王 偉，陸 葳，錢(qián) 菁

（江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是女性常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌-代謝紊亂性疾病?；颊咧?0%～60%的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25，異常的脂肪堆積、代謝紊亂[1]更易導(dǎo)致其遠(yuǎn)期并發(fā)癥（2型糖尿病、高血壓病及心腦血管疾病等）相關(guān)代謝綜合征的發(fā)生[2]。肥胖的發(fā)生與多囊卵巢綜合征的發(fā)生發(fā)展相互促進(jìn)，肥胖患者的胰島素抵抗及高胰島素血癥促進(jìn)病情的發(fā)展[3]。因此，對(duì)多囊卵巢綜合征的治療，尤其是肥胖型PCOS的防治須兼顧生殖內(nèi)分泌障礙和代謝異常2個(gè)方面，這對(duì)于提高患者生殖健康狀況、防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要的意義[4]。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有與 PCOS 相應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)常將其歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中有論述：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！盵5]《素問(wèn)·評(píng)熱病論》 云“月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)也。”《濟(jì)陰綱目》有云：“蓋人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣郁而不暢，不暢則心氣不開(kāi)，脾氣不化，水谷日少，不能變見(jiàn)氣血，以入二陽(yáng)之血海矣，血海無(wú)余，所以不月也。”[6]可見(jiàn)歷代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到女性月經(jīng)病的發(fā)生發(fā)展與心脾兩臟密切相關(guān)。且肥胖型PCOS患者常伴有痰濕、瘀血等病理因素。中醫(yī)學(xué)有“肥人多痰”之說(shuō)。《格致余論》曰：“肥白人多痰飲。”[7]《丹溪心法》中指出：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！盵8]《仁齋直指方·婦人論》云：“經(jīng)脈不行，其候有三：一則血?dú)馐?shí)，經(jīng)絡(luò)遏閉?！倍捌樯抵础薄疤抵療o(wú)不在脾”“心為君主之官，主血脈，主行血”，故心脾臟腑的功能失調(diào)，濕聚成痰，瘀血內(nèi)生，則發(fā)此病[9]。心氣不降、脾失健運(yùn)是發(fā)病的關(guān)鍵，同時(shí)涉及痰濕及瘀血病理因素[10]。心脾功能失常，繼而又可涉及肝、胃等多臟腑，筆者臨床治療肥胖型多囊卵巢綜合征側(cè)重從治療心脾的角度出發(fā)，在健脾寧心的基礎(chǔ)上配合化痰活血，或配合和胃涼血。

1 健脾化痰，寧心活血

主證：月經(jīng)延后，或閉經(jīng)，或經(jīng)行量少，月經(jīng)色淡質(zhì)黏膩，形體肥胖，倦怠乏力，肢體困重，胃脘不適，腹脹，納呆，帶下量多質(zhì)黏，寐差夢(mèng)多，婚久不孕，舌胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑。性激素檢查可見(jiàn)促黃體生成素升高，OGTT異常，B超卵巢體積增大、多囊樣改變。治以健脾燥濕化痰，寧心活血調(diào)經(jīng)。治以健脾化痰寧心湯。方劑組成：茯苓、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、香附、丹參、郁金、生山楂。上方既可化痰健脾，又可活血寧心。方中二陳湯化痰燥濕，健脾和胃，又加入蒼術(shù)增強(qiáng)燥濕之力，輔以白術(shù)健脾益氣，燥濕化痰又不傷正氣；閉經(jīng)、不孕日久，心氣不降、氣郁不暢，香附、郁金配伍既可寧心解郁，又有行氣活血之功效，日久心血暗耗，予“功同四物”之丹參活血而不耗血，增強(qiáng)寧心安神之功效；生山楂消食化滯，理氣活血。若閉經(jīng)日久、形體壯實(shí)、大便偏干者加柏子仁、川牛膝下通心氣，通達(dá)胞脈；若脾陽(yáng)不足，肢冷畏寒，大便偏溏者加合歡皮、煨木香、炮姜等；若胃失和降，出現(xiàn)脘痞腹脹可加入制半夏、佛手、佩蘭。

