張 俞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：葉 進(jìn)

矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）者[1]。筆者總結(jié)葉進(jìn)教授從脾論治矮身材兒童臨床經(jīng)驗(yàn)，并分析其辨治思路如下。

1 脾土運(yùn)化是灌四旁、榮四肢的基礎(chǔ)

脾居中焦，主運(yùn)化，為氣血生化之源，是后天之本。一般認(rèn)為，脾主運(yùn)化是指脾具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，在脾氣的氣化作用下，把水谷精微和津液進(jìn)一步化生成精、氣、血、津液，繼而轉(zhuǎn)輸?shù)饺?，以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的生理功能。隨著現(xiàn)代生活水平的提高以及年輕父母對(duì)優(yōu)生優(yōu)育政策的落實(shí)，小兒稟受于父母的先天之精都很充裕，至出生后生長(zhǎng)發(fā)育逐漸落后于同齡兒，往往都是因喂養(yǎng)不當(dāng)而造成脾失健運(yùn)，氣血化生無源，后天之精無法充養(yǎng)先天之精，久而才造成脾腎兩虛證。因此雖然腎為先天之本，主生長(zhǎng)發(fā)育及生殖，但對(duì)于臨床上身材矮小的患兒，仍主張健脾為先，使脾氣得充，生化有源，氣血津液布散至全身，四肢肌肉方能濡養(yǎng)。正如《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”

1.1 羸瘦小兒，法當(dāng)益氣運(yùn)脾 《諸病源候論·小兒雜病諸候》曰：“小兒乳哺不調(diào)，傷于脾胃……不榮肌肉故柴辟羸露?！蔽覀兣R證發(fā)現(xiàn)，對(duì)于那些面色萎黃、四肢肌肉瘦削的患兒，普遍都納呆食少。葉教授也提出“十矮九納差”的觀點(diǎn)。對(duì)于此類患兒，首當(dāng)益氣運(yùn)脾，使倉廩得充，運(yùn)化有源，五臟得養(yǎng)，五體得濡。初期用藥宜輕清，以撥清靈臟氣，恢復(fù)中焦轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)，若猛然投以大劑量補(bǔ)藥，反滋膩礙胃，加重脾胃的運(yùn)化負(fù)擔(dān)。臨床常用異功散加減，還喜用木香一藥，木香歸脾、胃、大腸、膽、三焦經(jīng)，既善通脾胃之滯氣，又能健脾消食?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)木香湯劑能加速胃排空和增強(qiáng)胃動(dòng)素的釋放[2]。然厭食非一日之病，舊食不消，新食難化，在益氣健脾的同時(shí)，常需稍加消導(dǎo)之品，如焦三仙（焦山楂、六神曲、焦麥芽）。對(duì)于口服藥比較困難的患兒，還可使用耳穴壓豆、推拿、刺四縫等外治法。臨床選取脾、內(nèi)分泌、下耳根、三焦、大小腸等穴，夜寐不寧者加神門。在小兒推拿方面，常用捏脊療法及按揉足三里穴位，可起到調(diào)整陰陽平衡、促進(jìn)氣血循行的作用。朱升朝等[3]對(duì)幼兔施展捋、捏、揉的按摩手法，發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)幼兔的體重增長(zhǎng)和提高生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)激素的水平。針灸方面，對(duì)于厭食特別嚴(yán)重的患兒，先用刺四縫法激活經(jīng)絡(luò)，興奮脾胃，起到消食導(dǎo)滯的作用，待胃口漸開，輔以中藥健脾益氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，針刺四縫穴能夠改善患兒的食欲、食量、克托萊指數(shù)和腹部皮下脂肪、臨床癥狀積分，且能提高血紅蛋白、血小板體積，提高患兒血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）和前白蛋白（PA）水平，起到促進(jìn)生長(zhǎng)和補(bǔ)益氣血的作用[4]。

