yǎng)時(shí)口腔支持等方法，對(duì)口咽部組織或肌肉群進(jìn)行感官刺激，以提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力。本文著重就口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進(jìn)作用進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 早產(chǎn)兒吸吮功能的發(fā)育

新生兒哺喂由吮吸、吞咽和呼吸三個(gè)動(dòng)作組成。哺乳時(shí)需有吸吮和吞咽協(xié)同作用，才能充分喂食。早產(chǎn)兒特別是胎齡低于34 周的早產(chǎn)兒口咽部肌肉發(fā)育差，肌肉和肌張力低下，各種感覺功能不足，先天性反射未建立或建立不完善，特別是呼吸功能發(fā)育不成熟，無(wú)吸吮或吸吮無(wú)力。早產(chǎn)兒吸吮功能要到足月后才能發(fā)育成熟，但Lau等[4]在對(duì)胎齡26～29周低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)的研究中表明，32周相應(yīng)胎齡的早產(chǎn)兒采用不成熟的吸吮形態(tài)也能達(dá)到安全、有效的進(jìn)食。

2 口腔按摩

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通過控制60條隨意和不隨意肌肉來(lái)移動(dòng)舌、頜、咽、會(huì)厭、呼吸結(jié)構(gòu)和面部。在唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉的密切協(xié)同下，將食物順利、安全地運(yùn)送至胃[5]。這些神經(jīng)的感覺纖維接受來(lái)自舌、腭、唇、頜和其他結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)輸入的信息。對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施口腔按摩，對(duì)臉頰、嘴唇、頜、舌、軟腭等與吸吮-吞咽-呼吸相關(guān)組織或肌肉給予主動(dòng)刺激可提高口周、咀嚼肌、舌部及咽部等肌群的收縮性、強(qiáng)度和定向反射能力。在舌和腭上進(jìn)行手指位移，抑制了嘴的關(guān)閉反射，并有利于啟動(dòng)吸吮和吞咽反射，同時(shí)對(duì)其口腔內(nèi)進(jìn)行按摩，還能刺激、增強(qiáng)早產(chǎn)兒的唾液分泌，有利于訓(xùn)練吞咽行為?？谇话茨κ墙陙?lái)國(guó)外新生兒監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)常用的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，國(guó)內(nèi)開展較少。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究中口腔按摩方法主要是采用Fucile等[6]15 min 和Boiron等[7]12 min的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。Boiron等[7]口腔運(yùn)動(dòng)中操作者通過手指使用輕柔的力量對(duì)早產(chǎn)兒臉頰、 嘴唇、 上下頦、 舌部等解剖結(jié)構(gòu)分別進(jìn)行1～2 min的刺激,Fucile等[6]則是在此運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上增加了3 min 的NNS運(yùn)動(dòng)。

3 口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進(jìn)

3.1 口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的影響 目前，臨床上大多用“好”、“一般”、“差”等籠統(tǒng)、主觀的詞匯來(lái)評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，缺乏客觀、詳細(xì)的評(píng)估工具[8]。對(duì)于何時(shí)開始經(jīng)口喂養(yǎng)這個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)仍有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外也未形成真正適合早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床指南[9]。呂天嬋等[10]在研究中設(shè)置口腔刺激組跟對(duì)照組，口腔刺激組早產(chǎn)兒在管飼喂養(yǎng)前15 min 進(jìn)行12 min 的口腔刺激，1 次/d；對(duì)照組接受NICU常規(guī)護(hù)理，該研究采用開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)來(lái)探討口腔按摩對(duì)喂養(yǎng)進(jìn)程的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口腔刺激組過渡時(shí)間(10.24±5.15)d與對(duì)照組的(14.75±6.87)d 相比明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與Fucile[5]的研究結(jié)果相同。同樣的結(jié)論在既往文獻(xiàn)[11-12]中都有顯示。

李玉堅(jiān)等[13]研究中顯示，實(shí)施口腔按摩的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間分別是(3.22±0.45)d 和(9.08±0.53)d,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；仝慧茹等[14]在研究口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的研究結(jié)果中顯示，當(dāng)連續(xù)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行10 d的口腔按摩后，早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力評(píng)分有明顯的提升，這也從另外的角度說(shuō)明了口腔按摩在早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程中有積極作用。值得一提的是，二者研究中干預(yù)組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間差距明顯，有可能是研究對(duì)象選擇上存在差異，或者是實(shí)施口腔按摩方法存在差異，具體原因，有待近一步研究。

3.2 口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響 喂養(yǎng)表現(xiàn)[15]反映了口腔運(yùn)動(dòng)功能和耐力狀況,主要體現(xiàn)在喂養(yǎng)效率(平均每分鐘攝入奶量)及攝入奶量比(單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例)。Hwang 等[16]研究19 例經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期的早產(chǎn)兒，結(jié)果顯示口腔刺激能顯著增加前5 min的喂養(yǎng)效率。呂天嬋等[10]研究中顯示口腔刺激組在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)效率明顯高于對(duì)照組，但是當(dāng)兩組完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)效率沒有差別。這可能由于隨著時(shí)間的推進(jìn)，早產(chǎn)兒逐漸向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，吸吮經(jīng)驗(yàn)得以積累有關(guān)；該研究同時(shí)做出口腔刺激組與對(duì)照組喂養(yǎng)成效和攝入奶量比的對(duì)比，喂養(yǎng)成效即指進(jìn)食初5 min攝人奶量占醫(yī)囑奶量的比例，攝入奶量比是指一定時(shí)間內(nèi)經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例，二者均為衡量早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)功能和耐力狀況的指標(biāo)，結(jié)果顯示在開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的兩組喂養(yǎng)成效和攝入奶量均無(wú)明顯差異；但在口腔刺激的基礎(chǔ)上增加非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合干預(yù)時(shí)，結(jié)果顯示開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)成效干預(yù)組明顯高于對(duì)照組，其結(jié)果與Fucile等[17]研究結(jié)果相似。考慮可能為非營(yíng)養(yǎng)性吸吮與口腔刺激作用機(jī)制不同所致，需要有更深入的研究加以驗(yàn)證。

