，， [陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,重慶 400038]

腦梗死(cerebral infarction，CI)的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化與房顫，而卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)與不明原因CI密切相關(guān)，且在青壯年CI中多見[1]。急性心肌梗死的常見病因是在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全閉塞。左心系統(tǒng)血栓脫落至冠狀動(dòng)脈栓塞同樣可導(dǎo)致急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，但極少見。卵圓孔未閉患者同時(shí)存在腦梗死及急性心肌梗死比較少見?，F(xiàn)對(duì)我院2016年12月收治的1例卵圓未閉引起腦梗死及心梗死病例進(jìn)行相關(guān)討論、分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，34歲，因胸痛12 h、加重7 h入院。患者2016年12月16日9:00行走時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)隱痛，伴惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解，就診于解放軍324醫(yī)院，查心臟超聲提示卵圓孔封堵器左房側(cè)疑似血栓形成(未見超聲報(bào)告)，于7 h后自覺胸痛癥狀加重，部位、性質(zhì)同前，到我院急診科就診。患者曾于2013年5月28日因突發(fā)左側(cè)肢體無力24 h到我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，經(jīng)檢查診斷為①多發(fā)性腦梗死(圖1a)；②先天性心臟病 卵圓孔未閉；③高三酰甘油血癥。入院后予以對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后于2013年6月8日在我科行卵圓孔未閉封堵術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。無高血壓、糖尿病等病史；吸煙10年，約每日20支，現(xiàn)未戒煙。家族史無特殊。

1.2 治療方法

2016年12月16日于我院急診科行心電圖提示：急性廣泛前壁心肌梗死(圖1b)。心肌損傷標(biāo)志物：心肌鈣蛋白I 3.06 ng/mL(正常值0～1.7 ng/mL)、CK-MB 51.7 ng/mL(正常值0～25 ng/mL)、MYO>500 ng/mL(7～76 ng/mL)、心肌鈣蛋白T0.545 μg/L(正常值0～0.014 μg/L)。初步診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，急診行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、球囊擴(kuò)張及血栓抽吸術(shù)，結(jié)果提示：前降支開口閉塞伴血栓形成；回旋支中遠(yuǎn)段及右冠狀動(dòng)脈近段存在輕度狹窄(圖1c)。血栓抽吸后前降支血管未見狹窄(圖1d)。

2 結(jié)果

最終診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死、心功能KillipⅠ級(jí)；②先天性心臟病，卵圓孔未閉封堵術(shù)后附壁血栓形成；③腦梗死后遺癥。完善相關(guān)檢查，心臟超聲檢查提示房間隔缺損封堵術(shù)后：①封堵器位置正常，周邊未見殘余分流；②左房、左室稍大；③升主動(dòng)脈稍增寬;④二尖瓣、三尖瓣輕度反流；⑤左室前壁室壁稍變薄，運(yùn)動(dòng)稍減弱；⑥左室收縮功能稍減低，EF=42%，EDV=142 mL，SV=60 mL。房間隔中段可見封堵器回聲，封堵器位置正常，CDFI：周邊未見殘余分流。給予低分子肝素抗凝、替格瑞洛、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板、匹伐他汀調(diào)脂、美托洛爾控制心率、貝那普利逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、適當(dāng)利尿減輕心臟負(fù)荷等治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查心肌酶譜等指標(biāo)逐漸下降后出院。

3 討論

一般情況下，卵圓孔在出生后第1年內(nèi)閉合，若3歲幼兒卵圓孔仍不閉合，稱為PFO。正常情況下，左房壓高于右房壓，不會(huì)發(fā)生兩心房間的右向左血液分流。但在一些特殊情況時(shí)，右心房的壓力可能超過左房(包括新生兒哭鬧、Valsava動(dòng)作、咳嗽、潛水、呼氣末正壓機(jī)械通氣、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈瓣狹窄、充血性心力衰竭、肺切除術(shù)后、急性下壁心肌梗死伴右心室擴(kuò)張、神經(jīng)外科坐位手術(shù)等)，進(jìn)而出現(xiàn)右向左分流，若患者右心房同時(shí)存在靜脈系統(tǒng)栓子，則可經(jīng)過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，之后進(jìn)入體循環(huán)，引起腦栓塞，稱為反常性栓塞[2]。不明原因卒中(或)偏頭痛與卵圓孔未閉之間存在著密切相關(guān)性[3-5]。多項(xiàng)研究顯示卵圓孔未閉與不明原因的腦栓塞之間存在密切關(guān)系,大約有24%的正常成年人及38%的不明原因的腦栓塞患者存在卵圓孔未閉,在青年患者中高達(dá)56%[6]。其中以反常栓塞被認(rèn)為是最可能導(dǎo)致不明原因腦栓塞的發(fā)病機(jī)制。該患者雖然存在體型肥胖、吸煙、高三酰甘油等致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，但患者年齡較小、無確切腦動(dòng)脈粥樣硬化依據(jù)、無心房顫動(dòng)病史，且之前右心聲學(xué)造影證實(shí)有右向左分流(有大量微泡)，頭顱CT示雙側(cè)多發(fā)腦梗死(圖1a)均支持患者既往腦梗死為PFO導(dǎo)致。

