袁 權(quán) 彭 瑋

任何一個(gè)社會(huì)群體, 都有屬于自己的文化, 都有群體成員共同擁有和信奉的價(jià)值觀[1]。醫(yī)院文化貫穿于醫(yī)院各類業(yè)務(wù)活動(dòng)與運(yùn)營(yíng)管理的每個(gè)過程和環(huán)節(jié)中，體現(xiàn)在不同崗位要求和行為規(guī)范上，滲透于以資源配置、績(jī)效考核、價(jià)值認(rèn)定等為核心要素的價(jià)值體系內(nèi)[2]。醫(yī)院管理文化即是在這樣的價(jià)值體系內(nèi)由特定的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、體制交織影響下形成的管理形態(tài)和模式。對(duì)公立醫(yī)院管理文化的研究，就是探討公立醫(yī)院中管理的理念和方式在組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的過程中，以何種形式作用于管理實(shí)踐。掌握公立醫(yī)院管理文化特性，對(duì)厘清管理體制改革思路、革除管理機(jī)制弊端、推動(dòng)醫(yī)院先進(jìn)文化建設(shè)具有重要意義。筆者現(xiàn)從“場(chǎng)域—慣習(xí)”的角度對(duì)這一主題進(jìn)行探討。

1 醫(yī)院管理文化基本內(nèi)涵

關(guān)于管理文化的內(nèi)涵，彼得·德魯克指出“因?yàn)楣芾砩婕叭藗冊(cè)诠餐聵I(yè)中的整合問題，所以它是被深深植根于文化之中。管理者所做的工作內(nèi)容在不同國(guó)家都是完全一樣，但是工作方式卻千差萬別”[3]。醫(yī)院管理文化是在醫(yī)院的管理實(shí)踐中，在醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)律的影響下，由醫(yī)院工作者在管理實(shí)踐中創(chuàng)造和形成的，具體是以管理者管理理念、運(yùn)行管理制度及實(shí)踐中的管理行為為基礎(chǔ)形成的文化形態(tài)，包括精神和制度兩種。精神形態(tài)是管理者在管理中所天然遵循的管理哲學(xué)和管理思維，直接作用于具體的管理實(shí)踐中，以內(nèi)顯的形式存在。制度形態(tài)是醫(yī)院管理中各種規(guī)章制度的集合，是全體工作者共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則，制度的規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展、建設(shè)和管理設(shè)計(jì)等層面。管理文化不僅影響工作者的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)、行為方式，還直接影響和作用于醫(yī)院風(fēng)氣、人文環(huán)境等方面。

2 布迪厄的“場(chǎng)域-慣習(xí)”理論

當(dāng)代法國(guó)著名學(xué)者布迪厄用“場(chǎng)域-慣習(xí)”來解釋個(gè)體和機(jī)構(gòu)在某種獨(dú)特的社會(huì)背景中的行為與實(shí)踐。一個(gè)場(chǎng)域可以被定義為在各種位置之間存在的客觀關(guān)系的一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，或一個(gè)構(gòu)型?！皥?chǎng)域”是一種相對(duì)獨(dú)立性的社會(huì)空間，每一個(gè)場(chǎng)域都具有自身的邏輯、規(guī)則和常規(guī)，不同的場(chǎng)域具有不同的邏輯和必然性，“場(chǎng)域”確定了客觀的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，而“慣習(xí)”則是場(chǎng)域中屬于自身的性情傾向系統(tǒng)，沒有孤立存在的慣習(xí)，只有與特定場(chǎng)域相關(guān)的慣習(xí)。在特定場(chǎng)域中，慣習(xí)通過個(gè)人和組織的行為影響實(shí)踐。慣習(xí)具有集體性，“屬于同一個(gè)階級(jí)的許多人的慣習(xí)具有結(jié)構(gòu)上的親和，無需借助任何集體性的意圖或是自覺意識(shí)，便能產(chǎn)生出客觀上步調(diào)一致、方向統(tǒng)一的實(shí)踐活動(dòng)來。”[4]慣習(xí)是經(jīng)驗(yàn)的固化，作為一種客觀力量對(duì)個(gè)體發(fā)生作用，成為行動(dòng)者的社會(huì)行為、生存方式、生活模式、行為策略等強(qiáng)有力的的生成機(jī)制。

