石錦浩，易　濤，朱　拯，王九生

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系學(xué)員隊(duì)，上海　200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教育評估中心,上?！?00433)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是在醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)資格的條件下，經(jīng)過相關(guān)部門注冊后，在多個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療活動[1]。

1　醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策支持

2009年，我國頒發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱為《意見》)，打破以往我國具有行醫(yī)資格的醫(yī)師只能在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療活動的限制，明確醫(yī)師具有在兩個(gè)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動的資格[2]。對于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量，《意見》中規(guī)定原則上不應(yīng)超過三個(gè)，但各地政策略有不同。2014年8月，北京實(shí)施新的《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，進(jìn)一步放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，不僅取消醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量限制，并允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人和主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，而且醫(yī)師在申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中不必得到第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的審批，簡化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)步驟，吸引更多有意愿的醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2015年10月，沈陽市正式出臺《沈陽市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施方案》，首創(chuàng)對外開放、立等可取及其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)可以高于第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)療級別等一系列前沿政策。在此之后，上海市衛(wèi)計(jì)委表示，將根據(jù)最新《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，出臺本市的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)措施，給予其一定的政策支持。

2　實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的價(jià)值

2．1便于患者得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)階段，我國各地區(qū)醫(yī)療條件兩極分化現(xiàn)象較為嚴(yán)重，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保障條件明顯優(yōu)于偏遠(yuǎn)及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這使得條件較差地區(qū)的民眾和農(nóng)村人口都趨向前往經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的“大牌”醫(yī)院進(jìn)行診療?；颊咝栝L途跋涉，貼補(bǔ)差旅費(fèi)、交通費(fèi)，不僅使就醫(yī)體驗(yàn)大幅度下跌，更會耽誤病程，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，能夠使高水平的醫(yī)療資源輻射配置到中小城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使民眾在當(dāng)?shù)鼗蛘咴谳^短的行程下就能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不僅減輕偏遠(yuǎn)地區(qū)民眾就醫(yī)困難，同時(shí)也緩解經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)壓力。

2．2保護(hù)醫(yī)師專業(yè)水平的發(fā)揮我國高水平醫(yī)師經(jīng)常會利用休息時(shí)間到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)所不支持的醫(yī)療活動，俗稱“飛刀”，但是這一行為極大地增加醫(yī)療事故發(fā)生的概率。同時(shí)，若出現(xiàn)醫(yī)療事故，因沒有明確的事故責(zé)任制度，加大問責(zé)的難度，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，有損醫(yī)師職業(yè)形象。推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，能夠?qū)⑦@一行為合法化，責(zé)任制度明確化。在保證患者得到高水平的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，又可以增加醫(yī)師收入，提升患者的滿意度，明確相關(guān)責(zé)任制度，使得醫(yī)患雙方權(quán)益均受到法律保護(hù)。

2．3提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力面對龐大的就醫(yī)壓力，我國衛(wèi)生部門推行的分級診療制度的關(guān)鍵在于引導(dǎo)患者基層首診?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)有著就醫(yī)便捷、報(bào)銷比例高等諸多優(yōu)點(diǎn)，但是大部分民眾在患病時(shí)依然首選三甲醫(yī)院，其主要原因是其認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師診療水平不如三甲醫(yī)院。推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策有利于人才輸送，壯大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師力量。這不僅可以將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉至基層，而且可以幫助基層醫(yī)師提高其專業(yè)技術(shù)水平，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)療服務(wù)能力，獲得民眾信任，助力于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

3　現(xiàn)階段存在主要問題

3.1第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)態(tài)度模糊我國政府對公立醫(yī)院的撥款方式為差額補(bǔ)給，這使得公立醫(yī)院缺乏國家財(cái)政投入。在這種情況下，如果公立醫(yī)院不獨(dú)自進(jìn)行大規(guī)模創(chuàng)收，將無法完成后續(xù)發(fā)展。高水平醫(yī)師作為醫(yī)院創(chuàng)收最主要群體，如果這部分醫(yī)師中有較大比例進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，必然會在一定程度上減少在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間和精力，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院辦公、醫(yī)療及科室管理等諸多工作的質(zhì)量有所下降。因此，多數(shù)醫(yī)院對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為的態(tài)度模糊，至少情感上是不支持的[3]。

3.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引力不足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施配置水平不高，導(dǎo)致習(xí)慣于通過先進(jìn)的儀器設(shè)備進(jìn)行診療的醫(yī)師不能適應(yīng)基層工作環(huán)境?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)已采用收支兩條線的財(cái)務(wù)模式，雖可以切實(shí)改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，但超收要上交，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師并無法得到相應(yīng)報(bào)酬。因此，醫(yī)師通常不會選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而選擇較高收入的私立醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