1.2 土型之人，法當(dāng)化濕運(yùn)脾 徐文弼《壽世傳真·養(yǎng)生以保脾胃為主》云：“脾胃由寒濕生痰……泄瀉皆痰所為?！彪S著現(xiàn)代生活水平的提高，小兒長(zhǎng)期進(jìn)食肥甘厚膩之品，久則繼發(fā)“膏粱”之變，導(dǎo)致脾運(yùn)失司，水谷精微不歸正化，聚而濕濁內(nèi)生，或蘊(yùn)釀成痰。臨床所見患兒多為五短身材，面色偏黃，頭大面圓，肩寬背厚，而食欲又相當(dāng)旺盛。我們將此類患兒歸類為“土型兒”，認(rèn)為此類患兒看似脾胃功能強(qiáng)大，實(shí)則過飽傷脾，脾氣受損，則無以行津液，故痰濁積聚，形體肥胖；脾運(yùn)失司，精微無以運(yùn)化，久而釀生敗濁，壅滯三焦，阻遏氣機(jī)，常表現(xiàn)為脂肪肝、高血脂、高尿酸。若不及時(shí)干預(yù)治療，身形往往趨于橫向發(fā)展，即所謂“長(zhǎng)肉不長(zhǎng)骨”。對(duì)于此類患兒的治療仍以健脾為本，同時(shí)要化痰祛濕，標(biāo)本同治，使邪有出路，氣血津液恢復(fù)通暢。葉教授自擬“消脂助長(zhǎng)方”加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、生山楂、紅花、赤芍、薏苡仁、車前子、蒼白術(shù)、銀杏葉、荷葉。白術(shù)配伍蒼術(shù)，走守相合，健運(yùn)脾土，以杜生痰之源；陳皮、半夏取二陳湯之義，配伍薏苡仁、車前子、茯苓，使體內(nèi)痰濁水濕或從中焦而化，或從下焦而出；體內(nèi)敗濁不化，影響氣機(jī)運(yùn)行，氣不能推動(dòng)血行，久而造成痰瘀互結(jié)，故用生山楂、紅花、赤芍、銀杏葉、荷葉等活血化瘀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為荷葉堿含有多種有效的化脂生物堿，能夠化濁去膩，防止脂肪積滯體內(nèi)；又富含大量纖維，可以促使大腸蠕動(dòng)，有助排便從而可以清除毒素[5]。同時(shí)輔以運(yùn)動(dòng)鍛煉，提倡患兒多進(jìn)行籃球、跳繩、摸高等運(yùn)動(dòng)，臨床效果佳。

2 脾統(tǒng)四臟，故四時(shí)脾旺，余臟乃平

《雜病源流犀燭·脾病源流》中云：“蓋脾統(tǒng)四臟……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉？”臨床引起身材矮小的原因諸多，有因肺氣虧虛導(dǎo)致反復(fù)易感而引起的生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，即“肺脾兩虛證”；有因先天稟賦不足，后天追趕不及而導(dǎo)致的身材矮小，臨床常見如足月小樣兒或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩患兒，即“脾腎兩虛證”；也有因思慮過多，致肝氣郁結(jié)，或暗耗心血引起的身材矮小，臨床辨為“肝郁脾虛證”或“心脾兩虛證”。然無論是何種原因?qū)е碌纳聿陌?，其病機(jī)核心仍是“脾虛”，故唯有四時(shí)脾旺，余臟方安，生長(zhǎng)發(fā)育才能規(guī)律進(jìn)行。

