徐 明，陳 睿，李 穎，陳秀華

(1. 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥性疾病，根據(jù)病理組織學的改變可將慢性胃炎分為慢性萎縮性、慢性非萎縮性和特殊類型三類，而慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是三個類型當中相對較危險的，若不及時治療則有癌變風險[1]。目前西醫(yī)學以根除H.pylori感染、補充葉酸及維生素B12、保護胃黏膜、改善胃動力等對癥處理作為CAG臨床常用的治療方法[2],然而，由于CAG的發(fā)生發(fā)展機制目前仍未能完全闡明，臨床現(xiàn)行對癥處理方案僅能從一定程度上改善預后；而中醫(yī)藥治療CAG的臨床療效明顯優(yōu)于西藥，尤其在改善胃黏膜病理方面優(yōu)勢顯著[3]。廣東省中醫(yī)院傳統(tǒng)療法科陳秀華教授從事針灸臨床工作二十余年，對CAG的治療積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗，其主張臨床治療既要有立竿見影的效果，又要有穩(wěn)定有效的遠期療效，采用多種外治方法進行臨床主次搭配，通過精準辨證合理選穴，并采用嶺南陳氏飛針無痛進針法為患者行無痛治療，深得患者信賴。筆者有幸?guī)煆年愋闳A教授，現(xiàn)將其對CAG的治療經(jīng)驗進行總結，以饗同道。

1 以急則治標為原則，守其神

CAG患者臨床通常會有胃脘悶痛、心下痞滿、噯氣，嚴重者甚至有燒灼樣痛感。在現(xiàn)代醫(yī)學中，通常僅能依靠病理活檢，將其病因歸為胃腺體的萎縮、幽門螺旋桿菌的活動、腸上皮化生或假幽門腺化生等。而從病因學調(diào)查來看，大部分的患者都曾經(jīng)歷慢性淺表性胃炎這一時期，由于慢性淺表性胃炎癥狀輕微，發(fā)作頻率低，因而被普通民眾普遍忽視，再加上該病僅發(fā)作時疼痛，又很容易在用藥后疼痛快速緩解，因此患者依從性普遍較差，疾病始終無法得到徹底根治。反復的發(fā)作加重過程造成了慢性淺表性胃炎向慢性萎縮性胃炎的演變，有證據(jù)顯示，現(xiàn)代社會中，即便是所謂健康人群行電子胃鏡體檢，檢出慢性淺表性胃炎及CAG的占比也高達29%和35%[4-5],且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。

在“慢性病程，急性起病”這一特點上，中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學不謀而合。陳秀華教授認為，該病屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“胃痞”“嘈雜”范疇，病位在胃，病因則較為復雜，內(nèi)因外因往往都具備，此外還有多種致病因素和病理產(chǎn)物的協(xié)同作用。同時，作為慢性病程，既然能夠急性起病，誘因又是導致該病復發(fā)或病情發(fā)展的不可忽視的因素。從中醫(yī)整體觀觀察CAG的發(fā)生發(fā)展可分為虛實兩條走向：長久勞倦所傷+飲食不節(jié)致虛可導致脾胃氣虛，運化無權，進而陰虛生內(nèi)熱；致實可導致食積停滯，氣郁傷肝，進而橫逆克土。

