郭建生，劉曉峰，郭一民

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濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分期治療

郭建生1，劉曉峰1，*郭一民2

（1. 空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心康復(fù)理療科，浙江，杭州 310007；2. 井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江西，吉安 343000）

根據(jù)病患關(guān)節(jié)局部痛、熱、痠、脹和全身癥狀等臨床特點(diǎn)，將濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程分為急性發(fā)作期、間歇期、慢性期三個階段，并根據(jù)不同病期的病機(jī)要點(diǎn)，予以中醫(yī)藥分期治療，臨床效果大多能取得良好療效。

濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；分期治療；中醫(yī)藥

痛風(fēng)是嘌呤與尿酸代謝異常所致的疾病，臨床表現(xiàn)主要有急性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)腎病、尿酸性尿路結(jié)石及代謝綜合征等，其中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶沉積的慢性病，急性發(fā)作時關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動受限，中醫(yī)將此癥列入“痹證”、“歷節(jié)”范疇討論。筆者臨床體會到在江南地區(qū)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以濕熱型最為多見，采用中醫(yī)藥分期治療，全程管理，大多能收得較好療效，現(xiàn)介紹如下：

1　病機(jī)分析

1.1 　病因

痛風(fēng)多于中老年發(fā)病，患者往往體形肥胖，有飲食不節(jié)生活史，且有家族遺傳傾向，表明痛風(fēng)的發(fā)病有外因與內(nèi)因兩方面。外因主要有飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味、海鮮酒醴，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，即如《溫?zé)嵴摗吩疲骸坝钟芯瓶屠餄袼厥?，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”[1]?；蚱鹁邮б?，感受濕熱之邪，留伏于內(nèi)，阻礙氣血運(yùn)行，氣聚則生痰濕，血阻則為瘀血，蘊(yùn)結(jié)日久而熱生，致濕熱與痰瘀互結(jié)，著于關(guān)節(jié)，即如《傷寒指掌·傷寒類證》云：“濕溫證，因長夏每多陰雨，得日氣煦照，則潮濕上蒸，襲人肌表，著于經(jīng)絡(luò)”[2]。內(nèi)因則為先天稟賦不足，脾腎素虛，釀生濕熱痰濁，日久病損及腎，腎失氣化之權(quán)，濕熱濁毒不能排泄而久留，隨經(jīng)絡(luò)而聚于關(guān)節(jié)筋脈。

1.2 　病位

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)癥在筋骨關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹酸楚，關(guān)節(jié)活動受限。關(guān)節(jié)疼痛因于濕熱內(nèi)蘊(yùn)：濕性陰寒則內(nèi)凝，熱性炎散則外達(dá)，從而“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，脈滿則痛而不可按也。寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血?dú)鈦y，故痛甚不可按也”[3]；局部腫脹、灼熱痠楚因于脾失運(yùn)化，濕濁停留而腫脹，熱氣內(nèi)壅外煊而灼熱，濕氣阻滯經(jīng)絡(luò)而痠楚。因肝主筋，脾主肉，腎主骨，故病之根本在肝脾腎。

1.3 　病機(jī)

濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可歸為濕熱痹范疇，臨床可分為急性發(fā)作期、間歇期和慢性期三個階段，不同階段的病機(jī)要點(diǎn)不同。急性發(fā)作期的病機(jī)要點(diǎn)在于濕熱壅于經(jīng)絡(luò)，濕熱膠結(jié)，閉阻氣機(jī)，不通則痛。尤在涇云：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則疒群 痹熻然而悶也”[4]，故表現(xiàn)為劇烈疼痛。間歇期的病機(jī)要點(diǎn)則轉(zhuǎn)變?yōu)闅忾]逐漸宣通，但濕與熱仍著著未除，故表現(xiàn)痠腫脹為主，痠楚者為濕偏勝，腫脹者為熱偏勝，經(jīng)絡(luò)為邪所阻，則關(guān)節(jié)活動不靈。慢性期則多為濕邪內(nèi)留，或挾熱象，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)肥大或變形。

2　分期治療

2.1 急性發(fā)作期

臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇烈疼痛，活動受限，甚則不能任地，局部紅腫灼熱而烙手，口渴，小便黃濁，舌紅苔黃而脈弦或數(shù)。病機(jī)要點(diǎn)為濕熱痹著關(guān)節(jié)，閉阻氣機(jī)，不通則痛。治療以宣通氣閉，清利濕熱為要，熱偏盛者可選用白虎加桂枝湯[5]；濕偏盛者可選用加減木防已湯[6]。

2.2 　間歇期

此期關(guān)節(jié)疼痛與灼熱感已不明顯，局部以腫脹痠楚為主，關(guān)節(jié)活動逐漸恢復(fù)，但仍有不適感，小便渾濁，舌苔黃膩，脈滑。病機(jī)要點(diǎn)為濕熱未除，停著于關(guān)節(jié)，熱多者腫脹，濕多者痠楚。治療上熱多者清利濕熱，兼調(diào)理中焦、調(diào)理氣機(jī)，可選用宣痹湯[6]；濕多者健脾利濕、泄?jié)峁瘫?，可選用當(dāng)歸拈痛湯[7]。

