李思瑩，謝　敏，洪曉玲，王海嘯，張松靈

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤婦科，吉林 長春 130021)

原發(fā)性卵巢類癌屬于單胚胎畸胎瘤，占所有類癌的比率不足1%，占所有卵巢腫瘤的比率不足0.1%[1]。85%的類癌可并發(fā)卵巢成熟性畸胎瘤或卵巢甲狀腺腫等[2-3]。成熟性囊性畸胎瘤并發(fā)類癌極為罕見，且術(shù)前易誤診為畸胎瘤，多需術(shù)后病理明確診斷。2000年Soga等[4]首次在全球內(nèi)統(tǒng)計(jì)分析了卵巢成熟性囊性畸胎瘤并發(fā)類癌的病例。目前該病的臨床報(bào)道較少，對其診斷、治療及預(yù)后認(rèn)識尚不足。本文作者報(bào)道了2011年—2017年11月吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的3例成熟性囊性畸胎瘤并發(fā)卵巢類癌患者的臨床資料，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期提高臨床醫(yī)生對該病診斷、治療及預(yù)后的認(rèn)識。

1　 臨床資料

病例1：患者，36歲，孕2產(chǎn)1，因“體檢發(fā)現(xiàn)左卵巢腫物4個月”于2016年6月入院，該患者平素月經(jīng)規(guī)律，4個月前體檢發(fā)現(xiàn)左卵巢腫物，病程中無腹痛、腹瀉或便秘等類癌綜合征表現(xiàn)。婦科查體：左側(cè)附件區(qū)觸及一大小為6 cm×5 cm的囊腫，表面光滑，輕壓痛，活動可。于本院婦科超聲檢查顯示：左卵巢內(nèi)見5.9 cm×4.9 cm囊性光團(tuán)回聲，內(nèi)液欠清，內(nèi)見3.1 cm×1.1 cm強(qiáng)回聲，形態(tài)不規(guī)則，未見血流。腫瘤標(biāo)記物檢查：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE):20.98 μg·L-1，糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)和人附睪蛋白(HE4)均正常。術(shù)前診斷：左側(cè)卵巢瘤。行左側(cè)卵巢瘤剝除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：左側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤，并發(fā)低級別神經(jīng)內(nèi)分泌瘤/類癌(最大徑為0.6 cm)，局限于畸胎瘤囊壁內(nèi)；免疫組織化學(xué)：CD56(+),Ki-67(+1%)，CK-pan(+)，CgA(部分+)，Syn(+)。隨訪15個月，未見異常。

病例2：患者，28歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1.5個月”于2014年3月入院。該患者平素月經(jīng)規(guī)律。與1.5個月前于常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)右卵巢腫物，病程中無腹痛、腹瀉或便秘等類癌綜合征表現(xiàn)。婦科檢查：右側(cè)附件區(qū)可觸及直徑約7 cm腫物，邊界清楚，活動性好，略有壓痛。于本院行婦科超聲提示：右側(cè)卵巢內(nèi)見7.5 cm×4.6 cm囊性光團(tuán)回聲，一房內(nèi)液清，一房內(nèi)見短線樣及團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲。腫瘤標(biāo)記物：CA125、CA199、CEA和AFP均正常。術(shù)前診斷：右側(cè)卵巢瘤。行右附件切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：右側(cè)附件卵巢成熟性囊性畸胎瘤，局部伴類癌(最大徑約為0.5 cm)，類癌呈混合型，島狀+梁狀，畸胎瘤內(nèi)可見部分成熟的腦神經(jīng)膠質(zhì)，輸卵管未見明顯病變。隨訪44個月，未見異常。

病例3：患者，38歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物4個月”于2013年5月入院，該患者平素月經(jīng)規(guī)律。4個月前因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物，病程中無腹痛、腹瀉或便秘等類癌綜合征表現(xiàn)。婦科查體：左側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約為6 cm的囊性腫物，表面光滑，活動度良好，無壓痛。于本院婦科行超聲顯示：左卵巢內(nèi)見5.1 cm×2.7 cm囊性光團(tuán)回聲，內(nèi)見短線樣及團(tuán)塊狀回聲。腫瘤標(biāo)記物：CA125、CA199、AFP、CEA、HE4和NSE均正常。術(shù)前診斷：左側(cè)卵巢瘤。行左側(cè)卵巢瘤剝除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：左卵巢囊腫成熟性囊性畸胎瘤，并發(fā)類癌(最大直徑約為0.8 mm)；免疫組織化學(xué)：CK(+),Ki-67(NS),對照CgA(-),Syn(+)。因類癌組織較小，免疫組織化學(xué)切片內(nèi)見少許腫瘤細(xì)胞，結(jié)合形態(tài)及免疫標(biāo)記，符合類癌。隨訪54個月，未見異常。

