崔洪濤，原曉風(fēng)

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征，是以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌的快速抽搐，并伴有不自主發(fā)生和語(yǔ)言障礙為主要特征的神經(jīng)障礙性疾病[1]。主要表現(xiàn)為不自主、快速、反復(fù)、無目的地一個(gè)部位或多個(gè)部位的肌肉運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，常伴注意力不集中、多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫性動(dòng)作以及喉部異常發(fā)音及猥瑣言語(yǔ)等。古代中醫(yī)未見對(duì)抽動(dòng)癥的明確記載，但從其發(fā)病機(jī)制與癥狀可歸屬于“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”等疾病范疇[1]。

1　歷史沿革及病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥的病因與先天稟賦不足、產(chǎn)傷、窒息、感受外邪、疾病影響、情志失調(diào)等因素有關(guān)。多由五志過極，風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)而引發(fā)。《素問·至真要大論》著名的病機(jī)十九條中首列“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[2]，闡發(fā)風(fēng)邪上犯清竅，引發(fā)肢體顫動(dòng)、眩暈、昏仆、目眩等多種病證大多歸屬于肝?！督饏T要略》中醫(yī)圣張仲景闡述“人秉五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)”[3]的觀點(diǎn)，認(rèn)為自然界及人體正常的生理狀態(tài)皆可歸屬于“風(fēng)氣”的范疇。小兒稚陰稚陽(yáng)之體，生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，在幼兒期、學(xué)齡前期及學(xué)齡期，因小兒自身生長(zhǎng)發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)，體內(nèi)升發(fā)之陽(yáng)氣旺盛，若逢情志不遂或過極、或因外感風(fēng)火之邪等因素引發(fā)，則易發(fā)為抽動(dòng)癥。

2　三因先天、后天、外感為綱

2.1先天病因 原曉風(fēng)教授認(rèn)為，小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥先天病因可從小兒先天稟賦不足導(dǎo)致先天臟腑、經(jīng)絡(luò)發(fā)育不全來闡發(fā)。一方面考慮其父母之先天精血是否健康以及是否為高齡產(chǎn)婦；另一方面考慮情志、飲食、外感六淫等因素對(duì)孕婦的影響，若孕婦平素情志抑郁或五志過極，則對(duì)小兒后天情志及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育皆有一定影響。原曉風(fēng)教授認(rèn)為，可以參考古人“胎癇”病因?qū)W說剖析小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的先天病因。《兒科醒》闡述“小兒癇證，多因稟受先天不足，或因妊母七情所傷，傳兒為患”[4]?，F(xiàn)代亦有研究[5]報(bào)道，新生兒神經(jīng)發(fā)育畸形與高齡產(chǎn)婦有一定關(guān)系，這也符合《素問·上古天真論》闡述的“此雖有子，男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭”[2]的思想。西醫(yī)對(duì)兒童癲癇的研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與遺傳有關(guān)[6]。在分析小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，不可忽視父母先天遺傳基因的因素。雖然遺傳因素發(fā)病機(jī)制不明，但考慮“紋狀體多巴胺能活動(dòng)過度或多巴胺受體超敏可能與其有關(guān)”[7]。

2.2后天病因 小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥后天病因可從五臟內(nèi)傷以及情志因素來闡述，尤其以喂養(yǎng)不當(dāng)造成脾胃內(nèi)傷為主。小兒脾胃運(yùn)化不足，易出現(xiàn)因飲食失節(jié)造成脾胃內(nèi)傷，脾傷則運(yùn)化無權(quán)，易生痰涎。小兒臟腑陽(yáng)常有余，陰常不足的生理特點(diǎn)，痰邪日久可化為痰火為患，痰火易于蒙蔽清竅及心神，因此小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥常見神志異常以及穢語(yǔ)等表現(xiàn)，多是痰火蒙心之緣故。《太平圣惠方·卷第八十二·乳母忌慎法》記載“乳母嗔怒次不得哺孩子，必患狂邪；乳母醉后不得哺孩子，必患驚癇、天釣、驚風(fēng)等病……乳母有疾不得哺孩子，必患癲癇風(fēng)病”[8]，明確指出小兒后天成長(zhǎng)受母親喂養(yǎng)以及周圍環(huán)境影響，若母親情志抑郁、五志過極或因其他疾病，則小兒易患驚癇、驚風(fēng)之類疾病。

