楊 帆，鄭玉嬌，劉彥汶，宋玨嫻

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們所處生活環(huán)境的改變及生存壓力的增大，越來越多的人受到精神疾病的困擾。仝小林教授結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)及古代藏象學(xué)知識，在傳統(tǒng)三焦理論基礎(chǔ)上提出“頂焦”概念。他認(rèn)為人的意識、思維、認(rèn)知均產(chǎn)生于頂焦而映射于五臟六腑，并將臨床許多精神疾病歸為頂焦神系病變，這種病變即為“神系疾病”。本文主要介紹仝教授對神系疾病病機(jī)的認(rèn)識，并對其治療經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

1　疾病概述

1.1西醫(yī)概述 精神疾病是指在各種因素如生物學(xué)、心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境等的共同影響下，患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，從而出現(xiàn)認(rèn)知、情感、意志與行為等多方面異常的疾病[1]。目前我國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用ICD-10（國際疾病診斷分類系統(tǒng)）或CCMD-3（中國疾病診斷分類系統(tǒng)），這2種診斷分類系統(tǒng)均羅列了從F00-F99，包括如器質(zhì)性精神病、癡呆、神經(jīng)癥、精神分裂癥、心境（情感）障礙、抑郁發(fā)作、軀體疾病所致精神障礙等的各種精神疾病[2]，分類十分詳細(xì)。據(jù)我國2次大規(guī)模的精神疾病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，各類精神疾病的終生患病率（1982年11.30 ‰；1993年13.47 ‰），時(shí)點(diǎn)患病率（1982年9.11 ‰；1993年11.18 ‰）均有逐年升高趨勢[3]。預(yù)計(jì)到2020年，精神疾病將位列我國疾病總負(fù)擔(dān)的首位[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神疾病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，與生物（體質(zhì)或遺傳）、社會(huì)（環(huán)境或生存壓力）、心理（性格）均有很大聯(lián)系。囿于大部分精神疾病體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，診斷易受病史采集方法及對癥狀認(rèn)識水平等因素影響，臨床醫(yī)師對精神疾病的診斷識別率并不高[5]。精神疾病不僅給患者本人帶來極大痛苦，亦增加了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對患者意義重大。西醫(yī)治療多采用藥物或心理療法。但藥物干預(yù)帶來的不良反應(yīng)較多，如血脂異常、肥胖、內(nèi)分泌紊亂等，降低了患者的服藥依從性[4]；心理療法通常作為一種輔助性治療手段，在一定程度上可以改善患者治療依從性，增強(qiáng)治療信心，但療效并不肯定，且并不適用于精神疾病的急性期[6]。因此，亟待其他醫(yī)學(xué)治療方式予以補(bǔ)充。祖國醫(yī)學(xué)在幾千年的發(fā)展中在精神疾病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效值得肯定。

1.2中醫(yī)概述 精神疾病可歸屬于中醫(yī)學(xué)神志病或情志病范疇，所涉及的疾病病種較多，臨床多根據(jù)患者的表現(xiàn)不同具體劃分為癲病、狂病、郁癥、癡呆等病證[7]。從字面解讀，神即人體生命活動(dòng)的外在體現(xiàn)，可主宰一切生理活動(dòng)、心理活動(dòng)，這也是神的廣義內(nèi)涵，其中人的精神活動(dòng)又被歸為狹義之神的范疇；情即七情，為怒、喜、思、悲、恐、驚、憂7種情緒變化的統(tǒng)稱；志即五志，指喜、怒、思、憂、恐5種情志的變動(dòng)，與五臟相關(guān)。早在《內(nèi)經(jīng)》中有云“心者，君主之官，神明出焉”，認(rèn)為心是人精神活動(dòng)的主宰。并有“心者,五臟六腑之大主”之說，將心看作五臟六腑的支配中心。但《內(nèi)經(jīng)》中亦有言“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪”“五臟六腑之氣皆上注于目……上屬于腦”，這使得后世醫(yī)家對心主神明和腦主神明多有爭論[8]。

