張崢，毛燕君

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 放射科,上海 200433；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 護(hù)理部)

慢性病主要是指以心腦血管疾病(包括高血壓、腦卒中和冠狀動脈硬化性心臟病)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性非傳染性疾病。慢性病是可預(yù)防、可控制的疾病，病因復(fù)雜，受遺傳因素和環(huán)境危險因素的共同影響。慢性非傳染性疾病是危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問題。據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)調(diào)查結(jié)果顯示，因慢性病引起的死亡數(shù)每年可達(dá)36億，而在中國等發(fā)展中國家慢性病病死率更高，約占世界總死亡數(shù)的80%，造成的疾病負(fù)擔(dān)占國家衛(wèi)生總費用的70%[1-3]。因此，慢性病管理已成為了全球關(guān)注的熱點。目前，我國老齡化趨勢加快，日益龐大的老年人群體對醫(yī)療和健康行業(yè)提出了更高的要求，其中慢性病患者的需求更是強(qiáng)烈而迫切。我國慢性病管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚不健全，存在社區(qū)醫(yī)院評估回訪工作不規(guī)律、數(shù)據(jù)收集不完善不連續(xù)和患者健康管理難、依從性差等情況，從而延誤患者并發(fā)癥的診斷，導(dǎo)致病情惡化。我國慢性病管理網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)醫(yī)療是醫(yī)護(hù)人員為患者“面對面”的提供服務(wù)，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及和無線網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，以基于安卓、IOS等移動終端系統(tǒng)的醫(yī)療應(yīng)用，加之可穿戴設(shè)備的進(jìn)步，促進(jìn)了移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，為慢性病管理提供了新的方向，并給醫(yī)療健康信息化服務(wù)帶來了新變革[4]。本文從移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的現(xiàn)狀出發(fā)，具體分析了國內(nèi)外移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在慢性病高?；颊?、慢性病患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展，并綜合分析了目前移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在慢性病管理領(lǐng)域應(yīng)用過程中所面臨的挑戰(zhàn)和不足，現(xiàn)介紹如下：

1 移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用現(xiàn)狀

國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織定義的移動醫(yī)療(M-health)是通過使用移動通信技術(shù)，例如掌上電腦(personal digital assistant，PDA)、移動電話[5]和衛(wèi)星通信，來提供醫(yī)療服務(wù)和信息。具體到移動互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域，則以基于安卓和IOS等移動終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類應(yīng)用程序(Application，APP)應(yīng)用為主。2007年，隨IPad和iPhone的發(fā)布，高度優(yōu)化的應(yīng)用軟件以及高性能的硬件設(shè)備使得智能終端得到了極大地推廣，從而移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也獲得了極大地發(fā)展。移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的業(yè)務(wù)已經(jīng)在國際上有很多國家開展，不同的商業(yè)模式也如雨后春筍般涌現(xiàn)，例如WellDoc、Epocrates等。在國內(nèi)APP開放方面，丁香園等移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司也開始了行業(yè)摸索。

目前，歐美、日本等國家的移動健康業(yè)務(wù)已經(jīng)向縱深發(fā)展，進(jìn)入精細(xì)化階段。通過移動臨床服務(wù)、體征監(jiān)測、移動護(hù)理、智能提醒等手段實現(xiàn)從治療為主模式向預(yù)防為主的轉(zhuǎn)變。但在我國移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用還處于起步階段。隨著移動技術(shù)的快速發(fā)展和智能終端的普及，2012年至2013年大型互聯(lián)網(wǎng)廠商對移動互聯(lián)的催化，引發(fā)移動技術(shù)繼續(xù)發(fā)展，開始大規(guī)模出現(xiàn)移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用。雖然移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP市場看起來一片繁榮，但是其中也不乏存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、用戶認(rèn)知和使用粘性低、缺乏成功的盈利模式、監(jiān)管缺乏、產(chǎn)業(yè)鏈各方整合不暢、傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的封閉等現(xiàn)象。

在所有的技術(shù)開發(fā)流程中，醫(yī)療本身的業(yè)務(wù)和流程不能被忽略。技術(shù)的開發(fā)需要從醫(yī)患本身的需求出發(fā)，在開發(fā)過程中特別需要融合一線醫(yī)護(hù)人員，開發(fā)平臺或者設(shè)備需要結(jié)合實際的救治流程。其次廣大農(nóng)村地區(qū)無線網(wǎng)絡(luò)沒有普及，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在應(yīng)用中受到局限，加之高齡患者人數(shù)多，為移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來了一些困難。