2.3外感病因 小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥外感病因可從西醫(yī)驚厥、癲癇等疾病的感染性病因闡述。小兒驚厥的顱內(nèi)感染病因：細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等引起的腦膜炎或腦炎及顱外感染例如中毒性腦病、熱性驚厥等，“發(fā)育中腦興奮性系統(tǒng)的成熟先于抑制性系統(tǒng)成熟”[9]。韓春濤研究215例癲癇患者，其中36.32%患者有顱內(nèi)感染病史[10]。由此可見，感染因素對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，尤其是對(duì)興奮性神經(jīng)系統(tǒng)與抑制性神經(jīng)系統(tǒng)的平衡干擾，可能是小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要病因。西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)的平衡與中醫(yī)“陰平陽(yáng)秘、陰陽(yáng)平衡”的思想吻合。陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，因小兒為純陽(yáng)之體，體內(nèi)陽(yáng)氣易于升發(fā)，外感六淫易造成火熱風(fēng)邪流竄，導(dǎo)致小兒五臟尤其是心、肝、腦陰陽(yáng)平衡紊亂是小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的重要病因病機(jī)。

3　五臟一體病因病機(jī)辨證為目

3.1肝心郁熱伏火與外感 原曉風(fēng)教授認(rèn)為在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥病因之中，尤以心、肝二臟之陰血不足，陽(yáng)火偏勝是其最重要的病因。中醫(yī)認(rèn)為“心者，君主之官，神明出焉”。心主人體神志，肝藏魂，小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥多伴有性格的改變，因此心肝情志類病因不可忽視。又因肝主筋，抽動(dòng)癥患兒常有肢體抽搐、顫動(dòng)等表現(xiàn)，考慮肝陰不足，筋膜失養(yǎng)是其另一重要病因。現(xiàn)今小兒因情志因素影響常有肝郁不遂之內(nèi)火伏于心肝二經(jīng)，“氣有余便是火”，心肝二經(jīng)之內(nèi)火由此而生。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外感六淫邪毒，尤其是外感火熱之邪，易與內(nèi)傷伏留心、肝二經(jīng)之郁熱合而發(fā)病，火熱之邪易熱擾神明，且易引動(dòng)伏留于心肝二經(jīng)之郁熱，此即非郁熱于內(nèi)，則不易感于外邪，內(nèi)熱與外感相合發(fā)病。肝臟風(fēng)木之氣最忌火熱之邪煽動(dòng)，正所謂“風(fēng)非火不動(dòng)，火非風(fēng)不發(fā)，風(fēng)火相搏，而成驚風(fēng)”[11]。

3.2脾虛肝乘生痰 脾胃乃人體后天之本，中醫(yī)認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。小兒因生長(zhǎng)發(fā)育需要，需攝入相對(duì)成人更多體質(zhì)量比的食物量，若喂養(yǎng)不當(dāng)，或因飲食偏嗜，極易造成脾胃內(nèi)傷而生痰。脾胃屬土，脾虛則肝木之氣易乘而克之，脾胃內(nèi)傷則飲食不化而易生痰涎，《風(fēng)濕錦囊秘錄》記載：“乳食停積，則生痰濕；痰則生火，痰火交作，則為急驚……痰火結(jié)滯，則成癇吊?！盵11]從內(nèi)因分析小兒脾胃損傷，若逢情志不遂以及五志過極等情況易導(dǎo)致肝木之氣克脾愈甚，最終變生痰邪為患。中醫(yī)認(rèn)為痰飲為怪病之源，脾虛肝乘所生之痰，可挾因五志過極或氣郁所生之火，伏留心肝二經(jīng)及清竅相合發(fā)病，是小兒抽動(dòng)癥的最重要內(nèi)因之一；若小兒嗜食辛辣或肥甘過多造成食積內(nèi)熱于先，脾胃內(nèi)傷于后，食積內(nèi)熱之火亦是小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥等多種疾病的內(nèi)因之一；同時(shí)脾主四肢肌肉，若痰火伏留四肢經(jīng)脈，則易發(fā)局部抽搐之證。

3.3肺腎金水相生 腎為人體先天之本，后天氣血生化之源，主人體一身之陰精，且與神智發(fā)育密切相關(guān)，其重要性不言而喻。尤其是腎陰與心陽(yáng)協(xié)調(diào)人體一身之水火，而腎陰充足，則心肝二火自然不燔，尤其是益髓添精、滋陰降火之法適用于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥。肺主衛(wèi)表，在小兒抽動(dòng)癥辨證過程中亦當(dāng)顧護(hù)肺氣，一方面衛(wèi)氣固則外感之邪易除，一方面調(diào)肺以促使金水相生，通過補(bǔ)肺以生腎水。

4　地龜益髓湯及五臟分型

原曉風(fēng)教授總結(jié)幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立地龜益髓湯作為治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的基礎(chǔ)方：熟地黃、龜板、五味子、枸杞子、石菖蒲、鉤藤、珍珠母、天龍、煅龍骨、煅牡蠣。方中熟地黃、龜板益髓添精為君藥，五味子、枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰為臣藥，鉤藤、珍珠母、天龍、煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)肝之風(fēng)以止痙并石菖蒲寧心化痰為佐藥?；A(chǔ)方以益髓添精，補(bǔ)肝腎之水，熄肝木之風(fēng)為主導(dǎo)思想，臨床根據(jù)患兒五臟具體癥狀隨證加減用藥，靈活運(yùn)用。

