劉春娜

(天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140)

妊娠期高血壓是妊娠期女性患者特有的一種疾病，其發(fā)病特點(diǎn)多發(fā)生于孕周第20周以后，約5%孕婦患有此病[1]。一旦患有此病就會(huì)對孕婦及胎兒造成極其不利影響，其體現(xiàn)在全身多系統(tǒng)方面，使機(jī)體內(nèi)分泌異常、心血管功能失衡、代謝紊亂、多種器官損傷同時(shí)對母體及嬰兒的影響更為劇烈，病情嚴(yán)重可以抽搐、驚厥使胎兒出現(xiàn)窘迫或窒息，影響胎兒生長發(fā)育，危及產(chǎn)婦及胎兒生命[2]。所以探索妊娠期高血壓發(fā)病的原因及護(hù)理防治方法對促進(jìn)母嬰健康具有重要意義。

1 妊高癥危險(xiǎn)因素

國內(nèi)外研究顯示[3]，全世界內(nèi)妊娠高血壓的發(fā)病率為10%左右，在我國比例也非常高，因此近年來國內(nèi)外專家對此研究非常廣泛，其研究成果也非常多，尤其是其危險(xiǎn)因素研究比較全面[4]。當(dāng)孕婦年齡超過35歲就為本病的高危人群但是具體機(jī)制尚未明確。另外近年來隨著婦女的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變、勞動(dòng)強(qiáng)度減弱，本病的發(fā)病也出現(xiàn)了變化，尤其是年齡、孕產(chǎn)次、高血壓家族史、多胎妊娠、慢性高血壓病史、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)低、營養(yǎng)不良、子宮胎盤缺血都是高危因素。還有研究證實(shí)[5]孕婦營養(yǎng)問題與本病的發(fā)生關(guān)系密切，在低蛋白血癥、鈣、鐵、鋅、硒等微量元素失衡的情況下可引起妊娠婦女體內(nèi)鈣離子水平升高，血管平滑肌收縮引起血壓的升高，低維生素和低微量元素使其降低保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用促進(jìn)本病的發(fā)生。另外胎盤、子宮缺血與妊高癥的關(guān)系也是被業(yè)界公認(rèn)的[6]。年齡低于 20 歲的孕婦由于子宮血管網(wǎng)發(fā)育不全其功能不成熟，但是年齡一旦超過35歲，子宮內(nèi)血管則又出現(xiàn)血管硬化造成胎盤缺血、宮體張力升高引起胎盤血液量不足造成妊娠期高血壓的發(fā)生[7]。同時(shí)糖代謝異常會(huì)降低孕婦體內(nèi)一氧化氮的水平，前列腺素 E2 的生成異常，外周血管的阻力增加，進(jìn)而引起妊高癥[8]。最后影響本病的因素還有精神因素、氣候因素等它們可以使孕婦精神緊張以致血管中樞失調(diào)，小動(dòng)脈發(fā)生痙攣發(fā)生妊娠期高血壓[9]。

2 妊娠期高血壓臨床特點(diǎn)

本病以血壓升高、水腫、蛋白尿?yàn)橹饕Y狀，同時(shí)伴有全身重要臟器損害；嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、抽搐、心力衰竭、胎盤早剝、彌漫性血管內(nèi)凝血和腦出血，甚至死亡[10]。其主要致病原因是免疫因素、遺傳因素、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷因素、滋養(yǎng)細(xì)胞或胎盤缺血因素、妊娠期高血壓因素、營養(yǎng)缺乏因素等。孕期婦女在這些因素的刺激下螺旋小動(dòng)脈急性粥樣硬化、纖維化壞死、淋巴細(xì)胞侵襲發(fā)生的急性血管炎。同時(shí)免疫球蛋白 Ig M、補(bǔ)體 C3 等因子的沉積，超過負(fù)荷后子宮、胎盤等部位缺血。母體與胎兒的各種保護(hù)能力下降而發(fā)本病[11]。

3 妊高癥的預(yù)防

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對妊娠期高血壓的預(yù)防與治療進(jìn)行了大量研究取得了很多新進(jìn)展。研究結(jié)果顯示妊娠期孕婦在妊娠期只要得到及時(shí)、正確的管理和全方面的預(yù)防，此種情況就會(huì)得到良好的預(yù)防，癥狀也隨著有效的預(yù)防措施干預(yù)有所減輕，相對合并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)明顯降低[12]。