本文探討的神系疾病與傳統(tǒng)意義的神既有聯(lián)系又有不同，是仝小林教授基于現(xiàn)代解剖學(xué)和古代藏象學(xué)知識提出的四焦八系理論中頂焦疾病中的一種。仝教授認(rèn)為，古代限于解剖知識的缺乏，對人體系統(tǒng)認(rèn)識不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使我們更清晰地了解了腦的結(jié)構(gòu)與功能，也為神明之主的辨別提供了客觀依據(jù)。為了更好地與現(xiàn)代臨床相對應(yīng)，仝教授在三焦基礎(chǔ)上，將包含大腦、延髓等重要臟器的顱腔獨(dú)立劃分為頂焦，提出四焦概念，而將四焦中每一部分所包含的相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)體系歸納為八系，創(chuàng)立了四焦八系理論，即：頂焦（顱腔，包括神系、髓系）在定在柔，上焦（胸腔，心系、肺系）在充在流；中焦（腹腔，肝系、胃系）在衡在化；下焦（盆腔，包括溲系、衍系）在排在濟(jì)[9-10]。

2　病機(jī)闡述

仝教授認(rèn)為頂焦的病理狀態(tài)主要有亢奮和不足2種，亢奮為病實(shí)，不足為病虛。腦為髓海，實(shí)則髓海有余，不足則髓海空虛。《內(nèi)經(jīng)》中“髓海有余則輕勁多力，自過其度”“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴……懈怠安臥”，言明了神系疾病的發(fā)病機(jī)制。

2.1邪犯頂焦，神機(jī)逆亂 頂焦受邪，則從有余變?yōu)榭菏?，神系、髓系均處于亢奮狀態(tài)，隨之出現(xiàn)精神狂躁、不眠不休、肢體痙攣等精神過度興奮的癥狀，此處之邪多歸為痰飲、瘀血、火熱、毒邪。痰飲是人體水液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，一旦形成，即可作為一種繼發(fā)性致病因素。自古即有“百病由痰作祟”之說，反應(yīng)了痰邪致病廣泛，病證錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)。如痰濁上逆，蒙蔽清竅，則易擾亂神明，出現(xiàn)神昏、癲狂等證[11]。瘀血為血液停滯的表現(xiàn)，瘀久則積，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，如瘀阻于腦則可致人突然昏仆、不醒人事，甚至遺留嚴(yán)重后遺癥[12]?；馃釣殛栃埃湫在吷?，易擾心神，故《素問》有云“諸躁狂越，皆屬于火”“諸熱瞀瘛，皆屬于火”[13]。毒邪在中醫(yī)學(xué)有內(nèi)毒和外毒之分，內(nèi)毒可以理解為人體臟腑氣血運(yùn)行失調(diào)所形成的病理產(chǎn)物積于體內(nèi)而形成的病邪，外毒則多指疫毒。各種致病因素在神系疾病的發(fā)展過程中常兼見出現(xiàn)，且相互之間亦可影響、轉(zhuǎn)化[14-16]。歷代醫(yī)家在此方面亦多有論述，《靈樞》云“血脈和則精神乃居”，清·葉桂云“癲狂俱屬痰熱內(nèi)實(shí)之證”，《古今名醫(yī)匯粹》則明確指出“癲、癇、狂三者……，痰火猖狂犯上之所致”，《醫(yī)林改錯(cuò)》云“癲狂一證，乃氣血凝滯腦氣”，此皆說明了痰、瘀、火、毒在神系疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要致病作用。