“陰虛生內(nèi)熱”最早可追溯于《素問·調(diào)經(jīng)論》:“有所勞倦，形氣衰少……胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”[6]。后人對其解釋為：飲食不節(jié)，寒熱逆亂，脾胃乃傷，而脾胃內(nèi)傷虛衰之初始，并不會很快轉化內(nèi)熱，而是反復損傷，由氣及陰，脾胃氣陰不足導致氣血運行失常，胸中之宗氣和胃中之谷氣的循環(huán)中斷，出現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》中所講“上焦不行，下脘不通”，谷氣郁積胃中而成火[7]。另一方面，各臟腑之間氣血運行聯(lián)系緊密，氣亂氣滯易發(fā)生傳變，食積內(nèi)停致脾運化乏力，《素問·氣厥論》中指出“脾移熱于肝”，致肝失疏泄，橫逆克土，遂肝脾均積熱[8]。而無論虛實，都會耗傷臟腑氣陰，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛氣滯可致血瘀，因而胃脘劇痛呈針刺樣，且痛處固定拒按，甚則出現(xiàn)黑便、柏油便，胃鏡下可見胃黏膜顏色灰暗，伴有絲狀血管網(wǎng)、腺窩增生或上皮化生病變。而瘀血之不化，則導致脾胃更加虛弱，脾運化無權，濕邪內(nèi)生，濕瘀內(nèi)阻，更傷其胃絡，其痛在血分。因此臨床多見形體消瘦，脘腹痞滿，納呆神疲，便秘尿黃，舌淡苔白滑或黃膩。

《素問·寶命全形論》中說“凡刺之真,必先治神”。根據(jù)古典中醫(yī)對于“神”的定義,它既指整個人體機能活動的外在表現(xiàn)，又可代指人的精神和意識活動。再結合《素問·寶命全形論》中所指“一曰治神,二曰知養(yǎng)身”可知，“神”在古代大多數(shù)情況下，均指精神意識。

王冰曰:“專其精神,寂無動亂,刺之真要,其在斯焉!”強調(diào)醫(yī)者在針刺治療時需要神定而氣隨,他要求醫(yī)者將“守神”放在考慮的第一位。竇漢卿在《標幽賦》中也曾寫道:“凡刺者,使本神朝而后入;既刺也,使本神定而氣隨。神不朝而勿刺,神已定而可施?！盵9]說明患者只有在精神會聚和安定的情況下,也就是在“守神”的狀態(tài)下接受針刺，才能發(fā)揮最大的效果[10]。而患者來就診時往往會因疼痛不適而心生焦躁，難以心神安穩(wěn)，因此陳秀華教授主張在行傳統(tǒng)針刺治療之前先用平衡針法止痛治其標，這樣一方面可以快速緩解患者胃脘疼痛不適等臨床癥狀，另一方面可以使患者盡最大可能消除緊張焦慮情緒，可提高患者依從性，為接下來的治療奠定穩(wěn)定的基礎。

平衡針法是古代中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學完美結合的現(xiàn)代針灸治療手法，以中醫(yī)平衡陰陽及現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)作為理論基石，并融合了《內(nèi)經(jīng)》“九刺”針法中的巨刺針法、遠道刺法與繆刺法[11]。陳秀華教授認為平衡針法最大的特點就是臨床上能快速緩解病情，通過交叉取穴、遠道取穴、上病下取、下病上取，將中醫(yī)的“從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”的理論發(fā)揮到極致，所謂“陰陽自和者必自愈”，且平衡針具有選穴精簡、起效迅速的優(yōu)點，只要達到合適的穴位刺激，無需精準辨證，就可迅速緩解癥狀[12-13]。在臨床上，往往患者主訴說完即行平衡針刺，待問診結束時，多數(shù)患者癥狀就已經(jīng)基本緩解。陳秀華教授擅選胸痛穴、胃痛穴等平衡針穴位，并將嶺南陳氏快速無痛進針與平衡針法進行融合，通過無痛進針手法降低患者的緊張情緒，又通過平衡針的滯針手法使患者緩解胃脘疼痛不適，達到“守神”的目的。

