陳 佳 綜述，向志碧 審校

(1.吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首 416000；2.吉首大學第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，湖南吉首 416000)

鼻咽癌(NPC)是頭頸部常見的惡性腫瘤，高發(fā)于東南亞及我國南方地區(qū)，其發(fā)生與種族、遺傳、EB 病毒感染、環(huán)境和某些化學致癌等因素有關，是我國南方常見的惡性腫瘤之一。NPC的治療手段是以放射治療為主的綜合治療，近年來隨著調強放療(IMRT)等精確放療技術和放化綜合治療的廣泛應用，鼻咽癌患者的生存率和局部控制率顯著提高，但遠處轉移仍未得到有效控制，成為主要的失敗模式[1]。鼻咽癌的發(fā)生、發(fā)展與EB病毒脫氧核糖核酸(EBV DNA)密切相關，絕大部分鼻咽癌患者血漿中可檢測到EBV DNA，能有效反映鼻咽癌患者的遠期預后情況，且優(yōu)于EB病毒抗體?，F(xiàn)就血漿EB病毒DNA監(jiān)測鼻咽癌遠期預后的研究進行綜述。

1 血漿EB病毒DNA的來源

EB病毒是皰疹病毒科嗜淋巴細胞病毒屬的成員，其感染細胞的方式包括潛伏性感染和溶解性感染，而主要以潛伏感染的方式存在，其表達的各種蛋白和基因通過干擾宿主對EB病毒的免疫應答而使病毒持續(xù)性感染，其中潛伏膜蛋白(LMP)致使鼻咽癌形成，可促進鼻咽上皮惡化，增強腫瘤細胞的侵襲性和轉移性，從而造成鼻咽癌的發(fā)生與發(fā)展[2]。EBV DNA為病毒感染后的基因產物，通過對血漿EBV DNA的檢測來輔助鼻咽癌的診斷及預后評估。最初，認為 EB病毒主要存在于外周血單個核細胞中,EB病毒感染外周血B淋巴細胞后可在胞內復制并可從潛伏性感染轉為溶解性感染,使 B 淋巴細胞破裂,病毒顆粒游離于血漿中。但這不能解釋EBV DNA與腫瘤的相關性，LIN等[3]將鼻咽癌患者血漿和原發(fā)腫瘤的EB病毒基因型進行對比，并分別對聚合酶鏈式反應(PCR)產物進行測序，結果顯示兩者的基因型一致，從而證實血漿EBV DNA可能來源于整合的EB病毒的鼻咽癌細胞，EB病毒感染鼻咽上皮細胞后病毒基因自身環(huán)化形成附加體并整合于宿主細胞DNA的單一末端，隨著細胞的復制進行同步復制，血漿之所以能檢測到EBV DNA可能是因為整合的EB病毒的鼻咽癌細胞凋亡釋放入血，血漿EBV DNA可反映腫瘤負荷，隨著原發(fā)病灶的增大及局部復發(fā)和遠處轉移的發(fā)生，EBV DNA拷貝數(shù)也隨之增加，而在腫瘤消退和持續(xù)緩解后下降甚至消失[4-5]。

目前認為血漿 EBV DNA是腫瘤細胞中EB病毒裂解釋放進入血漿，其與腫瘤負荷及癌細胞凋亡指數(shù)呈正相關，因此，血漿EBV DNA拷貝數(shù)可作為反映腫瘤病情變化的血清學指標，但EBV DNA是如何從凋亡的癌細胞中釋放入血，目前尚不明確還需進一步研究。鼻咽上皮細胞的EB病毒水平遠高于血漿，其EB病毒DNA的陽性檢出率明顯高于血漿，但是其與腫瘤變化之間的相關性還不明確，EBV DNA是否可以替代血漿EBV DNA在鼻咽癌預后監(jiān)測中的應用還需要進一步的研究[6]。

2 治療前EBV DNA水平對遠期預后的監(jiān)測

普通放療時代已有大量研究表明血漿EBV DNA可預測鼻咽癌的遠期預后，但隨IMRT時代的到來，鼻咽癌的預后發(fā)生了改變，那么EBV DNA是否仍適用于鼻咽癌的預后監(jiān)測[7]。CHEN等[8]研究報道IMRT前血漿EBV DNA陽性患者放療后2年無病生存率為80.8%，而EBV DNA陰性患者2年無病生存率為98.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明IMRT時代鼻咽癌的預后與EBV DNA水平仍具有相關性。還有研究表明治療前EBV DNA≥4 000 copy/mL的鼻咽癌患者經IMRT+順鉑同步化療后出現(xiàn)遠處轉移的比例比EBV DNA<4 000 copy/mL的患者高10%，且對治療前EBV DNA≥4 000 copy/mL的鼻咽癌患者在同步放化療前進行誘導化療可改善預后，誘導化療療程與預后呈正比[9-10]。有學者推薦將1 500 copy/mL作為臨界值，因其靈敏度較4 000 copy/mL的臨界值更高,但該臨界值只對Ⅲ期患者有統(tǒng)計學意義，而對Ⅰ～Ⅱ期及Ⅳ期患者無統(tǒng)計學意義[11-12]。ZHANG等[13]進行Meta分析顯示治療前EBV DNA不能監(jiān)測治療前已發(fā)生轉移患者的遠期預后。

治療前EBV DNA水平可很好地反映鼻咽癌患者治療后發(fā)生復發(fā)和遠處轉移情況，EBV DNA拷貝數(shù)高者遠期預后要比拷貝數(shù)低者差，但是由于國際上目前還沒有采用統(tǒng)一的檢測標準，無法確立統(tǒng)一的臨界值作為陽性參考值，可能會影響研究中的靈敏度和特異度，且在非高發(fā)區(qū)鼻咽癌患者的EBV DNA陽性率不到5%，那么這種情況是否可以忽略掉EBV DNA的影響性，或者建立更低水平的陽性參考值[14]。