2.1 肺嬌易損，脾弱常虛，母子互累，治以培土生金 隨著大環(huán)境的改變，小兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病率增加，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。臨床常表現(xiàn)為反復(fù)易感，不耐寒熱，身體瘦小，面色蒼白或萎黃，食欲減退，飲食量少，大便溏軟。兒童體質(zhì)的變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，受先天稟賦、飲食營養(yǎng)、環(huán)境影響及疾病用藥影響。肺病日久，子盜母氣，累及脾臟，致脾臟更虛，精微無以上承濡養(yǎng)肺臟，最終發(fā)展成肺脾兩虛的易感兒。故對(duì)易感兒必須肺脾同調(diào)，培土生金，而不能區(qū)區(qū)治肺。培土又不單單指補(bǔ)脾，包括健脾和胃，或補(bǔ)脾氣，或養(yǎng)脾陰，或溫脾陽；生金也不僅僅指補(bǔ)肺氣，包括急性期的清肺、肅肺，緩解期的補(bǔ)肺氣、養(yǎng)肺陰等。而對(duì)于易感兒的治療強(qiáng)調(diào)防重于治，通過培土生金，提高機(jī)體免疫功能，減少發(fā)病次數(shù)，才能逐步追趕落后的身高。對(duì)于年齡稍長(zhǎng)的患兒，葉教授常建議予玉屏風(fēng)散口服，對(duì)于年幼患兒則予玉屏風(fēng)散濃煎泡腳。一般3個(gè)月為1個(gè)療程，長(zhǎng)期堅(jiān)持，可減少發(fā)病次數(shù)。

2.2 真元衰劣，脾土匱乏，脾腎皆虧，治以脾腎互贊 隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦也隨之增多。然而父母年高，許多已至六七甚至七七，三陽脈衰，任脈虛，腎中精氣不足，導(dǎo)致二孩先天稟賦不足。有些孩子在宮內(nèi)即發(fā)育遲緩，出生時(shí)身長(zhǎng)即比正常新生兒落后3～5cm。此類患兒的治療已不能僅僅依靠健脾之法，需健脾和補(bǔ)腎相結(jié)合，脾腎互贊，相并互茂。葉教授臨床自擬“參龜助長(zhǎng)顆?！?，藥用龜甲、杜仲、牛膝、黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、茯苓、山藥。方中杜仲、牛膝補(bǔ)腎生髓；龜甲益腎滋陰，養(yǎng)血填精；黨參、黃芪益氣補(bǔ)中；茯苓、陳皮健脾化濕；白術(shù)、蒼術(shù)、山藥補(bǔ)益脾氣，平補(bǔ)氣陰。全方防治結(jié)合，通過充養(yǎng)先天之精來資助后天之精的化生，再通過補(bǔ)益后天之氣來促進(jìn)先天之精的活力，脾腎互贊，上下相資，循環(huán)不息。臨床研究證明，“參龜助長(zhǎng)顆?！痹诟纳苹純荷砀叩耐瑫r(shí)，對(duì)其體液免疫功能也有一定程度的提高[6-7]。

2.3 思慮傷脾，肝氣郁結(jié)，肝木乘土，治以疏肝醒脾 臨床常見一些矮身材女孩眉頭緊蹙，通過試探性的溝通，發(fā)現(xiàn)這些患兒思慮過多。思慮過多本易傷脾氣，加之女子以肝為先天，情志長(zhǎng)久郁滯，致肝氣郁結(jié)，肝木乘脾土，中焦脾土被遏，脾運(yùn)失司，日久暗耗脾陰，氣血津液日益化生不足，生長(zhǎng)發(fā)育逐漸落后。治療上先宜調(diào)暢周身氣機(jī)，疏泄肝氣，調(diào)達(dá)肝木，健運(yùn)脾氣。若病程日久，脾陰已耗，則要兼以滋養(yǎng)脾陰。肝主升發(fā)，與春氣相通，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·四氣調(diào)神大論》有云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……”春季是生長(zhǎng)的黃金季節(jié)，而肝氣旺于春，對(duì)于此類思慮過多的小兒，此時(shí)治療更宜疏肝郁，醒脾氣。葉教授臨床常用柴胡疏肝散合四君子湯加減，稍加芳香類藥，如藿香、佩蘭。芳香類藥味多為辛、苦，辛能行，苦能泄，芳香能走竄，故可疏泄肝氣。中焦脾土壅滯，欲發(fā)揮其健運(yùn)之態(tài)，首當(dāng)以芳香醒脾，故一味芳香藥起到了點(diǎn)睛之效。然而芳香藥溫燥，久用易耗傷脾陰，宜點(diǎn)到即止。