我國(guó)公立醫(yī)院的建立與發(fā)展是與國(guó)家經(jīng)濟(jì)政治體制的發(fā)展互相融合的，公立醫(yī)院由政府出資建設(shè)，政府是公立醫(yī)院的實(shí)際控制方，公立醫(yī)院與政府行政機(jī)關(guān)具有天然的親和。公立醫(yī)院管理機(jī)制、管理模式、組織架構(gòu)等比照國(guó)家行政機(jī)關(guān)的結(jié)構(gòu)與模式來運(yùn)行和建構(gòu)，這就是我國(guó)公立醫(yī)院所處的“場(chǎng)域”?；诖耍⑨t(yī)院的管理文化就自覺地體現(xiàn)出這一場(chǎng)域特色的慣習(xí)，這也是由其內(nèi)在本體所決定的。對(duì)管理文化的特性理解需要從這一框架下進(jìn)行詮釋。

3 行政機(jī)制下的公立醫(yī)院管理特征

即便從長(zhǎng)期來看，公立醫(yī)院去行政化的目標(biāo)已是刻不容緩，但當(dāng)下仍然面臨取消公立醫(yī)院行政級(jí)別難、去行政化缺乏動(dòng)力、行政部門權(quán)力下放困難、實(shí)現(xiàn)政府購買現(xiàn)實(shí)困境等諸多困難。所以，目前我國(guó)公立醫(yī)院的基本管理模式、體制構(gòu)成、運(yùn)作與政府行政機(jī)關(guān)基本相同，而且很長(zhǎng)一段時(shí)間里，恐怕仍然是呈現(xiàn)這樣一種狀況。基于這一“場(chǎng)域”下的公立醫(yī)院，在具體實(shí)踐中，主要表現(xiàn)出“外部行政管理化”和“內(nèi)部管理行政化”。從外部看公立醫(yī)院接受政府出資建設(shè)，政府為醫(yī)院制定了嚴(yán)格的規(guī)章和程序，政府管控包括功能定位、資金使用、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事制度、職稱評(píng)定，再到績(jī)效制度，薪酬待遇等，醫(yī)院事實(shí)上的自主空間十分有限。

內(nèi)部管理看，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理和控制自覺地體現(xiàn)出行政機(jī)關(guān)管理特征，這一“慣習(xí)”外顯于機(jī)構(gòu)設(shè)置、運(yùn)行方式、用人制度、治理結(jié)構(gòu)[5]等具體實(shí)踐。

3.1 從機(jī)構(gòu)設(shè)置看，公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置自上而下，層級(jí)分明，有明顯科層化特征。機(jī)構(gòu)規(guī)模龐大，冗員繁多，效率不高的“大機(jī)關(guān)、小部門”特點(diǎn)明顯，體現(xiàn)了深刻的政府機(jī)構(gòu)行政體制烙印。

3.2 從運(yùn)行方式看，公立醫(yī)院日常工作開展依托領(lǐng)導(dǎo)核心，強(qiáng)化執(zhí)行力，遵循科層制模式，照章辦事，等級(jí)服從，自上而下執(zhí)行指令，實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)。

3.3 從用人制度看，公立醫(yī)院?jiǎn)T工屬于事業(yè)單位編制，全員聘用和崗位管理尚處于起步階段，傳統(tǒng)的人事管理職能發(fā)揮著主要作用，醫(yī)院職工“國(guó)家人”的身份和理念都沒有改變，在人才培養(yǎng)、晉升獎(jiǎng)勵(lì)、福利分配、退休安置上的行政色彩十分明顯。

3.4 從治理結(jié)構(gòu)上看，各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門是事實(shí)上的醫(yī)院指揮員和決策者，從醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人到重要干部任免，從薪酬政策制定到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確定，都或多或少體現(xiàn)著行政部門的權(quán)力意志，從利益角度出發(fā)，一個(gè)“行政化”的醫(yī)院是政府不愿意割舍的。在缺乏政府頂層設(shè)計(jì)并全力推進(jìn)的情況下，“管辦難分離”是公立醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀。

4 場(chǎng)域-慣習(xí)視角下的公立醫(yī)院管理文化特性

場(chǎng)域形塑了慣習(xí)，慣習(xí)成了某個(gè)場(chǎng)域固有的必然屬性體現(xiàn)的產(chǎn)物。從實(shí)踐來看，在我國(guó)公立醫(yī)院“去行政化”目標(biāo)及其路徑尚未明晰之前，身在其中的公立醫(yī)院，很難突破這一場(chǎng)域帶來的束縛，公立醫(yī)院管理文化也將長(zhǎng)期體現(xiàn)出這樣一種慣習(xí)的特性。

