李浩鵬 臧全金 馮超帥

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安710004)

腕部骨折、髖部骨折、椎體骨折是常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松脆性骨折，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporosisvertebral compression fracture，OVCF)占比較高。保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pereutaneousvertebroplasty，PVP)以及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療OVCF具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。目前已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展，但臨床治療中仍然會(huì)存在一定的難點(diǎn)、爭(zhēng)論點(diǎn)，且未來(lái)可能的發(fā)展方向等均需要進(jìn)行探討。

1 PVP與PKP治療OVCF的對(duì)比

兩種手術(shù)方案治療OVCF均具有很好的臨床療效，操作步驟大同小異，兩者不同之處在于注射骨水泥前是否應(yīng)用球囊擴(kuò)張。PKP通過(guò)擴(kuò)張球囊使壓縮椎體復(fù)位，PVP通過(guò)術(shù)前的過(guò)伸復(fù)位技術(shù)及術(shù)中骨水泥高壓注入后的壓力傳導(dǎo)使壓縮椎體部分復(fù)位達(dá)到類似效果；而且PVP較PKP手術(shù)時(shí)間短，花費(fèi)小、操作更容易掌握。Grohs等[1]認(rèn)為PKP比PVP 能夠更有效地恢復(fù)椎體高度，Jang等[2]指出通過(guò)適當(dāng)復(fù)位，PVP在恢復(fù)椎體丟失高度方面能夠達(dá)到與 PKP類似效果。研究表明，PKP較PVP能夠注入更多量的骨水泥，骨水泥滲漏率較低，對(duì)于恢復(fù)椎體高度具有一定的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后疼痛緩解程度顯著性差異。Gill等[3]Meta分析結(jié)果顯示，PVP 和PKP均能有效緩解患者疼痛，療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Yang等[4]Meta分析結(jié)論認(rèn)為以 VAS 評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后不同時(shí)間段PKP緩解疼痛的效果更好。

2 單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺的區(qū)別

PVP及PKP均可通過(guò)單側(cè)或雙側(cè)穿刺入路治療，PKP的經(jīng)典穿刺方案為雙側(cè)穿刺，但文獻(xiàn)研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果認(rèn)為單雙側(cè)穿刺均能獲得良好的手術(shù)效果，甚至有研究認(rèn)為單側(cè)穿刺效果優(yōu)于雙側(cè)[5]。單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間短，透視時(shí)間少，創(chuàng)傷?。还撬嘧⑷肓勘容^上單側(cè)穿刺比雙側(cè)穿刺小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PKP單雙側(cè)球囊注射，單雙側(cè)入路注射骨水泥的生物力學(xué)性能以及恢復(fù)椎體高度、臨床效果相似[6-7]。但如果單側(cè)穿刺針尖未達(dá)到中線，在骨水泥注入過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)分布不均，從而使椎體雙側(cè)應(yīng)力差異，發(fā)生對(duì)側(cè)骨折可能。建議行單側(cè)穿刺術(shù)前針對(duì)病變椎體行CT或MRI檢查，預(yù)先設(shè)計(jì)穿刺路徑，測(cè)量穿刺角度，盡可能穿刺到椎體中線，多角度注入骨水泥，使骨水泥對(duì)稱分布，減少應(yīng)力集中骨折發(fā)生。具體操作中需根據(jù)患者的耐受情況，術(shù)者的技術(shù)熟練程度，穿刺路徑有無(wú)異常等選擇合適的方案。

3 骨水泥注入量對(duì)手術(shù)效果的影響

PVP及PKP的鎮(zhèn)痛效果都是通過(guò)骨水泥發(fā)揮作用，何種程度的骨水泥注入量對(duì)緩解疼痛起作用目前尚有爭(zhēng)議[8]。一般認(rèn)為骨水泥的量對(duì)于恢復(fù)椎體的剛度呈正相關(guān)，但是對(duì)于緩解疼痛效果類似；但也有研究指出，臨床鎮(zhèn)痛效果與骨水泥注入量的多少無(wú)直接關(guān)系[9]，即使骨水泥注入量較小，疼痛也明顯緩解。另外，有研究表明骨水泥的注入量與椎體強(qiáng)度、臨床療效之間相關(guān)性差；椎體剛度恢復(fù)的主要指標(biāo)是骨水泥在椎體中的彌散與分布情況，而不是骨水泥的灌注量，如果骨水泥分布達(dá)到3.5ml或整個(gè)椎體的14%即可將破壞后的椎體剛度水平恢復(fù)到破壞前水平。Nieuwenhuijse等[10]研究顯示,骨水泥體積分?jǐn)?shù)24%或更高時(shí)雖能有效緩解疼痛，但可能會(huì)發(fā)生骨水泥滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致新發(fā)骨折。骨水泥注入過(guò)多可能會(huì)出現(xiàn)滲漏，這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為26.5%～65%[11]。骨水泥滲漏可能發(fā)生在多個(gè)部位，如椎體終板、椎間盤、靜脈，可能損傷椎間盤、血管、甚至出現(xiàn)骨水泥肺栓塞可能，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，應(yīng)使用最少量骨水泥達(dá)到理想的椎體強(qiáng)度和剛度。