3．3醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策不配套由于我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)剛剛起步，尚未形成健全的法律體系，導(dǎo)致其在具體落實(shí)過程中仍存在諸多的問題[4]。 例如第一執(zhí)業(yè)單位的工作量尚缺乏具體規(guī)定；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療事故責(zé)任分擔(dān)及保障措施需要進(jìn)行明確的規(guī)定；醫(yī)師工資績效和社會保險(xiǎn)的分?jǐn)倷C(jī)制仍需進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化；對于下基層，支援偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)及安置措施也有待完善。

4　完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的建議

4.1完善公立醫(yī)院人事制度成立專門管理機(jī)構(gòu)要想落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，必須率先推進(jìn)公立醫(yī)院的醫(yī)療人事制度改革，打破傳統(tǒng)模式。首先，衛(wèi)生主管部門要組織人事管理、社會保障等相關(guān)部門共同成立規(guī)范的注冊醫(yī)師管理機(jī)構(gòu)，用以對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的數(shù)量、地點(diǎn)等因素進(jìn)行規(guī)定和管理[5]。其次，該管理機(jī)構(gòu)要積極研發(fā)打造第三方管理平臺，建立醫(yī)師人才資源數(shù)據(jù)庫，通過大數(shù)據(jù)管理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)時(shí)掌握其執(zhí)業(yè)信息，從而進(jìn)一步改變“單位人”的人事體系。在改革過程中，對于新獲得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師，若已獲得區(qū)域注冊和執(zhí)業(yè)權(quán)限，則有權(quán)利選擇與入職醫(yī)院簽訂全日制、非全日制的勞動合同，同時(shí)也允許其在所注冊區(qū)域范圍內(nèi)開辦個(gè)人診所；對于已入職的醫(yī)師，則可根據(jù)其主觀意愿，選擇保持或變更與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的勞動合同關(guān)系。

4.2建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺構(gòu)建薪酬支付體系醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的難點(diǎn)在于建立創(chuàng)新且穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)平臺，解決這一難題就需要衛(wèi)生機(jī)關(guān)頒布相應(yīng)的政策措施。一方面，在大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立符合自身需求、學(xué)術(shù)強(qiáng)項(xiàng)和主攻方向的交流機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，首先通過強(qiáng)項(xiàng)學(xué)習(xí)和資源整合，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。其次，搭建各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制，使區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)秀醫(yī)師主動流動，進(jìn)而豐富醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)容，補(bǔ)足短板。再次，也可以通過組建跨機(jī)構(gòu)、多學(xué)科的?？?、專病治療團(tuán)隊(duì)，有效區(qū)分患者病情等級，分流患者，提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高診療的技術(shù)價(jià)值[6]。另一方面，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的過程中，所建立的執(zhí)業(yè)平臺要積極探索合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制、薪酬等級、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)、責(zé)任追究制度，從而推進(jìn)深化改革，降低風(fēng)險(xiǎn)。

4.3加強(qiáng)制度落地監(jiān)督制度強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的出發(fā)點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，但是這一點(diǎn)很容易被不法機(jī)構(gòu)利用。很多地方為了符合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的考核標(biāo)準(zhǔn)，將不屬于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的下鄉(xiāng)支援、基層聯(lián)合會診、基層掛職等制度模糊統(tǒng)計(jì)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的數(shù)據(jù)之中，使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策很難落到實(shí)處。為了減少這種制度流于形式的現(xiàn)象，衛(wèi)生執(zhí)法部門必須要加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制，防止各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該政策的回避和輕視。同時(shí)在降低消極因素的過程中，監(jiān)管機(jī)構(gòu)需要結(jié)合實(shí)際情況，加強(qiáng)對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的監(jiān)督落實(shí)，衛(wèi)生部門也需要連同執(zhí)法機(jī)構(gòu)，查處不法機(jī)構(gòu)，構(gòu)建嚴(yán)格的監(jiān)督體系，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識，發(fā)揮多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢，切實(shí)做到便民利民。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度既是服務(wù)于民的政策，也是優(yōu)化醫(yī)療資源的制度。一方面有利于緩解大醫(yī)院的就診壓力，另一方面也能降低患者的治病成本。但是在落實(shí)過程中必須要理順人事關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)院的主觀能動性，加強(qiáng)監(jiān)管，真正改善醫(yī)療環(huán)境，推動醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的貫徹。

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