胃痛穴位于口角下1寸，采用男左女右的取穴原則，以針刺三叉神經(jīng)第三分支，使患者產(chǎn)生酸麻脹樣的針感為宜，胃痛穴有活血化瘀、疏肝理氣、健脾養(yǎng)胃的功效[14]。陳秀華教授在治療急慢性胃炎、消化道潰瘍、急性胃痙攣、膈肌痙攣等胃腸道疾病時，常會采用平衡針刺胃痛穴，可有顯著療效。胸痛穴位于前臂背側，橈骨與尺骨之間，肘關節(jié)與腕關節(jié)連線的中下1/3處，采取交叉取穴的原則，上下提插手法。通過針刺前臂背側皮神經(jīng)或骨間背側神經(jīng)使患者產(chǎn)生針感，胸痛穴主要能擴張冠狀動脈，消炎止痛，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)臟機能，穩(wěn)定心神，對于合并有胃食管反流引起的燒心樣胸悶痛有較好療效。升提穴距前發(fā)際正中5寸，施針時針尖沿皮下骨膜外向前平刺2寸左右。由于升提穴屬于皮下平刺，因此陳秀華教授經(jīng)常告誡我們，一定要慎重進針，確保針體不會露出，刺激方式以快速、大幅度捻轉為主，杜絕提插，待患者針感適宜后，再行留滯半小時，而后緩慢退針。升提穴主要是以升陽固托、益氣固本、調(diào)節(jié)內(nèi)臟的功能為主，治療中氣下陷性疾病效果較好，很多CAG患者證屬脾胃虧虛時，可配用此穴[15]。

陳秀華教授指出，臨床應用平衡針灸治療CAG時切記貪多貪大，以1～2個穴位最好，因為平衡針刺激性較強，若穴位偏多，反而會引起患者的恐懼，效果就會下降，也就達不到“守神”的目的了。

2 以辨證施治為原則，聯(lián)合治法擴展療效

中醫(yī)在CAG的學術觀點上，目前仍然是各成一家、辨證分型少有統(tǒng)一，針對CAG的氣滯、痰濕和血瘀三大病因病機，陳秀華教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗并總結前人經(jīng)驗認為，CAG主要分為脾胃氣滯型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、胃絡瘀血型、寒熱錯雜型六型，而這六型當中，脾胃氣滯型CAG最為常見。

陳秀華教授認為，胃氣和順通降，胃絡氣血暢行無阻，胃陰液充足滋潤乃為常人。導致CAG的種種外因都屬于“毒邪”的范疇，且對病情的影響是自始至終的。因為不論是氣滯還是痰濕，抑或是血瘀，最終都是化生為“毒”來影響脾胃的受納運化、氣機升降，繼而導致疾病的發(fā)生或病情的進展。而在內(nèi)因中CAG患者的本質(zhì)通常是素體脾胃虛弱[16]，因而“滯”是其最重要的病理特點，在治療上，無論使用何種治療方法，總要以開郁滯、調(diào)升降為主要原則，治在通降。