4.1 重執(zhí)行輕效率

執(zhí)行力強(qiáng)與效率的低下，看似一對(duì)矛盾的名詞，在公立醫(yī)院的管理文化中卻同時(shí)體現(xiàn)出來。這里的執(zhí)行力，是指向上的承接，以及將這種由上而下的指令和任務(wù)轉(zhuǎn)化或體現(xiàn)在具體工作的能力。從這一方面看，由于公立醫(yī)院所處的行政場(chǎng)域通過關(guān)系網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮出強(qiáng)大向心力，公立醫(yī)院為滿足上級(jí)組織需求，執(zhí)行力可以達(dá)到很高程度。但從管理學(xué)角度來講，效率是指在特定時(shí)間內(nèi)，組織的各種投入與產(chǎn)出之間的比率關(guān)系。效率與投入成反比，與產(chǎn)出成正比。公立醫(yī)院提供的醫(yī)療公共服務(wù)需考慮所提供的產(chǎn)品或服務(wù)是否能夠滿足利益關(guān)系人的不同偏好，公立醫(yī)院效率的高低不僅僅取決于投入的高低，更取決于投入的產(chǎn)出情況，是否改善了內(nèi)部和外部不同利益群體的現(xiàn)狀。由于公立醫(yī)院典型行政化傾向，層級(jí)多，金字塔組織結(jié)構(gòu)固化，來自塔尖的指令一方面無法有效保證是在精確采集基層的實(shí)際情況上做出的，另一方面經(jīng)過層層向下貫徹，亦無法確保指令落實(shí)情況體現(xiàn)頂層設(shè)計(jì)初衷，與基層實(shí)際相符，滿足基層需求，對(duì)效率的追求難以成為政策制定方與執(zhí)行方所首要考量的因素，效率跟執(zhí)行力之間存在現(xiàn)實(shí)矛盾。

4.2 重制度建設(shè)輕人本主義

公立醫(yī)院作為知識(shí)分子集聚、技術(shù)化要素匯集的事業(yè)單位，在推動(dòng)人才隊(duì)伍建設(shè)、拓展先進(jìn)技術(shù)空間上似乎應(yīng)與嚴(yán)苛的行政規(guī)制、科層控制格格不入，但事實(shí)是，作為行政化管理下的組織，其本身天然就帶有制度化治理的濃郁色彩。從醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)到人才晉升的通道，從財(cái)務(wù)制度的建設(shè)到科研項(xiàng)目的資源分配，在行政主管部門的管理與掌控下，醫(yī)院建立了一整套，而且還在不斷修訂完善中的制度規(guī)章，這其中的內(nèi)核本質(zhì)仍舊是公立醫(yī)院的主導(dǎo)權(quán)問題，主管部門必須通過嚴(yán)格的制度建設(shè)并推動(dòng)制度落地，才能對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施有效的管理，公立醫(yī)院的運(yùn)作必須在既定的制度中推進(jìn)，還需要隨時(shí)面臨各類依據(jù)制度開展的檢查。而在這一制度管理的“藩籬”下，以人為本理念與規(guī)約化的制度之間形成了悖論，松散的、柔性、彈性、理性的人本主義理念的發(fā)揮空間不大，任何一種制度設(shè)計(jì)上的松動(dòng)，都需要醫(yī)院與主管部門之間的溝通，試圖從主管部門手中拿走權(quán)力難度可想而知，而政府部門的天性就是不愿意喪失已有的權(quán)力而且還想增添更多的權(quán)力[6]，人本主義的建設(shè)難以突破。即便是公立醫(yī)院管理者試圖平衡制度建設(shè)與人本主義的關(guān)系，也往往會(huì)在制度管理的實(shí)踐中感到力不從心。

4.3 重經(jīng)驗(yàn)輕理論

公立醫(yī)院管理工作在行政機(jī)制的運(yùn)作模式下，往往經(jīng)歷成熟的實(shí)踐，形成一套縝密的工作體系，該體系依托教訓(xùn)和隱形知識(shí)的積累，形成經(jīng)驗(yàn)集合。在此體系中的管理者可以按照既定的計(jì)劃甚至模板推進(jìn)工作，管理者往往重視“如何做”，對(duì)背后蘊(yùn)含的深層機(jī)理和規(guī)律無需了解太多。從運(yùn)作模式的效率看，這一依賴于經(jīng)驗(yàn)的工作模式的確對(duì)以實(shí)務(wù)為導(dǎo)向的具體工作產(chǎn)生了指導(dǎo)意義，在實(shí)踐中回避或減少了風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率，因此也為公立醫(yī)院管理者所樂于接受。而理論本身并非簡(jiǎn)單地對(duì)實(shí)踐工作中實(shí)際發(fā)生事件綜合闡述，并不能為實(shí)踐工作的管理者提供完整行動(dòng)模板或標(biāo)準(zhǔn)，它的作用在于使得人們理解實(shí)踐工作中各種要素的相互關(guān)系，引導(dǎo)具有導(dǎo)向性的實(shí)踐工作。從實(shí)際看試圖找到與實(shí)踐無縫對(duì)接的理論體系不是一件容易的事情，理論本身也存在“非事實(shí)”和“空談”的風(fēng)險(xiǎn)。要在快速發(fā)展與不斷推進(jìn)的醫(yī)院管理工作中解決現(xiàn)實(shí)和眼前的問題，理論研究讓位于經(jīng)驗(yàn)似乎成了更“理性”的選擇。