首先是血壓測量：孕期對血壓進(jìn)行嚴(yán)格把控每日兩次進(jìn)行血壓監(jiān)測最好在起床前與臨睡前情緒平穩(wěn)不激動(dòng)時(shí)一旦血壓≥140/90 mmHg，應(yīng)提高警惕。同時(shí)檢孕婦是否存在著水腫，雖然水腫已不做為妊高癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但超過足踝以上的水腫、嚴(yán)重時(shí)可蔓延至全身，甚至在臥床休息后水腫也無法減輕，這些都可能提示著妊高癥的發(fā)生。對于體重1 w內(nèi)增加大于500 g的孕婦水腫也是一種明顯的警告標(biāo)志。還有就是原有的輕微的頭痛、頭暈，在孕期>20 w時(shí)，癥狀持續(xù)加重，伴有嘔吐、胸悶，尿量的減少提示本病的發(fā)生。因此在一級(jí)預(yù)防的要求下應(yīng)進(jìn)三高一低飲食，即高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉飲食，有助于預(yù)防妊高征。因此，孕婦應(yīng)多吃魚、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜，少食過咸食物。孕晚期應(yīng)采取左側(cè)臥位休息以改善腎臟及子宮胎盤的血流量[13]。

4 妊高癥的治療

輕度妊高癥可在門診治療，中、重度妊高征應(yīng)住院治療。主要治療原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容或利尿，必要時(shí)抗凝，適時(shí)終止妊娠，防治子癇及嚴(yán)重并發(fā)癥為基準(zhǔn)。左側(cè)臥位休息對妊高征極為重要具有重要治療意義[14]。左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力，增加子宮胎盤供血量，同時(shí)減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力，增加回心血量，從而使腎血流增加，尿量增多，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧[15]。飲食方面給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。在精神方面應(yīng)解除思想顧慮，避免一切不良刺激。藥物治療方面中、重度妊高征首選的解痙藥物[16]。鎂離子作用于神經(jīng)、肌肉聯(lián)接點(diǎn)，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的沖動(dòng)，減少乙酰膽鹼釋放，從而使肌肉松弛，痙攣解除，有效地預(yù)防和控制子癇發(fā)作。鎂離子還具有中樞抑制、降低顱內(nèi)壓、改善氧代謝、調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)離子代謝及鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)、直接抑制子宮及血管平滑肌、解除血管痙攣、改善子宮胎盤血流等作用[17]。降壓藥物雖可使血壓下降，但同時(shí)減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。經(jīng)硫酸鎂治療血壓仍≥21.3/14.7 kPa(160/110 mmHg)者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒[18]。在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿，對血容量減少，血液濃縮，粘稠度高，或有慢性DIC改變者，擴(kuò)容治療可以改善微循環(huán)灌注，防治 DIC，降低圍產(chǎn)兒死亡。指征：(1)尿比重≥1.020;(2)紅細(xì)胞壓積>0.35(35%);(3)全血粘度>3.6，血漿粘度>1.6、禁忌癥;心衰;肺水腫。擴(kuò)容劑一般用低分子右旋糖酐500 mL、擴(kuò)容量應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止心臟負(fù)荷過重而發(fā)生心衰、肺水腫。過去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：(1)妊高征并發(fā)心衰、肺水腫;(2)全身水腫或伴有腹水;(3)嚴(yán)重貧血，血容量過多者。臨床評價(jià)標(biāo)自覺癥狀減輕，體重減少，水腫消退，則有明顯治療效果[19]。

5 小 結(jié)

妊娠期高血壓的發(fā)生主要病理改變是小血管發(fā)生全痙攣，良好的治療就是有效改善局部組織的缺氧狀態(tài)，保證重要內(nèi)臟器官的血液供應(yīng)，松弛骨骼肌，促進(jìn)腦部水腫的緩解防止抽搐的發(fā)生[20]。在應(yīng)用硫酸鎂治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，防止中毒的發(fā)生。降壓藥的使用可有效緩解血管痙攣，避免缺血缺氧對大腦、心臟、腎臟等重要器官產(chǎn)生損傷。妊娠期高血壓治療中國降壓藥物的選擇應(yīng)遵循藥物對胎兒生長發(fā)育無毒害、保證胎盤血液循環(huán)流量的原則，以避免造成胎兒窘迫的發(fā)生。治療過程中若患者合并發(fā)生器官功能的衰竭，治療上不可單純的進(jìn)行降壓治療，血壓的維持水平應(yīng)高于 130/80 mmHg，對血壓的控制應(yīng)嚴(yán)格遵循有效迅速平穩(wěn)降壓的原則，血壓的波動(dòng)不能太大，有利于降低胎盤的血液循環(huán)量的波動(dòng)，降低新生兒并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜的藥物通常僅在患者睡眠差、焦慮、緊張以及重度妊娠期高血壓前期等情況下使用。常用的鎮(zhèn)靜類藥物包含地西泮、苯巴比妥、冬眠藥物以及嗎啡等?；颊呷艉喜⒎嗡[、心力衰竭等的發(fā)生，水腫發(fā)展為全身性時(shí)需考慮利尿治療。整個(gè)防治過程中堅(jiān)持以預(yù)防為中心，治療為輔助的宗旨，預(yù)防和治療相結(jié)合，以降低此病發(fā)病率，改善妊娠不良結(jié)局。