腹針療法是以神闕布氣假說為核心的針刺系統(tǒng)，源于《內(nèi)經(jīng)》，精于臟腑內(nèi)科疾病，該理論認為，人自先天伊始至筋骨俱成，完全依賴于神闕系統(tǒng)，因此該系統(tǒng)是人體的調(diào)控和維持經(jīng)絡運行的中樞,具有調(diào)控周身氣血輸布的作用[17-18]。陳秀華教授在多年的臨床經(jīng)驗中，逐漸摸索出體針、腹針相結合的方法。第一，腹針取穴以開郁通滯。先取“引氣歸元”培腎固本，“引氣歸元”內(nèi)含四穴，是腹針療法中的基本穴組，臍以上之中脘、下脘調(diào)脾胃補中焦，臍以下之氣海、關元滋肝腎補下焦，此四穴合用具有“以后天養(yǎng)先天”之意[19]；再取雙側天樞穴、大橫穴、水道穴及左側上、下風濕點。天樞穴為天地之樞紐，關乎陰陽之轉化，中醫(yī)認為，五臟六腑之氣，臍以上者由天氣主之，臍以下者由地氣主之，而此穴位于人體陰陽升降之節(jié)點，與足陽明胃經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)聯(lián)系緊密，具有泌清別濁，推陳出新的雙向調(diào)節(jié)作用[20]。大橫穴屬足太陰脾經(jīng)穴位，具有除濕散結、理氣健脾、通調(diào)腸胃的作用，與天樞相配，可調(diào)理脾氣，進一步緩解脘腹疼痛；水道穴屬足陽明胃經(jīng)，與天樞穴、大橫穴相配，可增強通利水濕的功效；上、下風濕點穴為腹針療法所特有穴位，上風濕點位于滑肉門穴外半寸、上半寸，下風濕點位于外陵穴外半寸、下半寸，風濕點穴是根據(jù)腹針全息理論，可對腹部全息經(jīng)絡產(chǎn)生調(diào)節(jié)影響，具有消外周水濕、逐周身瘀血、利四肢關節(jié)的作用。第二，體針取穴以通調(diào)和暢，取雙側足三里、內(nèi)關、公孫、三陰交。足三里為胃經(jīng)大穴，多氣多血，屬足陽明胃經(jīng)的下合穴，作為從古至今的明星穴位，足三里具有調(diào)補中氣、養(yǎng)胃健脾的作用[21-22]。陳秀華教授在臨床中講究配穴的重要性，她指出：配穴如配藥，穴位搭配的不同可治療完全不一樣的疾病，效果好不好也要看配穴巧不巧。陳教授多用足三里穴為主，與其他穴位相配以治療胃脘相關疾病。內(nèi)關是心包經(jīng)的絡穴，也是八脈交會穴之一，別走三焦經(jīng)，通陰維脈，故內(nèi)關本身具有利膈降逆、疏通三焦的功效；公孫為脾經(jīng)之絡穴,別走胃經(jīng),通沖脈,其與內(nèi)關兩穴同為八脈交會穴，通過脾經(jīng)、心包經(jīng)、沖脈及陰維脈合于胃、心、胸部位,臨床上常將兩穴合用治療胃、心、胸疾病。三陰交為脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)的交會穴，具有調(diào)理肝脾、通調(diào)三焦氣血的功效，善治神志方面疾病，而內(nèi)關穴同樣具有通調(diào)三焦氣機之功，兩者配伍一上、一下，全面改善氣機郁滯。以上諸穴合用，共奏健脾祛濕、理氣化痰、調(diào)理氣血之功。

而針對因滯生瘀的CAG患者，陳秀華教授常會搭配平衡火罐以輔助針刺治療增強活血祛瘀的療效?；鸸薤煼v史悠久，《內(nèi)經(jīng)》中有“凡治病必先去其血”的記載[23]，平衡火罐是由傳統(tǒng)火罐發(fā)展而來，是以陰陽平衡為指導思想，在原有火罐技術的基礎上，增加閃、走、懸、揉、留等操作手法[24]，使得原本具有通經(jīng)活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒功能的火罐療法，還具備了行血化瘀的功效。陳秀華教授認為，作為輔助療法的平衡火罐同樣需要多種操作相互配合，先行閃罐手法,以松解經(jīng)筋、散凝化滯；再行走罐手法，利用走罐的牽拉擠壓，使凝滯的氣血消散解凝，筋骨盡舒，而除了機械性的牽拉擠壓外，走罐時罐體與肌膚摩擦還會產(chǎn)生溫熱刺激，二者結合作用于經(jīng)筋、皮部，加強了散結之力[25]；而最重要的就是最后的刺絡拔罐，刺絡拔罐是將拔罐療法與刺血療法有機結合在一起，在選定的穴位上消毒后，用針具刺破血絡，擠出少量血液，再在上面拔罐治療，將停滯體內(nèi)的局部瘀血拔出體外。陳教授認為，刺絡拔罐在閃罐和走罐的鋪墊治療下，才能將疏通經(jīng)絡、瀉熱消瘀、祛邪通絡的作用完全發(fā)揮出來。而針對放血的穴位，陳教授根據(jù)多年臨床總結，認為在膈俞放血效果最好。膈俞穴為八會穴之血會，在《難經(jīng)·四十五難》當中發(fā)現(xiàn)“血會鬲俞”之后，歷代諸多針灸大家均認可膈俞穴擅治血病，并強調(diào)膈俞穴的通絡止痛、活血化瘀之作用。