4.4 重穩(wěn)定輕創(chuàng)新

典型的行政體制運(yùn)行模式下，金字塔形組織結(jié)構(gòu)相對(duì)固化，制度變動(dòng)緩慢，體制革新速度慢。公立醫(yī)院由政府出資建立，其發(fā)展受到政府和政策管控，作為管理方，政府和行政機(jī)構(gòu)需要處理大量來自各方面的信息和要素，并對(duì)這些信息和要素進(jìn)行整合和甄別，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行處理，形成制度成果，再按層級(jí)逐步分配部署到公立醫(yī)院。在這種金字塔式的組織結(jié)構(gòu)中，進(jìn)行信息和指令的流轉(zhuǎn)，需要時(shí)間的積累和管理實(shí)踐的沉淀，可塑性較低，政策強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定性和連貫性，而創(chuàng)新的、不斷變化的管理文化的目的在于加快信息流速率，快速適應(yīng)市場(chǎng)變化的需要，與扁平化組織結(jié)構(gòu)天然契合，在金字塔形組織結(jié)構(gòu)中則難以適應(yīng)。因此，政策制定方往往自覺追求制定出穩(wěn)妥的政策指令，公立醫(yī)院也追求執(zhí)行中的穩(wěn)定導(dǎo)向，創(chuàng)新自然也成為次要的管理解決方案。

4.5 重和諧輕競(jìng)爭(zhēng)

富含中國(guó)傳統(tǒng)的集體倫理觀，是行政體制下管理文化的重要特征。在個(gè)人與集體的觀念方面，講求群體和諧，個(gè)人限制欲望，克服個(gè)人主義，發(fā)揮集體觀念，這是維系群體管理秩序的規(guī)則，也以此培育出和諧、富有人情味的團(tuán)隊(duì)。處于此場(chǎng)域中的公立醫(yī)院，在實(shí)踐過程中，就會(huì)自覺地將集體的結(jié)構(gòu)形態(tài)理念運(yùn)用到管理機(jī)制上，并按照此邏輯運(yùn)作，在組織氛圍的建設(shè)中，注重以和為貴，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)精神，尊重“長(zhǎng)幼與輩分”的存在，在人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)配置中，人與人之間總能找到相對(duì)固定的，也都能接受的關(guān)系網(wǎng)位置。員工身在體制內(nèi)，享有事業(yè)人的身份，醫(yī)院成為員工的“港灣”，在傳統(tǒng)行政體制下，論資排輩、按部就班的制度文化深入管理文化中，員工無須直面市場(chǎng)挑戰(zhàn)，當(dāng)公平與效率間需要作出選擇時(shí)，追求效率往往不是第一選擇，競(jìng)爭(zhēng)文化的培育和形成缺少制度土壤，在深化醫(yī)療體制改革仍未觸及核心的體制機(jī)制之前，崇尚競(jìng)爭(zhēng)的管理理念還無法撼動(dòng)和諧至上的管理文化。

5 公立醫(yī)院管理文化的構(gòu)建思路

5.1 推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化走向?qū)嵺`，讓醫(yī)院成為管理文化的自我創(chuàng)造者

這也是整個(gè)醫(yī)院管理文化構(gòu)建的核心思路和中心路徑。行政管理部門主動(dòng)改革政府與公立醫(yī)院的關(guān)系，調(diào)整管理思路，對(duì)彼此之間的功能和職責(zé)進(jìn)行重新定位，主動(dòng)放權(quán)，實(shí)現(xiàn)管辦分離。促進(jìn)醫(yī)院的管理權(quán)、決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)分開，醫(yī)院的法人制度不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療工作等核心業(yè)務(wù)中，也體現(xiàn)在管理政策的制定和決策、內(nèi)部機(jī)制體制的設(shè)計(jì)上。行政部門的主要精力放在對(duì)醫(yī)院發(fā)展運(yùn)行的宏觀政策指導(dǎo)中，做好協(xié)調(diào)員與監(jiān)管員的工作，把微觀管理的權(quán)力交還給醫(yī)院，推動(dòng)醫(yī)院主體擁有發(fā)展改革的權(quán)力，有面向市場(chǎng)爭(zhēng)取社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的權(quán)力。從更深一步來看，應(yīng)該盡快完善公立醫(yī)院的去行政化路徑，醫(yī)院不再具有固化的行政級(jí)別，回歸醫(yī)院本身的社會(huì)職責(zé)，主管部門通過對(duì)管理制度的優(yōu)化、醫(yī)療技術(shù)的提升、科研能力的提高等方面作為對(duì)醫(yī)院進(jìn)行投資和考核的標(biāo)準(zhǔn)。脫離了行政機(jī)制桎梏的公立醫(yī)院，也必將推動(dòng)內(nèi)部機(jī)制體制的革新，主動(dòng)擁抱和融入現(xiàn)代管理理念中。