3 驗(yàn)案舉隅

董某，女，3歲5月。2017年9月15日初診。

主訴：生長(zhǎng)緩慢2年?；純?歲后生長(zhǎng)發(fā)育即開始落后于同齡兒，出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢。1歲時(shí)身高73.5cm，2歲時(shí)82cm，3歲時(shí)87cm。半月前曾至外院就診，查生長(zhǎng)激素1.358ng/mL，甲功正常，骨齡片約3歲6個(gè)月。未行特殊治療?，F(xiàn)患兒身高89.5cm，形體偏瘦，平素納差，挑食，食量小，反復(fù)易感，二便調(diào)，夜寐尚安。舌淡紅、苔少，脈細(xì)。個(gè)人史：G4P1（孕4產(chǎn)1），足月順產(chǎn)，出生時(shí)身長(zhǎng)48cm，體重2.5kg，足月小樣兒。家族史：父親身高165cm，母親身高155cm。輔助檢查：查骨齡約3歲+，生化、甲功五項(xiàng)、血清胰島素（INS）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血尿常規(guī)均未見異常，生長(zhǎng)激素（GH）激發(fā)試驗(yàn)峰值為3.53ng/mL，類胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）為113g/mL。診斷：矮小癥，證屬脾腎兩虛。治宜健脾益腎。處方：

杜仲、懷牛膝、炒蒼白術(shù)、山萸肉、炒谷麥芽、茯苓、六神曲各10g，生黃芪、黨參、淮山藥各15g，陳皮、雞內(nèi)金各6g。28劑。日1劑，水煎，分2次溫服。

另予針刺四縫、耳壓、小兒捏脊及按壓足三里，指導(dǎo)家長(zhǎng)推拿具體手法及要點(diǎn)，囑其每日給患兒行推拿治療。

2017年10月20日二診：測(cè)身高為90.8cm，胃口較前明顯開，納食增，仍有挑食，近1月感冒1次，現(xiàn)已愈。舌紅、苔薄白，脈細(xì)。前方跟進(jìn)，去六神曲、炒谷麥芽，加制黃精、麥冬、防風(fēng)各10g，木香6g。28劑。繼續(xù)予針刺四縫、耳穴壓豆、捏脊治療。囑患兒夜間早睡，多進(jìn)行摸高、跳繩等運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月后復(fù)診。

2018年2月26日三診：測(cè)身高為94.5cm，胃納佳，夜寐安，二便調(diào)。近3個(gè)月未患呼吸道疾病。舌紅、苔薄白，脈細(xì)。前方跟進(jìn)：去防風(fēng)，加菟絲子10g。家長(zhǎng)訴患兒服中藥困難，遂投以14劑，之后改為健胃消食口服液口服，繼續(xù)予針刺四縫、耳壓、推拿治療。定期門診監(jiān)測(cè)身高。

按：本案患兒出生即為足月小樣兒，其母屢孕屢墮，導(dǎo)致先天稟賦不足。出生后喂養(yǎng)不當(dāng)，致納差挑食，久而致脾腎兩虛，生長(zhǎng)發(fā)育逐漸落后于同齡兒。治療上以健脾益腎為核心，隨證加減。初診以黨參、黃芪益氣補(bǔ)中；茯苓、陳皮健脾和胃；白術(shù)、蒼術(shù)、山藥健脾燥濕，補(bǔ)益脾氣；杜仲、牛膝、山萸肉補(bǔ)腎強(qiáng)骨；六神曲、雞內(nèi)金、炒谷麥芽健脾消食。二診、三診兼顧補(bǔ)益肺氣，增強(qiáng)患兒御邪能力，減少發(fā)病次數(shù)。同時(shí)配以針灸、推拿、耳壓等外治療法，減輕患兒服藥困難之痛苦。整個(gè)治療過程都以健脾為核心，稍加補(bǔ)腎填精之品，脾腎互贊，上下相資，循環(huán)不息，從而促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育。