3 治療后EBV DNA水平對遠期預后的監(jiān)測

治療后部分完全緩解的患者仍可檢測到EBV DNA，這可能是由于治療前或治療時游離于循環(huán)中的潛在微轉移腫瘤細胞所釋放，未被完全清除的腫瘤細胞通過一般的影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)，可通過對治療后血漿EBV DNA水平的檢測反映出來。越來越多的研究表明，治療后血漿EBV DNA水平也可預測鼻咽癌患者的遠期預后，且意義比治療前更大，治療后血漿EBV DNA持續(xù)陽性患者出現(xiàn)復發(fā)或轉移的風險更高。矯德馨等[15]發(fā)現(xiàn)在同步放化療后血漿EBV DNA陽性患者幾乎都出現(xiàn)復發(fā)或轉移。ZHAO等[16]對277例治療后鼻咽癌患者的血漿EBV DNA水平進行分析，發(fā)現(xiàn)EBV DNA陽性患者的復發(fā)和病死風險高于治療后血漿EBV DNA陰性患者，且通過Cox模型多因素分析發(fā)現(xiàn)治療后血漿可檢測到EBV DNA是影響無復發(fā)生存期(RFS)的最重要預后因素。但是即使在治療后 EBV DNA 均轉為陰性，治療前血漿 EBV DNA 高水平者發(fā)生復發(fā)或轉移的風險仍較治療前EBV DNA低水平者高，且在治療中期可檢測到EBV DNA患者的預后比治療中期不能檢測到EBV DNA患者的要差[17-18]。因此，對于在治療前EBV DNA高水平者即使在治療后轉陰也應加強隨訪或在同步放化療前進行誘導化療，減輕腫瘤負荷，而治療中期仍處于高水平者可以加強后期的治療強度或進行輔助化療，以降低復發(fā)和遠處轉移風險。

幾乎所有患者在治療后或治療過程中血漿EBV DNA都有所下降，但下降的速度不同，治療后血漿EBV DNA水平下降速度的不同對預后的影響也不同。有學者發(fā)現(xiàn)血漿EBV DNA在治療1個周期后下降到不可檢測水平的患者中位無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)分別為9.6個月和19.4個月，而治療大于1個周期后下降到不可檢測水平的患者PFS和OS分別為7.4個月和14.5個月，提示血漿EBV DNA早期下降至0水平的患者其預后比后期下降至0水平的患者要好[19]。

4 EBV DNA和EBV抗體對遠期預后的監(jiān)測

血漿EB病毒抗體的檢測已被應用于鼻咽癌的早期篩查、診斷與評價預后，EB病毒衣殼抗原IgA(VCA-IgA)和 早期抗原IgA(EA-IgA)聯(lián)合檢測是血清學抗體檢測特異度最高的一種，但由于其半衰期較長，在EB病毒消除后很長一段時間內仍可檢測到，而EBV DNA的中位半衰期僅為3.8 d，遠短于EB病毒抗體，能更好地反映其與腫瘤消長、疾病進展間的關系。葉倩等[20]發(fā)現(xiàn)不同預后患者之間的DNA水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(治療有效組小于進展組),而VCA-IgA、 EA-IgA水平在治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此認為在監(jiān)測鼻咽癌預后方面，血漿EBV DNA優(yōu)于EBV抗體。有研究表明聯(lián)合檢測EB病毒抗體和DNA可提高EB病毒血清學在鼻咽癌診斷中的準確性，兩者可以互為補充[21]。那么在預后方面兩者是否也有類似的作用，ZHAO等[22]發(fā)現(xiàn)治療前血漿EBV DNA和VCA-IgA均陽性的患者RFS和OS明顯短于EBV DNA或VCA-IgA單陽性的患者，Cox多變量分析發(fā)現(xiàn)血漿EBV DNA和VCA-IgA都為影響RFS的因素，新提出的一種鼻咽癌臨床分型系統(tǒng)及預后模型中也表示EB病毒抗體滴度、EBV DNA水平均與預后呈正相關，且兩者具有協(xié)同作用[23]。

由于EB病毒抗體較長的半衰期限制了其在評估鼻咽癌遠期預后方面的應用價值，但在治療后的隨訪過程中可反映腫瘤的復發(fā)及遠處轉移情況，同時檢測血漿EBV DNA和EB病毒抗體對監(jiān)測鼻咽癌患者預后的價值是否會高于單獨檢測EBV DNA目前仍無統(tǒng)一定論，仍需進一步的研究。

5 總結與展望

綜上所述,血漿 EBV DNA的檢測在鼻咽癌的預后評估方面具有重要的臨床意義,能很好地預測患者治療后發(fā)生復發(fā)或轉移的風險，為臨床制訂合理的隨訪計劃及治療方案提供理論依據(jù),且優(yōu)于傳統(tǒng)的抗體檢測，但仍存在一些問題：(1)腫瘤細胞中EBV DNA如何釋放進入血漿。(2)由于DNA檢測方式的多樣化，在不同研究中血漿EBV DNA的陽性差別較大，且無統(tǒng)一的臨界值評估預后。(3)如何根據(jù)不同水平的治療前、后血漿EBV DNA來制訂鼻咽癌患者的隨訪計劃。(4)血漿EBV DNA在預后方面的作用是否也適用于鼻咽癌非高發(fā)區(qū)的患者。相信在不久的將來這些問題都會一一得到解決。

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