3 以長效治療為原則，以線代針鞏固療效

陳秀華教授認為，由于針灸治療時間較短，每次針灸治療的作用持續(xù)時間在幾小時至十幾小時不等，針對CAG這類具有慢性病程特點的頑疾觸及不到根本，而穴位埋線治療則解決了這個問題。埋線療法源自《內(nèi)經(jīng)》當中的“深納而久留之”，從針灸的基礎上發(fā)展出來的分支[26]。由于羊腸線被埋入穴位后，吸收的時間約1周左右，可以在此期間對穴位產(chǎn)生長期刺激的續(xù)效作用，達到鞏固療效的目的。埋線主穴一般選取脾俞雙、胃俞雙、足三里雙；若是脾胃氣滯型加商曲左、氣穴雙；胃絡瘀血型加血海、膈俞;脾胃濕熱者加豐隆、內(nèi)庭;肝胃不和型加太沖；胃陰不足者加三陰交。

陳秀華教授指出，埋線治療CAG雖有明顯優(yōu)勢，但仍不可拋開針刺治療而單獨埋線。因為針刺治療相比于埋線治療更能使患者與醫(yī)生之間形成紐帶，達到“形神合一”的效果，埋線治療可以作為針刺治療的延續(xù)性治療，卻很難起到平衡針法“守神”之后的“治神”的效果。因為在針刺治療時，患者可以跟隨醫(yī)者的指引，配合調(diào)氣、凝神聚氣?！爸紊瘛钡幕A在于“調(diào)心”，“調(diào)心”的前提在于心神相交，醫(yī)者與患者之間的即時互動及隨機調(diào)整是針刺治療相比于埋線治療的最大優(yōu)勢，清代高士宗曾說:“以我之神，合彼之神，得神者昌，固治神為先?！盵27]醫(yī)者將治療之思路與患者之所想充分協(xié)同、調(diào)和，相互理解與支持，雙方得神而昌，良性互動而共同抗御病邪，則主明下安。

4 小 結

中醫(yī)外治法的發(fā)展經(jīng)歷了一個坎坷的過程，其提法最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》當中，共載有12種外治法[28]，但由于歷史的局限性和技術發(fā)展的瓶頸，概念和應用規(guī)范一直處于百家爭鳴的狀態(tài)，發(fā)展和研究遠不如內(nèi)治法有深度和廣度，屬于實踐經(jīng)驗豐富而理論欠缺，直到清代中期的程鵬程和吳師機相繼將中醫(yī)外治法進行系統(tǒng)整理并發(fā)表專著，中醫(yī)外治療法才算是走完了由實踐歸于理論的路程，后人在繼續(xù)開展外治操作和治法創(chuàng)新時，或多或少都對《急救廣生集》和被稱為“外治之宗”的《理瀹駢文》進行了借鑒和參照。外治法是相對于內(nèi)治法而提出的概念，其辨證論治與思維模式與內(nèi)治法無異，僅治法差異甚大，也就是《理瀹駢文》當中所謂的“外治之理,即內(nèi)治之理”。

陳秀華教授認為，每一種外治療法都有其優(yōu)勢和不足，聯(lián)合多種療法的目的就是要突出優(yōu)勢、補其劣勢。治病如打仗，針對CAG這類慢性反復病程，急性起病的特點，在治療上首先要挫病邪之銳氣，匡患者之心氣，故先用平衡針法快速緩解癥狀，然其劣勢也在于作用時間不夠穩(wěn)定，因此在平衡針法之后應即行針灸治療以全面攻邪，扶正固本，而后用埋線療法以持續(xù)作用，加強療效。此三板斧主次搭配，依序推進，故臨床上收到非常明顯的效果。