4 骨水泥分布與疼痛緩解的關(guān)系

不同的治療方案、穿刺方式及骨水泥注入方式可能會(huì)產(chǎn)生不同的骨水泥彌散類型，對(duì)治療效果可能會(huì)產(chǎn)生不同的影響。Tanigawa 等[12]對(duì) 76 例 OVCF 患者行PVP 術(shù)，通過(guò)對(duì)術(shù)后影像資料的分析將骨水泥的分布分為團(tuán)塊狀和海綿狀，研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后止痛效果相似。俞武良等[13]將骨水泥分布情況分為 3 組，A 組: 骨水泥未彌散于骨折線區(qū)域; B 組: 骨水泥僅彌散于骨折線區(qū)域; C 組: 骨水泥彌散于整個(gè)椎體。對(duì)比三組術(shù)后即刻、中遠(yuǎn)期的療效，發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后即時(shí)疼痛緩解及功能障礙改善情況較另外兩組差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪時(shí)三組患者的疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異。趙永生等[14]將骨水泥彌散類型分為彌散型、混合型和團(tuán)塊型三組結(jié)果顯示，三種彌散類型所對(duì)應(yīng)的術(shù)式對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折腰背疼痛癥狀均有顯著改善，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似；同時(shí)從鎮(zhèn)痛角度來(lái)看，三種彌散類型的病例均取得了比較滿意的中早期臨床療效。團(tuán)塊型與混合型彌散方式較彌散型能更好地恢復(fù)壓縮椎體的高度，而不同骨水泥彌散方式的中早期療效差異不明顯。綜合來(lái)看，骨水泥分布方式與疼痛關(guān)系不大，但骨水泥注射于骨折線附件能夠更好地緩解疼痛。

5 高黏度、低黏度骨水泥的選擇

骨水泥滲漏是PVP和PKP常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此，減少骨水泥滲漏，從而降低并發(fā)癥成為研究的熱點(diǎn)。低黏度骨水泥流動(dòng)性強(qiáng)，發(fā)生滲漏可能性大。高黏度骨水泥具有工作時(shí)間窗長(zhǎng)，流動(dòng)性小等優(yōu)點(diǎn)，在骨水泥注入過(guò)程中發(fā)生滲漏的幾率降低的優(yōu)點(diǎn)。羅平等[15]通過(guò)對(duì)131 個(gè)椎體應(yīng)用高黏度及低黏度骨水泥治療對(duì)比發(fā)現(xiàn)，高黏度骨水泥在緩解患者疼痛及糾正椎體后凸畸形效果上與低黏度骨水泥效果相似，但高黏度骨水泥骨水泥滲漏率低。Georgy[16]研究也發(fā)現(xiàn)，高黏度骨水泥能達(dá)到與低黏度骨水泥相似的臨床效果，骨水泥滲漏降低，手術(shù)安全性得到提高。因此建議在條件允許的情況下采用高黏度骨水泥進(jìn)行注射；如果沒(méi)有高黏度骨水泥，應(yīng)在低黏度骨水泥拉絲期緩慢注入。

6 并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥可分為骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥、脂肪栓塞、骨水泥毒性反應(yīng)、生物力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥及操作相關(guān)并發(fā)癥[17]。骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥包括壓迫脊髓及神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，骨水泥進(jìn)入到體循環(huán)如肺栓塞、心臟異物等可能；骨水泥注入時(shí)椎體內(nèi)壓力增加，脂肪滴進(jìn)入到椎靜脈，出現(xiàn)脂肪栓塞。其中因骨水泥注入量過(guò)多椎體剛度增加或椎骨水泥松動(dòng)移位等可能引發(fā)新的原發(fā)骨折椎體再骨折或臨近椎體骨折，可再行手術(shù)治療，效果良好[18]。操作相關(guān)并發(fā)癥主要是穿刺過(guò)程中可能出現(xiàn)臨近器官損傷，包括血管、脊髓、神經(jīng)根、椎體感染，臨近部位骨折(肋骨或橫突等附件)，需要加強(qiáng)對(duì)椎體周圍解剖的了解，并熟悉操作過(guò)程，遵守操作規(guī)程， 可減少或避免并發(fā)癥。

7 臨床治療中存在的一些問(wèn)題及展望

目前臨床治療過(guò)程中存在一些問(wèn)題，外科醫(yī)師往往重視手術(shù)治療，而輕視或者忽略了骨質(zhì)疏松癥本身的治療。因此部分患者長(zhǎng)期治療效果不佳，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。OVCF的首要治療是骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施，包括調(diào)整生活方式，維生素D和鈣劑的補(bǔ)充，其他抗骨質(zhì)疏松藥物，如膦酸鹽及降鈣素等的治療。在這些基礎(chǔ)治療之上，根據(jù)操作規(guī)范結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)、硬件條件選擇合適的方案。

骨水泥在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)能否長(zhǎng)期存留，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，傷椎內(nèi)骨水泥產(chǎn)生移位存在再次手術(shù)禁忌時(shí)該如何處理等均是需要解決的問(wèn)題。目前骨水泥強(qiáng)度大，能否研制與骨彈性模量相似的骨水泥？骨水泥中能否加入促進(jìn)骨形成的活性成分？可吸收骨水泥能夠應(yīng)用于OVCF椎體中？這些問(wèn)題需要在以后的臨床及研究中進(jìn)一步解決。

8 小結(jié)

PVP及PKP是治療OVCF的有效方案，但是任何手術(shù)方案都不是絕對(duì)的，在臨床工作中需要對(duì)具體問(wèn)題做具體分析，針對(duì)存在、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)深入研究，遴選出更有成效的新成果、新方法，更好地服務(wù)于臨床及患者。