2.2髓海不足，神機(jī)失用 腦與髓相通，主司人的精神活動(dòng)及感覺運(yùn)動(dòng)，腦髓充盈則人的精神活動(dòng)正常，感覺、肢體運(yùn)動(dòng)靈敏，反之則異常。《醫(yī)學(xué)入門》曰“腦為髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”，說明髓海的充盈有賴腎精的滋養(yǎng)?！端貑枴酚衷弧澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”，表明腎精得五臟六腑之精的充養(yǎng)才能充盛。所以，髓海虧虛的具體病因可以總結(jié)有以下兩個(gè)方面。一則年老體衰： “年四十而陰氣自半”“年高無記性者，腦髓漸空”，人至老年，腎精不足，精不足則髓海虧虛，導(dǎo)致神機(jī)失用；二則五臟虛損：《靈樞》有云“心藏脈，脈舍神”“肺藏氣，氣舍魄”“肝藏血，血舍魂”“脾藏營，營舍意”“腎藏精，精舍志”，說明五臟神的產(chǎn)生有賴于五臟所藏之精氣，五臟精氣充盛則五神安，五臟精氣虧損則五神變[17-18]。具體則表現(xiàn)為心氣虛損則血行不暢，肺氣虛損則治節(jié)不利，肝氣虛損則疏泄失常，脾氣虛損則運(yùn)化失司，腎氣虛損則溫煦無權(quán)。五臟虛損則人體全身氣血津液運(yùn)行失常，從而生痰、致瘀、化火、致毒，形成了神系疾病的發(fā)病因素。

在神系疾病的辨治中，我們亦須重視七情在疾病發(fā)病中所起的關(guān)鍵作用，“五志之火，因七情而起”,情志不暢則氣機(jī)不調(diào)，“喜則氣緩，怒則氣上，憂思則氣結(jié)，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂”，氣機(jī)不利則人體臟腑氣血功能紊亂[19]。

3　神系疾病的治療

仝教授在神系疾病的治療中首先以剛?cè)釣楸孀C總綱，他將躁狂、痙攣、強(qiáng)直等亢奮性的實(shí)性疾病辨為剛證，治療以瀉實(shí)為主；而將無力、遲鈍、癱瘓等虛性疾病辨為柔證，治療以補(bǔ)虛為主。

剛證：躁狂癥多以通腑化痰、鎮(zhèn)心安神為治法。臨床辨證應(yīng)分清在氣在營。一看舌象：舌黯紅赤屬營，苔老黃屬氣。二辨病之新久：新病在經(jīng)，久病入絡(luò)。方藥：仝氏三黃躁狂煎（天竺黃、生大黃、牛黃）。氣分熱加黃連、石膏，營分熱加赤芍、生地黃，病在經(jīng)加朱砂安神丸，在絡(luò)加白金丸。神系剛痙常用葛根湯治療，閉證神昏則用溫病“三寶”（安宮牛黃丸、至寶丹和紫雪丹），三方皆由麝香、安息香、檀香等眾多辛香濃烈走竄之品組成，能辟除一切穢濁之邪，醒神志而開諸竅[20-21]。

柔證：腎精不足者，可用地黃飲子、紫河車等補(bǔ)腎益精?！澳I藏精，精化氣”，腎精不足則腎氣不充。腎氣有陰陽之分，腎陰不足，則臟腑機(jī)能虛性亢進(jìn)，精神躁動(dòng)，易寐不安，治以黃連阿膠湯，加用酸棗仁、夜交藤，安眠效果更佳；腎陽不足，易生抑郁，此類病證多以扶陽為法，“陽升則霾散”，方藥多用淫羊藿、仙茅、巴戟天、附子之類以補(bǔ)火助陽。如兼脾虛則加炒白術(shù)、黨參，如有肝郁氣滯則配以四逆散，如夾痰瘀則加三七、丹參。

此外，仝小林教授在神系疾病的辨證中亦重視神明與五臟六腑的聯(lián)系。他認(rèn)為腦可通過神經(jīng)系統(tǒng)支配人體各臟腑，而五臟虛損又反過來會(huì)影響腦的功能，二者緊密相關(guān)。遂臨證之時(shí)，神系病從腦入手，亦同調(diào)五臟。