病案1：陳某，女，26歲。 2016年10月13日初診?；颊呓?年月經(jīng)紊亂，周期延后，最長(zhǎng)閉經(jīng)達(dá)4個(gè)月，曾予黃體酮撤退治療，經(jīng)期5 d，經(jīng)量不多，經(jīng)色多淡，形體肥胖，肢體困重，胃脘不適，腹脹喜暖，納呆，經(jīng)行腹瀉反復(fù)，帶下量中質(zhì)稀，失眠夢(mèng)多，已婚2年未避孕未孕，近1年體質(zhì)量明顯增加，時(shí)因體質(zhì)量及生育問(wèn)題郁郁寡歡，心情不暢，舌淡胖大，苔膩，脈沉滑。該患者曾口服二甲雙胍改善代謝及體質(zhì)量，但因嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)無(wú)法耐受，已停止服用3個(gè)月；行性激素檢查促黃體生成素稍高，雄激素升高不明顯。B超右卵巢體積增大，右側(cè)卵巢多囊樣改變。此次就診時(shí)停經(jīng)40 d，妊娠試驗(yàn)陰性。

該患者月經(jīng)紊亂，周期延后，經(jīng)色多淡，形體肥胖，肢體困重，則為脾困濕阻之象；胃脘不適，腹脹喜暖，納呆，經(jīng)行腹瀉反復(fù)，帶下量中質(zhì)稀，多有濕困日久，脾陽(yáng)不振，水濕下滲所致；患者就診時(shí)郁郁不暢，擔(dān)憂肥胖及生育問(wèn)題，心緒難寧，心氣不降，氣郁難舒，故伴夜寐難安，心氣不暢，脾氣不化，水谷日少，雖納少，但痰濕漸甚，體質(zhì)量亦甚，憂慮不孕，長(zhǎng)此以往，病情益甚。辨證屬痰濕困脾，心氣不降。治以健脾化痰，寧心安神。方取健脾化痰寧心湯加減：茯苓15 g，陳皮6 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)15 g，香附10 g，丹參10 g，郁金10 g，生山楂10 g，茯神10 g，合歡皮15 g，煨木香9 g，藿香10 g。服用7劑，1劑/d，2次/d。囑患者每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，并予心理疏導(dǎo)[11]。服藥7劑后患者腹脹、腹瀉、白帶有改善，但失眠夢(mèng)多依舊，繼續(xù)原方出入，加入青龍齒（先煎）10 g，酸棗仁15 g，澤蘭葉10 g，服用至10劑時(shí)月經(jīng)來(lái)潮，量中等，經(jīng)行腹瀉未作，但大便偏軟。經(jīng)凈后此方加入炒谷芽10 g，前后共服用3月，結(jié)合運(yùn)動(dòng)鍛煉，減輕體質(zhì)量3 kg，復(fù)查OGTT較前好轉(zhuǎn)，并于2017年2月妊娠，現(xiàn)超聲提示胎兒成形。

2 運(yùn)脾和胃，清心涼血

主證：月經(jīng)延后，或閉經(jīng)，或經(jīng)行量少，月經(jīng)色紫暗，質(zhì)稠，腹型肥胖，多毛，痤瘡，或毛孔粗大，胃脘痞滿（飯后加重），手足心熱汗出，煩熱，口干喜涼飲，食欲佳，或納差，大便秘結(jié)，或不爽，失眠夢(mèng)多，舌紅，苔黃，脈滑。青年或少年多見(jiàn)，常有精神刺激，或?qū)W業(yè)工作緊張過(guò)度。性激素檢查可見(jiàn)促黃體生成素升高，可有雄激素偏高，OGTT異常，B超卵巢體積增大、多囊樣改變。治以運(yùn)脾和胃，清心涼血，主方運(yùn)脾清心湯加減。方劑組成：黃芩、黃連、丹參、赤芍、生地黃、鉤藤、連翹、川牛膝。上方取自張子和的三和湯加減，《儒門(mén)事親》[12]中原方治療胸胃腹煩熱而口渴閉經(jīng)者。上方清疏并用，既清心胸郁熱，又瀉胃腑腸熱，健運(yùn)心脾之氣，使脾氣得升，而心氣得降，通瀉月經(jīng)，經(jīng)血來(lái)潮。方中黃芩、黃連清瀉中焦胃火，清降胃氣，則脾氣得運(yùn)，水谷氣血得布，膏粱厚味得以運(yùn)化，軀脂滿溢則可緩解；丹參、赤芍、生地黃涼血活血、清心安神，配以連翹、鉤藤加強(qiáng)疏解心胸郁熱之功，心郁得解，心氣下降，胞脈通暢，子宮得瀉。如《蘭室秘藏》[13]所云：“因勞心，心火上行，月事不來(lái)，安心和血瀉火，經(jīng)自行矣。”若心煩易怒、大便干結(jié)者可加柴胡、大黃，取大柴胡湯之義；若食欲不振、舌體胖大者加炒白術(shù)、陳皮；伴大便不暢、質(zhì)黏、舌苔厚膩者可加蒼術(shù)、茯苓；若心煩失眠可加入蓮子心、青龍齒。