2.3 　慢性期

此期關(guān)節(jié)疼痛腫脹感均已消失，但見關(guān)節(jié)肥大或變形，或有結(jié)節(jié)，皮色暗紅而蒼黃，無灼熱感，偶有痠脹感，舌苔膩而微黃，為痰瘀互結(jié)，氣血不足，治療以健脾利濕，兼消痰散瘀為主，可選用上中下通用痛風(fēng)湯治療[8]；局部肥大而喜溫，皮色暗，熱象不顯者，為正氣日衰，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，治療以溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)利濕，可選用桂枝芍藥知母湯治療[5]。

3　病案舉例

駱某，男，52 歲。2013年5月25 日初診?；加型达L(fēng)病史5年余，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、足踝部反復(fù)交替發(fā)作，發(fā)作時局部關(guān)節(jié)紅腫明顯、疼痛劇烈，步行艱難，每年平均發(fā)作1次，未予重視，僅疼痛難忍時自行服用非甾類抗炎止痛藥，發(fā)作時癥狀持續(xù)1~2周不等。今年發(fā)作較前頻繁，半年已發(fā)作3次（病案來自空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心康復(fù)理療科中醫(yī)診療室）。前日因進(jìn)食海鮮及飲酒后再次出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，次日延及左足第一跖趾關(guān)節(jié)及兩踝關(guān)節(jié)均紅腫灼熱，撫之烙手，活動受限，故來求治。

刻下：雙足第一跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部皮膚溫高，夜間喜露出被面，步行艱難，納食尚可，口粘，小便黃，泡沫多，大便偏干，舌紅、苔黃膩，脈弦。檢查血尿酸552 U/mL，血沉35 mm/h。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：痹癥（濕熱蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻）。治擬清熱利濕，宣痹止痛。處方：防己12 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，石膏30 g（先煎），滑石12 g（包煎），通草10 g，桂枝10 g，粉萆薢20 g，土茯苓30 g，忍冬藤20 g，姜黃10 g，海桐皮10 g。7劑。每日1 劑，早晚分服，并囑多飲水，低嘌呤飲食。

一周后復(fù)診：關(guān)節(jié)腫脹疼痛感、灼熱感明顯減輕，余證同前，續(xù)服7劑。6月8 日三診：關(guān)節(jié)疼痛基本消失，腫脹亦減輕，惟感痠脹不適，活動后關(guān)節(jié)有溫?zé)岣校璁?dāng)歸拈痛湯加味。處方：當(dāng)歸10 g，羌活7 g，防風(fēng)10 g，升麻10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，茵陳20 g，黃芩10 g，葛根20 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，苦參10 g，知母10 g，甘草6 g，防已10 g，萆薢20 g，土茯苓30 g。薏苡仁30 g。14劑藥后，癥狀已完全消失，2013年6月24日復(fù)查血尿酸333 U/mL，血沉正常，癥情已基本控制，囑患者堅(jiān)持低嘌呤飲食，隨訪三年余，痛風(fēng)未再發(fā)，年度體檢示尿酸在正常范圍。

按：患者年屆五旬，本有痛風(fēng)病史，濕熱留著于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間，此次因恣食海鮮等寒涼之品并飲酒，外閉營衛(wèi)之氣，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，又內(nèi)助濕熱，熱氣因之停阻，欲行而不能行，遂致腫脹而痛，濕滯熱蒸，寒熱之氣相互搏擊，氣機(jī)閉阻不宣，榮衛(wèi)氣血經(jīng)脈受阻，運(yùn)行不通，不通則痛，因而成為濕熱痹證。初診以痛為主，故先當(dāng)行痹止痛，以溫清并用，清利濕熱，用加減木防已湯加味，一周后疼痛明顯減輕，考慮濕熱相因?yàn)樾埃y以速去，故守法守方。二周后疼痛方除，但濕熱之邪未祛，然熱象不著，以濕象為主，故以祛濕熱為要，選用當(dāng)歸拈痛湯，再服二周后，病情完全控制。因患者痛風(fēng)每次皆為恣食海鮮等寒涼之品而發(fā)作，本考慮以溫散寒濕、健脾和胃以最后收功，但患者不喜中藥久服，故惟囑慎起居、節(jié)飲食，未再服藥，隨訪三年，痛風(fēng)未再發(fā)作。

4　幾點(diǎn)體會

4.1 　關(guān)于分期論治

臨床分期主要依據(jù)病患關(guān)節(jié)局部痛、熱、痠、脹和全身癥狀等臨床特點(diǎn)劃分。筆者體會急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛為寒氣與熱氣相搏擊于經(jīng)脈而氣閉，經(jīng)絡(luò)不痛則痛，治療必以濕清并用，宣散閉結(jié)為要；間歇期為急性發(fā)作期后的緩解狀態(tài)，腫脹者為熱偏勝，治療側(cè)重于清熱，熱去則不致壅聚搏擊，痠楚者為濕偏勝，治療側(cè)重于利濕濁，濕除則熱氣也孤；慢性期重在健脾利濕，消痰散瘀，并兼清化或溫化。