5.2 發(fā)揮扁平化組織結(jié)構(gòu)在醫(yī)院體制機(jī)制運(yùn)行中的作用

扁平化組織結(jié)構(gòu)是通過減少管理層次，壓縮職能機(jī)構(gòu)而建立起來的一種緊湊而富有彈性的新型團(tuán)體組織，具有敏捷、靈活、快速和高效的優(yōu)點(diǎn)。其通過對(duì)管理運(yùn)作時(shí)間的壓縮，加速管理效能的提升，從而推動(dòng)整個(gè)組織結(jié)構(gòu)績(jī)效[7]?，F(xiàn)代型組織結(jié)構(gòu)應(yīng)該是由平等的人組成，個(gè)人業(yè)績(jī)是由對(duì)組織的貢獻(xiàn)而不是由其地位高低來決定。當(dāng)前公立醫(yī)院金字塔式組織結(jié)構(gòu)中管理職能的劃分以層級(jí)形式存在，具有權(quán)威的色彩，組織運(yùn)作的機(jī)械及遲鈍不可避免地存在。通過醫(yī)院內(nèi)部管理中扁平化組織建立，可以改變以職能管理內(nèi)容為結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的依據(jù)，建立起個(gè)體和組織更好融合的工作團(tuán)隊(duì)，知識(shí)、能力成為團(tuán)隊(duì)能否良性運(yùn)作的基礎(chǔ)，級(jí)別和職務(wù)不再是團(tuán)隊(duì)運(yùn)作

效率的主要影響因素，推動(dòng)管理決策中心下沉，管理工作直接面向基層，面向服務(wù)對(duì)象，層級(jí)組織形態(tài)和等級(jí)鮮明的等級(jí)觀念體系被打破，決策民主化程度也隨之提高，激勵(lì)、靈動(dòng)的管理文化將會(huì)得到成長(zhǎng)。

5.3 推動(dòng)以人為本的管理理念建立

以人為本的管理理念其核心是確立人在管理過程中的主導(dǎo)地位，強(qiáng)調(diào)把人視為組織管理的核心和重要資源，通過充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮員工的積極性、創(chuàng)造性來實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)[8]。具體特征包括：尊重個(gè)人是管理的最高宗旨；激發(fā)人的潛能是最主要的管理任務(wù)；最大限度地調(diào)動(dòng)人的積極性，釋放其能量；凝聚人的合力是有效組織的保證。從具體管理方法上看，就是組織關(guān)注個(gè)體需要和發(fā)展，給予個(gè)體責(zé)任和權(quán)力，通過激勵(lì)使個(gè)體的需要得到滿足，對(duì)工作的滿意度得到提高，個(gè)體價(jià)值在為集體作貢獻(xiàn)的過程中得以實(shí)現(xiàn)。新形勢(shì)下的公立醫(yī)院管理已不能僅依靠單線管理模式，而應(yīng)該是在全體工作者具有共同的目標(biāo)、相同的理念、互相尊重的基礎(chǔ)上開展的管理。公立醫(yī)院要在管理實(shí)踐中注意形成敢于創(chuàng)新、勇于創(chuàng)新、利于創(chuàng)新的用人機(jī)制，構(gòu)建有利于思維創(chuàng)新、管理創(chuàng)新的工作網(wǎng)絡(luò)，營(yíng)造尊重創(chuàng)新、鼓勵(lì)創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新的良好環(huán)境。各項(xiàng)制度、規(guī)則的設(shè)計(jì)務(wù)必考慮不同個(gè)體人的需求，體現(xiàn)工作者的自我實(shí)現(xiàn)需要，特別是在公立醫(yī)院這樣一個(gè)知識(shí)性員工聚集的組織中，醫(yī)院管理者必須充分發(fā)掘工作者的動(dòng)力，通過尊重人和激勵(lì)人的制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)團(tuán)結(jié)和諧的管理局面。

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