病案2：張某，女，20歲，2016年1月初診?；颊咦?014年1月因?qū)W業(yè)緊張，月經(jīng)延后，50 d以上一行，2014年高考前曾閉經(jīng)達(dá)3個(gè)月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予黃體酮撤退出血治療。其后月經(jīng)紊亂未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，周期45 d以上。近2年以來(lái)大學(xué)學(xué)業(yè)緊張，每遇考試月經(jīng)停閉，最長(zhǎng)達(dá)80 d。恣食肥甘，腹型肥胖，頭面額部、唇周痤瘡明顯，見(jiàn)膿點(diǎn)，口干喜涼飲，食欲佳，大便秘結(jié)，脘腹脹滿，舌紅，苔黃，脈滑。曾外院行性激素檢查促黃體生成素稍高，雄激素偏高。B超雙側(cè)卵巢多囊樣改變。此次就診月經(jīng)停閉2個(gè)月，否認(rèn)性生活史。

該患者學(xué)習(xí)緊張，煩勞過(guò)度，導(dǎo)致反復(fù)閉經(jīng)，逐步使心氣郁結(jié)，心氣不得下降，胞脈閉塞，子宮有藏?zé)o瀉。下既不通，勢(shì)必上逆，沖任氣逆，逆甚化火，上逆犯胃，致使胃降失和，火熱灼胃，中焦郁熱，胃雖可受納腐熟食物，但脾氣運(yùn)化失常，膏粱厚味停滯中焦，脂肪留滯腹部[14]；心氣郁阻，心氣不得下，氣逆化火，心火熏蒸胸腹，則口干喜涼飲，脘腹脹滿，大便秘結(jié)。證屬中焦郁熱，心郁化火。治以運(yùn)脾和胃，清心涼血，方取運(yùn)脾清心湯加減。處方：黃芩10 g，黃連3 g，丹參12 g，赤芍10 g，生地黃10 g，鉤藤10 g，連翹12 g，川牛膝10 g，大黃6 g，梔子9 g，川芎6 g，蒼術(shù)10 g。服用7劑，1劑/d，2次/d。囑患者每日控制飲食。服藥7劑后，患者腹脹、痤瘡有改善，但大便秘結(jié)，解時(shí)艱難。繼續(xù)原方出入，去梔子，加入玄參10 g，麥冬10 g，天冬10 g，取增液承氣湯[15]之義。服用7劑，1劑/d，2次/d，月經(jīng)來(lái)潮，量偏少，排便明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)凈后，此方去大黃口服，前后共服用3月，減輕體質(zhì)量3.5 kg，月經(jīng)周期維持40 d左右一行。

3 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，肥胖型多囊卵巢綜合征可從心、脾論治，根據(jù)肥胖的類型[16]不同，可分為全身型肥胖及腹型肥胖，前者多為心脾虛實(shí)夾雜證，而后者多為心脾實(shí)證。論治心、脾的同時(shí)，應(yīng)兼顧痰濕、瘀血等病理因素及肝、胃等多個(gè)臟腑[17]。心氣郁結(jié)，心氣不得下降，胞脈閉塞，則子宮有藏?zé)o瀉；心主血脈，心氣不暢，血行受阻，瘀血內(nèi)生，阻塞胞脈，則經(jīng)血停閉；心氣郁阻，心氣不得下，氣逆化火，心火熏蒸胸腹，中焦郁熱，中焦樞機(jī)功能失調(diào)，胃氣不降，脾氣不升，水谷氣血布化失常，則軀脂滿溢；心陽(yáng)不足，脾陽(yáng)不振，脾困濕阻，痰濕內(nèi)生。故治療過(guò)程中，肥胖型多囊卵巢綜合征單純祛濕、化痰、活血通經(jīng)是不夠的，治標(biāo)僅解一時(shí)之急，更需調(diào)暢心氣，寧心安神，健脾運(yùn)脾，使心氣得降，脾氣得升，心氣降則胞脈通，脾氣升則水谷布，津液、血液運(yùn)行得暢，則痰濕、血瘀自消。