南潔，崔軍武，董效軍，謝唯維，王炳昭，遲宇豪，楊群中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)，陜西西安 710000

自閉癥，全稱自閉癥譜系障礙 （autism spectrum disorders,ASD），是一種廣泛發(fā)展障礙，以社會交往障礙、言語和非言語交流缺陷、興趣狹窄和行為刻板等為主要臨床特征[1]。近年來，我國自閉癥患者人數(shù)呈逐年上升的趨勢，根據(jù)2015年4月發(fā)布的《中國自閉癥教育康復(fù)行業(yè)》估算，0～14歲年齡患癥人數(shù)或超200萬。自自閉癥的發(fā)病因素比較復(fù)雜，包括遺傳因素、環(huán)境因素、心理因素等多個(gè)方面，主要治療方式包括中西醫(yī)療法、心理學(xué)干預(yù)以及營養(yǎng)學(xué)干預(yù)等手段。

1 自閉癥的病因機(jī)制

1.1 遺傳因素

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，若父母的行為比較刻板、重復(fù)且超系統(tǒng)性，其子女罹患自閉癥的可能性也相對較高。雙生子研究揭示，在同卵雙生子中，若其一患有自閉癥，其二的患病率將高達(dá)60%，而在異卵雙生子中，患病率只有5%；另外，若家中出現(xiàn)患有自閉癥患兒，二胎也有超過5%的幾率患病[2]。

遺傳學(xué)一般認(rèn)為，自閉癥是由染色體異常和基因

突變導(dǎo)致的，具體包括基因的拷貝數(shù)變異、點(diǎn)突變、microRNAs和連鎖區(qū)域等。盡管當(dāng)前尚未確定自閉癥的具體關(guān)聯(lián)基因，但學(xué)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了部分潛在的致病基因或易感基因，諸如NLGN4X基因、突觸蛋白基因以及CNTNAP2基因等[3]。此外，研究人員發(fā)現(xiàn)，候選基因大多集中在16號、7號、5號以及2號染色體上，單個(gè)基因并不能導(dǎo)致自閉癥，必須與至少3個(gè)基因協(xié)同發(fā)生作用，才能致病。

1.2 環(huán)境因素

1.2.1 孕期因素 有研究提出，若孕婦出現(xiàn)孕期并發(fā)癥，或經(jīng)歷子宮感染、環(huán)境污染以及接觸化學(xué)物質(zhì)等，都可能提高胎兒罹患自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。而3歲是自閉癥發(fā)病的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，個(gè)體最重要的3個(gè)時(shí)間段為出生前、出生時(shí)以及出生后不久，這3個(gè)時(shí)間段嬰幼兒正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，非常容易受到外界環(huán)境影響。

1.2.2 重金屬因素 諸如鉛等其它重金屬進(jìn)入人體后會對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，從而可能導(dǎo)致自閉癥。以汞為例，常態(tài)下，當(dāng)汞進(jìn)入人體，人體可以通過代謝將其轉(zhuǎn)化為乙基汞，于18 d左右排出體外，然而，體內(nèi)的部分腸道微生物可以把汞去甲基化或者甲基化，生成具備神經(jīng)毒性的汞，從而對神經(jīng)系統(tǒng)造成破壞，進(jìn)而引發(fā)腦萎縮[5]。

1.2.3 腸腦因素 腸腦可以通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，從而影響人的認(rèn)知、情感和行為，有研究表明，腦腸軸可能影響自閉癥的發(fā)病，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)美國2006—2010年間，正常人罹患結(jié)腸炎和腹瀉的比例僅為自閉癥兒童的1/7。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，自閉癥兒童的腸型比較獨(dú)特，幾乎沒有普氏菌屬腸型，而是以瘤胃球菌數(shù)腸型和擬桿菌屬腸型為主[6]。

1.2.4 營養(yǎng)和飲食因素 據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的自閉癥兒童都存在飲食方面的問題，他們大部分只對淀粉類食物、脂肪類食物、加工食物或零食感興趣。研究發(fā)現(xiàn)，防腐劑和人工色素等常用食品添加劑會嚴(yán)重影響兒童的大腦發(fā)育，果葡糖漿或?qū)⒆蚤]癥發(fā)病率提高了91%[7-8]。

1.3 心理學(xué)因素

近年來，有學(xué)者提出缺失心智理論的能力是自閉癥的根源。心智理論（theory of mind）是指個(gè)體理解自己與他人的心理狀態(tài)，包括情緒意圖、期望、思考和信念等，并藉此信息預(yù)測和解釋他人行為的一種能力。如經(jīng)典心理學(xué)實(shí)驗(yàn)“莎莉與安娜”：莎莉把玩具放在籃子里，安娜把莎莉的玩具挪到紙箱子里，自閉癥患兒認(rèn)為莎莉會去紙箱子找玩具。而事實(shí)上，莎莉不知道玩具在哪，她依舊會去自己放玩具的地方。自閉癥患兒無法理解他人的思維[9-10]。

2 自閉癥的治療和干預(yù)

2.1 心理學(xué)治療方法

目前，對于自閉癥的心理學(xué)治療方法主要有生物反饋療法、神經(jīng)反饋療法以及認(rèn)知行為療法等。如對自閉癥兒童進(jìn)行奧爾夫音樂療法后發(fā)現(xiàn)，患兒基本可以控制情緒，也一定程度上降低了患兒的刻板行為。很多機(jī)構(gòu)將認(rèn)知療法與DDT教學(xué)方式結(jié)合，主要給患者添加了行為分析和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，為語言功能障礙嚴(yán)重者提供很大幫助[11-12]。