2 我國慢性病管理現(xiàn)狀分析

2.1 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未成為慢性病管理的主要力量 我國慢性病管理工作起步較晚，近年興起一種新的醫(yī)學(xué)管理模式，就是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的慢性非傳染性疾病管理[6-8]。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接服務(wù)于慢性病患者和高危人群，為社區(qū)輻射的慢性病患者建立健康檔案，一年定期多次隨訪，為其提供預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)，開展慢性病的監(jiān)測和危險因素的干預(yù)，提高患者對于藥物的依從性，能在慢性病防治的各個環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用[9]。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員是慢性病管理的主要執(zhí)行者，應(yīng)承擔(dān)起慢性病預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等多項工作。然而，現(xiàn)在慢性病管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)尚不健全，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投入有限，評估回訪工作不規(guī)律、數(shù)據(jù)收集不完善不連續(xù)，會延誤對患者并發(fā)癥和病情惡化的診斷。因此，大部分患者還是趨向去上級醫(yī)院問診開藥而非社區(qū)醫(yī)院。另外，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅缺少能夠承擔(dān)慢性病管理的全科醫(yī)生、預(yù)防保健醫(yī)生人才，而且缺少足夠的醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)設(shè)施，加之相關(guān)政策支持與財政投入也明顯不足，慢性病患者未能充分信任基層醫(yī)療工作者和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[10-11]，使得社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫未成為慢性病管理的主要力量。

2.2 患者缺乏慢性病知識、自我健康管理難、依從性差 慢性病又被稱為“生活方式病”，在日常生活中，人們往往因缺少慢性病知識而無意中養(yǎng)成了不良的生活習(xí)慣。長期不良的生活方式，如吸煙、缺乏體力活動、不健康的飲食等，會引發(fā)慢性病，甚至誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[12]。而在治病周期中，雖然患者會有疾病控制的需求，但常因習(xí)慣已長期養(yǎng)成，戒除惡習(xí)難以持之以恒，常常忘記吃藥和醫(yī)生的囑咐而不能很好地貫徹治療方案[13]。比如腦卒中患者的主要家庭照顧者主要為其配偶和子女，照顧者年齡都偏大或者工作繁忙，他們不僅要承擔(dān)其絕大部分的生活照顧工作，協(xié)助其進(jìn)行功能鍛煉，還要承受巨大的心理、經(jīng)濟(jì)和社交等方面的壓力，從而使得腦卒中患者管理難，依從性差。

2.3 醫(yī)護(hù)人員缺乏連續(xù)有效的監(jiān)測數(shù)據(jù)，難以精準(zhǔn)診療 健全的管理網(wǎng)絡(luò)是慢性病管理的硬件基礎(chǔ)。目前，區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)效果尚未突顯，慢性病患者的電子病歷、電子健康檔案等信息尚不能在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有效流轉(zhuǎn)，使得患者病史無法被醫(yī)護(hù)人員所了解。此外，我國沒有統(tǒng)一的居民健康檔案信息軟件，慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)也未完善，尚未建立全國統(tǒng)一的慢性病防治信息平臺，醫(yī)護(hù)人員缺少慢性病患者有效的生活行為和生活習(xí)慣數(shù)據(jù)，如膳食、運動、行為習(xí)慣、健康心理等。慢性病患者自主監(jiān)測的生命體征數(shù)據(jù)不連續(xù)，且不能及時被醫(yī)護(hù)人員了解和監(jiān)控，使得醫(yī)護(hù)人員對其診療大眾化，難以做出個性化、精準(zhǔn)化的診療方案[14-15]。

3 移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用進(jìn)展

近年來，移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用在一些發(fā)達(dá)國家非常成熟，利用手機(jī)等移動智能終端進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究和應(yīng)用也越來越多。目前，美國研究人員建立了一個遠(yuǎn)程中風(fēng)治療與護(hù)理指導(dǎo)系統(tǒng)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)手段給急性腦卒中的患者提供及時治療。該系統(tǒng)的主要作用是在急癥神經(jīng)疾病發(fā)生時，通過便攜式移動通信設(shè)備和對應(yīng)支持系統(tǒng)，實時為臨床診斷和治療提供高質(zhì)量的臨床信息和影像資料，從而達(dá)到輔助遠(yuǎn)程診斷治療的效果[15]。有研究[16]將低功耗嵌入式傳感器用于移動醫(yī)療中，設(shè)計了一種新型可移植系統(tǒng)，通過雙向傳感起搏器對患者的重要生理指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)測，實現(xiàn)連續(xù)監(jiān)護(hù)和異常情況報警。移動互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療中的不斷深入應(yīng)用，也催生了新的商業(yè)模式。一些專業(yè)從事移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用的公司不斷涌現(xiàn)，比如美國的WellDoc是一家致力于利用新技術(shù)輔助慢性病管理的公司，打造一個手機(jī)+云的糖尿病管理平臺，患者可以通過手機(jī)方便地記錄、存儲和利用糖尿病數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)傳到云端，由云端對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行計算，為患者提供個性化反饋，還可以及時提醒醫(yī)生和護(hù)士[17-19]。綜合利用移動互聯(lián)網(wǎng)新一代信息技術(shù)，建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺，使得慢性病患者在家中便可以享受快捷、高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理，從而提高其健康管理的依從性。