4.2 關(guān)于清利濕熱

濕熱蘊(yùn)結(jié)為濕熱型痛風(fēng)的核心病機(jī)，因此，濕熱型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療要點(diǎn)，首先，要“分解濕熱”，其中以濕是病機(jī)的主要方面，故尤當(dāng)著重于祛濕，濕去則熱孤，即葉天士提出的“……滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”[1]。其次，應(yīng)重視宣發(fā)氣機(jī)，因?yàn)闈裥责つ?，易阻遏氣機(jī)，濕阻則氣滯，氣滯則復(fù)加重濕阻，同時要避免大劑量苦寒之藥，以免損傷陽氣，或冰伏濕熱。最后，濕熱病治療的收功之法在于調(diào)理中焦，當(dāng)健脾利濕，氣血同調(diào)，以阻斷濕熱生成之源，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。

4.3　常用方選用要點(diǎn)

白虎加桂枝湯通營泄衛(wèi)，使氣分營分之熱邪兩清，主治熱邪混處氣血之中，但熱無寒，濕象不顯，關(guān)節(jié)焮赤灼熱煩痛。加減木防已湯溫清并用，發(fā)越水氣，通絡(luò)逐飲，主治濕熱郁痹于關(guān)節(jié)肌肉而劇痛。宣痹湯氣血兩清，開泄?jié)駸幔髦螡駸嵊粲谥薪箽夥盅?，殃及?jīng)絡(luò)而煩疼。當(dāng)歸拈痛湯從外散表濕，從內(nèi)利里濕，主治濕重于熱，夾有外風(fēng)，且入血分，濕熱留著于腠理筋脈之腫痛。上中下通用痛風(fēng)湯疏風(fēng)清熱，祛濕化痰，活血止痛，主治濕熱夾痰血之關(guān)節(jié)變形者。桂枝芍藥知母湯溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)利濕，主治正氣日衰，寒濕內(nèi)蘊(yùn)之關(guān)節(jié)變形者。

4.4　加減用藥體會

急性發(fā)作期熱象顯著者，重用生石膏，或加山梔、秦艽、絡(luò)石藤、忍冬藤以清熱通絡(luò)；濕象顯著者，加用蒼術(shù)、藿香、茵陳以清利濕熱；痛勢劇烈者，加姜黃、海桐皮、全蝎以止痛；尿酸高者，加土茯苓、萆解、玉米須、薏苡仁等以滲利濕濁；肥胖合并血脂高者，加山楂、荷葉、蒲黃以祛瘀降脂；有痛風(fēng)石者，加山慈菇、浙貝母、桃仁、土蟞蟲以軟堅(jiān)散結(jié)。

[1] 清·葉天士. 溫?zé)嵴揫A].黃英志. 葉天士醫(yī)學(xué)全書[C].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:342-341

[2] 清·吳貞. 傷寒指掌[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2016:160.

[3] 南京中醫(yī)藥大學(xué). 黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:353.

[4] 清·尤在涇. 金匱翼[A].孫中堂.尤在涇醫(yī)學(xué)全書[C].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:283-284.

[5] 李克光. 金匱要略譯釋[M].2版,上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:97,116.

[6] 清·吳瑭. 溫病條辨[A].李劉昆.吳鞠通醫(yī)學(xué)全書[C].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:65-66.

[7] 元·李東垣. 醫(yī)學(xué)發(fā)明[A].張年順. 李東垣醫(yī)學(xué)全書[C].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:187.

[8] 元·朱震亨. 丹溪心法[M]. 沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 1997: 72.

STAGE TREATMENT OF DAMP-HEAT TYPE GOUTY ARTHRTIS

GUO Jian-sheng1, LIU Xiao-feng1,*GUO Yi-min2

(1. The Centre of Air Force Aeromedicine Assessment and Training in Hangzhou, Hangzhou, Zhejiang 310007, China; 2. School of Medicine, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

According to clinical characteristics including the local symptoms such as joints pain, heat, acid, swelling and general symptoms, damp-heat type gouty arthritis is divided into three stages: acute episode, intermittent period and chronic stage. Depending on the different key points of pathogenesis in each stage of the disease, patients are treated with stage treatment of traditional Chinese medicine, and good results have been achieved.

damp-heat type gouty arthritis; stage treatment; traditional Chinese medicine

1674-8085(2018)01-0087-03

R255.6

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2018.01.018

2017-10-12；

2017-12-02

郭建生(1971-)，男，江西遂川人，副主任醫(yī)師，博士，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究(E-mail:13606512832@139.com); 劉曉峰(1969-)，男，吉林長春人，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究(E-mail:lxf6909@126.com); *郭一民(1971-)，男，江西吉安縣人，主任醫(yī)師，碩士，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究(E-mail:gym8830850@126.com).