3.3 口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒體質(zhì)量的影響 對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，經(jīng)口喂養(yǎng)需要耗費(fèi)較多能量．過度的經(jīng)口喂養(yǎng)可導(dǎo)致疲乏，并影響體質(zhì)量增長(zhǎng)[18]。成功的經(jīng)口喂養(yǎng)要求早產(chǎn)兒在一定時(shí)間內(nèi)完全經(jīng)口攝入醫(yī)囑奶量，并保持體質(zhì)量增長(zhǎng)。李玉堅(jiān)等[13]研究中，試驗(yàn)組和對(duì)照組最初體質(zhì)量分別是(1.50 ±0.18)kg和(1.54±0.15)kg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨后連續(xù)3周對(duì)試驗(yàn)組每個(gè)早產(chǎn)兒實(shí)施口腔按摩及非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，對(duì)照組不實(shí)施，3周后試驗(yàn)組和對(duì)照組體質(zhì)量分別是(2.41 ±0.40)kg和(1.78 ±0.21)kg,試驗(yàn)組體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因?yàn)樵撗芯恐胁捎玫母深A(yù)方法是口腔按摩聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，且研究中也沒有對(duì)口腔按摩和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮分別設(shè)置試驗(yàn)組跟對(duì)照組，所以研究結(jié)果中試驗(yàn)組體質(zhì)量比對(duì)照組增加明顯的具體原因只能歸于口腔按摩跟非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的共同作用。蘭雅平等[19]研究顯示，實(shí)驗(yàn)組從開始經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)日均體質(zhì)量增長(zhǎng)高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而呂天嬋等[15]研究結(jié)果中顯示口腔干預(yù)方案對(duì)體質(zhì)量增長(zhǎng)的作用不甚明顯，可能是因?yàn)檠芯康闹笜?biāo)不同，該研究中計(jì)算的是住院期間的體質(zhì)量增長(zhǎng)速度。國(guó)外文獻(xiàn)[20-22]研究中顯示口腔按摩能促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量的增加。所以，口腔按摩是否能改善早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)，還需要開展高質(zhì)量研究加以證實(shí)。

3.4 口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒住院天數(shù)的影響 實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)是美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)之一[23]。,陸美英等[24]研究結(jié)果顯示口腔按摩能縮短早產(chǎn)兒住院天數(shù)，與Boiron[6]報(bào)道結(jié)果一致。而呂天嬋等[15]研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組與對(duì)照組平均住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)不一樣，也可能是醫(yī)學(xué)上的原因，如感染、呼吸情況不穩(wěn)定、體質(zhì)量未達(dá)到2 kg等。或者由于社會(huì)上的原因，如照顧者未準(zhǔn)備好等，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。

4 小結(jié)

4.1 口腔按摩的必要性 早產(chǎn)兒各個(gè)器官功能發(fā)育并不成熟，很容易造成早產(chǎn)兒早期吸吮，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，從而造成早期喂養(yǎng)不能經(jīng)口，只能通過鼻飼喂養(yǎng)供給，但長(zhǎng)時(shí)間鼻飼喂養(yǎng)不僅會(huì)引發(fā)很多并發(fā)癥，如患兒不適，如膽汁淤積，感染，胃管喂養(yǎng)依賴，通氣障礙，口咽分泌物過多等，且會(huì)增加工作人員的工作量和家屬醫(yī)療支出費(fèi)用。醫(yī)療界在早產(chǎn)兒全量經(jīng)口喂養(yǎng)的重要性方面已達(dá)成了共識(shí)，并把縮短鼻飼喂養(yǎng)的時(shí)間、及早全量經(jīng)口喂養(yǎng)作為NICU 中早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育干預(yù)的一個(gè)重要內(nèi)容?？谇话茨υ谠绠a(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程，喂養(yǎng)表現(xiàn)，體質(zhì)量增長(zhǎng)和住院天數(shù)這幾個(gè)方面均有積極影響，能有效促進(jìn)早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)[25]。

4.2 國(guó)內(nèi)外口腔按摩研究現(xiàn)狀 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的口腔干預(yù)性研究，普遍存在樣本量小、缺少隨機(jī)對(duì)照和盲法等標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)方法，還存在外部混雜因素控制不當(dāng)?shù)葐栴}，使得一部分研究結(jié)果存在差異，致使早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)實(shí)踐缺乏規(guī)范化管理，同時(shí)臨床上尚缺乏能夠客觀評(píng)估早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的工具，因此口腔按摩暫時(shí)還未能在臨床上形成護(hù)理常規(guī)，需通過后續(xù)開展高質(zhì)量研究，充分證實(shí)口腔按摩對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進(jìn)作用，并將口腔按摩流程規(guī)范化，將其發(fā)展成臨床護(hù)理常規(guī)。