2011年以來，國內(nèi)也出現(xiàn)了春雨天下、丁香園等移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司。這些公司推出的如 “春雨醫(yī)生”、“用藥助手”等移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品，已開始獲得市場的認(rèn)可，并占有一定的規(guī)模?！按河赆t(yī)生”的兩大功能是自診和問診，軟件和所提供的服務(wù)全部免費，患者可以選擇自診或向醫(yī)生問診，實現(xiàn)自我檢查、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、專人護(hù)理、緊急求助等個性化智能“家庭醫(yī)生”，實現(xiàn)患者和醫(yī)院之間的有效互動和實時追蹤?！坝盟幹帧敝饕轻t(yī)生提供一些藥品的介紹說明，比如藥品的不良反應(yīng)。

目前，國內(nèi)移動互聯(lián)網(wǎng)的慢性病管理主要是采用APP方式的自我管理。大多數(shù)慢性病管理的APP都是一些功能簡單的應(yīng)用程序，例如糖尿病領(lǐng)域的APP主要功能集中于血糖、血壓等數(shù)據(jù)的記錄和分析。另外，很多APP的成熟度和實用性還比較欠缺，下載量并不大。

4 面臨的主要問題與思考

盡管移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以從各個方面為慢性病患者提供服務(wù)，但目前對于我國來說還存在一些問題和不足，值得關(guān)注：(1)人員受限，由于大多數(shù)慢性病患者年齡偏大，對新興技術(shù)接受度相對較低，需要充分考慮到中老年人使用的簡易性和方便性，(2)協(xié)調(diào)參與，三級甲等醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員有能力獲得患者的信任，但沒有時間；基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員有時間，但患者信任度相對較低。如果選擇三級甲等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員來參與移動慢性病管理，可能需要醫(yī)護(hù)助理的幫助。(3)軟件更新。由于移動終端設(shè)備的操作系統(tǒng)更新?lián)Q代以及移動互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的覆蓋區(qū)域等問題，經(jīng)常會出現(xiàn)應(yīng)用軟件的版本不兼容和更新不及時的問題。因此，建立有效、規(guī)范、合理的移動互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理新模式仍需深入探討。

此外，由于國內(nèi)存在醫(yī)療保險覆蓋面不夠廣泛、資源分布不合理等問題，很難效仿WellDoc采用保險機(jī)構(gòu)為產(chǎn)品付費的方式。但WellDoc為慢性病管理類的移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品所摸索出的全新道路仍值得國內(nèi)移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的人們借鑒。BlueStar的出現(xiàn)，模糊了診斷、器械、藥品和服務(wù)在傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域中的界限。移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品的形式并不那么重要，真正重要的是一個能夠銜接患者、醫(yī)護(hù)工作者、支付方、監(jiān)管方、合作伙伴和其他利益相關(guān)方接納自己產(chǎn)品的流程路線。

5 小結(jié)

目前的慢性病管理模式已經(jīng)難以滿足我國慢性病管理的需要。完善的慢性病管理模式除了在對慢性病患者、慢性病高危患者進(jìn)行實時數(shù)據(jù)收集和監(jiān)測外，還應(yīng)對患者服藥、醫(yī)療教育、心理、運動、飲食等多維度進(jìn)行管理，且盡可能的讓操作變得簡單，便于患者掌握。此外，它還能對慢性病高?；颊哌M(jìn)行危險評價預(yù)警，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的生活方式干預(yù)，且能對慢性病患者進(jìn)行個體化治療。這樣不僅能有效降低慢性病發(fā)病率，減少醫(yī)療費用，也有利于改善患者的預(yù)后，提高患者的健康管理依從性，也有效解決了醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的情況[20-21]。相信在不久的未來，移動互聯(lián)網(wǎng)在慢性病管理中的應(yīng)用和發(fā)展將成為慢性病管理的新方向，為慢性病患者帶來新的前景和希望。

移動互聯(lián)網(wǎng)；移動醫(yī)療；慢性病管理

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