2　討　論

卵巢囊性成熟性畸胎瘤并發(fā)類癌常被誤診為畸胎瘤，需術(shù)后病理明確診斷。卵巢囊性成熟性畸胎瘤是最常見的卵巢良性腫瘤，發(fā)病年齡為20～30歲，平均腫瘤大小為6.5 cm。而原發(fā)性卵巢類癌可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病年齡為28～83歲(平均發(fā)病年齡為52歲)，平均腫瘤大小約為11 cm。在Soga等[4]收集分析的329例原發(fā)性卵巢類癌病例中，單純的卵巢原發(fā)類癌與并發(fā)畸胎瘤比較腫瘤直徑更大(單純的卵巢原發(fā)類癌平均直徑約為8.9 cm), 發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率更大(22%)， 并且更易并發(fā)類癌綜合征(22.9%) 。

原發(fā)性卵巢類癌多無自覺癥狀，常以盆腔腫物求治，本組中3例病例均于常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。少數(shù)原發(fā)性卵巢類癌可并發(fā)類癌綜合征，多數(shù)為島型，梁索型卵巢類癌則少見類癌綜合征[5-6]。Islam等[7]回顧性分析顯示：164例以島型為優(yōu)勢的卵巢原發(fā)性類癌中約有14%并發(fā)類癌綜合征，包括皮膚潮紅、腹瀉、支氣管痙攣、外周血管功能癥候群和心臟損害癥候群等，這與類癌產(chǎn)生某些類分泌物質(zhì)有關(guān)，如5-羥色胺、組胺、多巴胺、激肽、前列腺素e物質(zhì)和生長抑素等，其中5-羥色胺占主導(dǎo)地位。少數(shù)患者以頑固性便秘為主訴，主要是由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的YY肽抑制腸運(yùn)動性[8-9]。本文作者探討的3例患者均無類癌綜合征的表現(xiàn)。

原發(fā)性卵巢類癌常局限于一側(cè)卵巢，可發(fā)生在成熟性囊性畸胎瘤的頂部或其他分化正常的卵巢組織上。原發(fā)性卵巢類癌因組織形態(tài)不同可分為：島型、梁索型、甲狀腺腫型和黏液型[9]。同一腫瘤可見幾種類型混合存在，其中以島型和甲狀腺腫型多見，卵巢黏液型類癌少見[10]。在卵巢島狀類癌中，瘤細(xì)胞排列成圓形、卵圓形或角型的島，外周細(xì)胞排列成柵欄狀。有時可見小腺泡，典型的位于島嶼邊緣但有時彌漫，瘤細(xì)胞明顯一致，胞漿豐富，核分裂少見。免疫組織化學(xué)對突觸素、嗜鉻素A、NSE、血清素及各種神經(jīng)元性肽(包括降鈣素和前列腺酸性磷酸酶)呈陽性反應(yīng)[11-12]。大多數(shù)卵巢類癌與畸胎瘤有關(guān)，認(rèn)為可能來自成熟性畸胎瘤的內(nèi)胚層成分中可產(chǎn)生神經(jīng)激素的多肽的親銀細(xì)胞，一些類癌與黏液性囊腺瘤密切相關(guān)，提示類癌可能起源于黏液性囊腺瘤的親銀和噬銀細(xì)胞。原發(fā)類癌并發(fā)畸胎瘤組織中大多數(shù)為器官樣結(jié)構(gòu)并呈輕至中度異型性，無明顯有絲分裂活動，約有10%高度多形核細(xì)胞，并可見壞死及少量有絲分裂。其中成熟性囊性畸胎瘤十分局限。免疫組織化學(xué)顯示CD56和突觸素為彌漫性強(qiáng)陽性，嗜鉻粒蛋白為陰性，并且缺乏核β-連環(huán)蛋白的積聚；Ki-67指數(shù)為10%～12%[13]。本例患者最終組織學(xué)確診是依靠免疫組織化學(xué)染色陽性的NSE、CgA和Syn，這表明腫瘤是神經(jīng)內(nèi)分泌分化的。銀染色也同時顯示為神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

原發(fā)性卵巢類癌Ⅰ期患者單純手術(shù)切除患側(cè)附件即可達(dá)到根治目的，術(shù)后復(fù)發(fā)罕見。早期患者10年生存率為100%，15年生存率為80%。早期原發(fā)類癌的患者不提倡行卵巢癌全面的分期手術(shù)，對絕經(jīng)期婦女可行全子宮及雙附件切除術(shù)，要求保留卵巢功能的年輕患者可行患側(cè)附件切除術(shù)。Kopf等[11]報(bào)道1例79歲的晚期卵巢類癌，成功地實(shí)施雙附件切除術(shù)，術(shù)后未給予任何輔助補(bǔ)充治療，現(xiàn)已生存10年。近期有學(xué)者[14-15]認(rèn)為：原發(fā)卵巢類癌為低度惡性腫瘤，對放、化療均不敏感，因此患者不能從輔助化療中受益，故一些晚期患者術(shù)后不必予以化療，以密切隨診為宜。原發(fā)卵巢類癌并發(fā)有畸胎瘤成分不會影響預(yù)后，而并發(fā)有類癌心臟病可能導(dǎo)致預(yù)后惡化。

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