肝系鑒別癥狀：聳肩、四肢抽動(dòng)、情志易怒；對(duì)癥加藥：伸筋草、木瓜、天麻、柴胡、郁金。心系鑒別癥狀：多言穢語(yǔ)，夜臥不寧，脾氣急躁，擠眉，眨眼；對(duì)癥加藥：青葙子、燈芯草、梔子、青礞石。脾系鑒別癥狀：抽肚子，咬嘴唇，食納差；對(duì)癥加藥：黨參、山茱萸、陳皮、清半夏。肺系鑒別癥狀：抽鼻子，嗓子有異物感、吭聲；對(duì)癥加藥：前胡、射干、錦燈籠、山豆根、辛夷、蒼耳子。腎系鑒別癥狀：注意力不集中，多動(dòng)，肢體顫動(dòng)；對(duì)癥加藥：生地黃、阿膠、黃精、磁石、鱉甲。

5　病案舉例

姜某，男，5歲，患兒因“眨眼伴清嗓子3年”于2016年4月7日初診。癥見身體偏瘦，眨眼頻繁，喉中不利伴有怪聲，清嗓子頻繁，面部肌肉不自主抽搐，多動(dòng)。家長(zhǎng)述其平素急躁易怒，小便黃，大便干。中醫(yī)證見：肢體震顫，搖頭聳肩，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：肝風(fēng)（肝腎陰虛）。治以益髓添精、清熱熄風(fēng)。地龜益髓湯加減：熟地黃、龜板各15 g，五味子10 g，枸杞子10 g，山豆根10 g，鉤藤10 g，珍珠母10 g，天龍1條，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，黃芩10 g，天竺黃10 g，伸筋草10 g，木瓜10 g，柴胡10 g，郁金10 g。7劑，2 d 1劑，3次/d，口服。方中熟地黃、龜板益髓添精，滋水降火，五味子、枸杞子滋補(bǔ)肝陰，天龍、鉤藤、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣熄風(fēng)止痙，山豆根清利咽喉，木瓜、伸筋草合用以舒筋通絡(luò)，柴胡、郁金、黃芩舒肝理氣兼清肝火。囑家長(zhǎng)給予患兒清淡飲食，勿責(zé)罰訓(xùn)斥，勿予可樂、巧克力之類零食，勿接觸電子游戲。半月后患兒復(fù)診，眨眼、肢體震顫、搖頭聳肩等癥狀明顯減輕，后患兒以此方加減共服藥2月，諸癥皆無。

此患兒中醫(yī)辨證為肝腎陰虛導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)引發(fā)的小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥。原曉風(fēng)教授治以益髓添精、清熱熄風(fēng)。方中熟地黃、龜板滋補(bǔ)肝腎之陰，為君藥，是中醫(yī)滋水涵木法的體現(xiàn)；五味子、枸杞子合用以益水之源，煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤、珍珠母合用以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，共為臣藥；木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)，黃芩、天竺黃清消內(nèi)火，共為佐藥；柴胡、郁金舒肝理氣為使藥。藥證相符，故收顯效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因與腦內(nèi)某些組織的功能發(fā)育異常以及大腦基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育及功能障礙等因素有關(guān)[12]，張鳳春[13]認(rèn)為本病病位主要在脾和肝，病因以風(fēng)為標(biāo)，以脾虛肝郁為本。孫正偉[14]以振腹療法治療兒童多動(dòng)癥、兒童抽動(dòng)癥，認(rèn)為此法能夠改善腹與心腦的血液循環(huán)，達(dá)到振動(dòng)任脈通于督脈，平衡陰陽(yáng)而發(fā)揮治療作用。馬融[15]以風(fēng)引湯為主治療氣郁化火兼夾痰熱型小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥療效顯著。王津[16]、凌子恒[17]認(rèn)為在治療過程重視心理調(diào)整，加強(qiáng)心理衛(wèi)生知識(shí)教育亦有助于治療。陳寶義[18]認(rèn)為本病主要病機(jī)為脾虛痰伏 、風(fēng)痰內(nèi)擾。李亮[19]以調(diào)神疏肝法針刺治療兒童抽動(dòng)障礙，療效較為滿意。潘鴻[20]經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥前5味中藥分別是鉤藤、白芍、天麻、僵蠶、全蝎，皆是以治肝風(fēng)為主。導(dǎo)師原曉風(fēng)教授創(chuàng)地龜益髓湯以滋腎陰熄肝風(fēng)為主，臨床隨證加減論治療效顯著。