急性心肌梗死常發(fā)生于冠脈自身內(nèi)皮損傷、粥樣斑塊的破裂等因素，極少部分可發(fā)生于左心栓子脫落至冠狀動(dòng)脈內(nèi)造成栓塞。PFO導(dǎo)致的栓塞多發(fā)生于大腦，其次為為外周動(dòng)脈，如下肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等，冠狀動(dòng)脈有少量文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]，有學(xué)者報(bào)道了1例由反常性栓塞導(dǎo)致急性心肌梗死的患者[7]。除直接栓子脫落至冠狀動(dòng)脈致栓塞外，誘發(fā)分泌的強(qiáng)血管活性物質(zhì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)劇烈痙攣，也是導(dǎo)致心肌梗死的原因之一。我們這里所報(bào)道的患者此次以胸痛起病，根據(jù)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果臨床診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”明確，進(jìn)一步急診行冠脈造影檢查證實(shí)該診斷，但該患者冠脈造影結(jié)果與典型心肌梗死冠脈造影結(jié)果相比，其血栓長度長、負(fù)荷重，且管腔周邊仍有“線樣血流”通過(圖1c)，行血栓抽吸術(shù)后造影示局部血管無狹窄，但病變遠(yuǎn)端血管仍存在較多血栓，因此行球囊擴(kuò)張術(shù)以恢復(fù)冠脈內(nèi)整體血流(圖1d)，結(jié)合患者年齡、冠心病危險(xiǎn)因素較少，有左心系統(tǒng)血栓證據(jù)，故考慮患者此次心肌梗死由血栓脫落所致。其機(jī)制可能為脫落栓塞進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)為心室收縮晚期，這時(shí)進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)血液的流速相對(duì)于收縮期早期要低，因此栓子還未隨血流離開升主動(dòng)脈此時(shí)進(jìn)入心室舒張期，升主動(dòng)脈內(nèi)血液會(huì)反流至主動(dòng)脈竇，再加上栓子本身重力的作用，栓子返回落至主動(dòng)脈竇底。而冠狀動(dòng)脈的灌注主要為舒張期，因此栓子進(jìn)入冠狀動(dòng)脈造成栓塞。

房間隔缺損或PFO封堵術(shù)后封堵器一般在12個(gè)月內(nèi)封堵器表面會(huì)完全內(nèi)皮化，因此晚期表面血栓形成較少見。該患者在PFO封堵術(shù)后3年出現(xiàn)封堵器表明血栓形成，并脫落造成導(dǎo)致急性心肌梗死更少見。一項(xiàng)經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)研究表明，在1、6個(gè)月經(jīng)超聲證實(shí)的整體血栓發(fā)生率為2%；其中，房間隔缺損患者發(fā)生率為1.2%，卵圓孔未閉患者發(fā)生率為2.5%；且所有品牌的封堵器均有血栓形成的報(bào)道[10]。而只有一個(gè)患者被報(bào)道ASD使用后晚期血栓形成[11]。有學(xué)者報(bào)道了1例封堵器植入5年后左心房形成巨大血栓的患者[12]。

隨著經(jīng)皮房間隔缺損和專利孔出現(xiàn)越來越普遍，封堵器血栓形成的并發(fā)癥是一個(gè)在患者長期管理過程中越來越需要我們重視的問題。現(xiàn)代封堵器裝置所引起血栓的數(shù)據(jù)多局限于1年之內(nèi)，長期的數(shù)據(jù)更有限，因此，封堵器相關(guān)血栓形成是一個(gè)臨床工作中需要考慮的重要因素，特別是在那些有可能栓塞的患者中。Krumsdorf等[12]認(rèn)為，對(duì)成人患者，應(yīng)分別在術(shù)后4周、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行常規(guī)心臟超聲檢查；而Moore等[13]提出封堵術(shù)后超聲檢查應(yīng)個(gè)體化，對(duì)聲窗條件不佳、所用封堵器為血栓發(fā)生率高患者以及血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)成人患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)心臟超聲隨訪。Krieg等[14]報(bào)道了1例62歲用Amplatzer封堵器進(jìn)行PFO封堵術(shù)的男性患者，在術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)雙下肢動(dòng)脈栓塞，隨后并發(fā)了急性心肌梗死。而Raghu等報(bào)道1例29歲女性患者以Amplatzer封堵器行繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)后2年出現(xiàn)多發(fā)腦栓塞，后經(jīng)胸心臟超聲波發(fā)現(xiàn)封堵器的左心房面有巨大血栓形成[15]。目前我們對(duì)于封堵器遠(yuǎn)期血栓形成的數(shù)據(jù)仍嚴(yán)重不足，需要在今后臨床工作中對(duì)該問題引起足夠的重視。

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