2.2 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)對于自閉癥的治療方式主要包括中藥治療、針灸治療、推拿治療以及電針治療等方式。嚴(yán)榆芬等人[13]提出，使用 6 g茯苓、6 g半夏、5 g橘紅、2 g甘草、6 g黨參、4 g枳實(shí)、1 g竹茹、5 g益智仁、5 g石菖蒲以及2片生姜組成加味溫膽湯，用水煎制，讓自閉癥患者每日分2次口服1劑，癥狀明顯減輕；吳暉等[12]人使用口服中藥、推拿和針灸三位一體的治療方法，治愈了90%的自閉癥患兒。此外，還有學(xué)者[13]嘗試使用頭針和電針配合行為療法來治療自閉癥患兒，效果也比較顯著。

2.3 西醫(yī)藥物療法

當(dāng)前尚無專門治療自閉癥的特效藥，大部分用來治療自閉癥的藥物均屬于抗精神病類藥物，并非以自閉癥為核心治療相關(guān)癥狀，如阿立哌唑、利培酮、氟西汀、西酞普蘭以及賽庚啶等藥物，均為僅能對自閉癥的部分癥狀進(jìn)行治療[14]。

2.4 營養(yǎng)學(xué)治療

2.4.1 食物治療 食物治療，副作用和風(fēng)險(xiǎn)均較小，通過調(diào)節(jié)飲食逐漸改善患者的胃腸道功能，減輕患者病苦和心理癥狀。目前，食物治療主要包括法因戈?duì)柕嘛嬍?、生酮飲食、地草酸飲食、心理和腸道綜合征飲食、特殊碳水化合物飲食以及無酪蛋白飲食等。

2.4.2 腸道菌群治療 腸道菌群治療主要是大腸菌群的干預(yù)治療，包括使用益生菌和移植糞菌兩種。胃腸道功能失調(diào)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸收和消化障礙，許多患者由于消化功能代謝紊亂，使得有毒物質(zhì)通過腸道進(jìn)入血液循環(huán)，造成大腦發(fā)育遲緩。通過食物改善患者胃腸功能，對于治療部分患者出現(xiàn)的腹瀉、便秘效果顯著，規(guī)律飲食、排除過敏食源，可減輕患者胃腸功能壓力，從而改善自閉癥癥狀[14]。

3 自閉癥的診斷

3.1 自閉癥的診斷依據(jù)

1987年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出小兒自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：3歲以前發(fā)癥或出現(xiàn)發(fā)展障礙，發(fā)病男女比例為3∶1，社會的行為、情緒、與他人接觸關(guān)系等存在質(zhì)的關(guān)系，思想交流、語言發(fā)展、模仿游戲等存在障礙，反復(fù)出現(xiàn)的固執(zhí)及刻板行為，還有情緒上的恐懼。目前，自閉癥的診斷主要根據(jù)精神障礙DSM系統(tǒng)和ICD系統(tǒng)的現(xiàn)行版[15]。

3.2 自閉癥的鑒別診斷

多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥常需與唐氏三體綜合征進(jìn)行鑒別。鑒別要點(diǎn)：①發(fā)病原因不同，唐氏兒的發(fā)病原因?yàn)槿旧w異常；②病癥不同，唐氏兒的面容體征比較特殊；③嚴(yán)重程度不同，唐氏兒一半以上會流產(chǎn)，存活率比自閉癥低；④自閉癥更多的是一種心理障礙，而唐氏兒更多的是一種生理障礙[3]。

3.3 自閉癥的評價(jià)工具

常見的評定工具有ABC行為量表和CARS診斷量表，克氏行為量表及PEP-3孤獨(dú)癥兒童心理教育評估量表，其余已知的有日本名古屋大學(xué)《自閉癥兒童評定量表》《自閉癥診斷訪談量表》(Autism Diagnostic Interview,ADI)等。目前臨床診斷以量表為主，缺乏簡便易行的客觀指標(biāo)。

3.4 自閉癥的普查

目前，不少國家定期在兒童中進(jìn)行普查自閉癥，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)病癥，以免延誤治療，同時(shí)也為研究儲備被試、提供方便。如美國學(xué)校為自閉癥患兒建檔，需要時(shí)，研究人員可直接與學(xué)校聯(lián)系。而在我國，招募高功能自閉癥群體做研究十分困難，因?yàn)楦吖δ茏蚤]癥患兒基本能夠上學(xué)，多數(shù)在正常學(xué)校，不去醫(yī)院診治。

4 總結(jié)

自閉癥是由環(huán)境、遺傳、腸道、營養(yǎng)、飲食以及母親孕期健康狀況等多種因素共同導(dǎo)致的，因此，在治療過程中不能僅僅局限于自閉癥患者的某一個(gè)病癥，而應(yīng)綜合考量，綜合治療。在未來的研究探索中，應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)療法、西醫(yī)藥物、神經(jīng)心理療法、飲食、腸道治療等各種治療方式有機(jī)結(jié)合，探索出一套專門的治療方案，供臨床參考應(yīng)用。