王祖嫻綜述，曹衛(wèi)平，2△審校（.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，江蘇鎮(zhèn)江2203；2.鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇2200）

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，發(fā)生在妊娠20周后，以妊娠期高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)并伴全身多臟器損害，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。在發(fā)展中國家，10.0%～15.0%的孕產(chǎn)婦死亡與該病相關(guān)[1]，我國發(fā)病率為9.4%。由于其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，給早期干預(yù)與防治帶來了困難。近年來，妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素及護(hù)理成為產(chǎn)科護(hù)理研究熱點(diǎn)。深入了解妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素，并對危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)與護(hù)理顯得尤為重要，特別在降低孕產(chǎn)婦和圍生兒并發(fā)癥及病死率方面具有重要意義，現(xiàn)將國內(nèi)外有關(guān)方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 妊娠期高血壓疾病常見危險(xiǎn)因素

到目前為止，妊娠期高血壓疾病的病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，給早期干預(yù)與防治帶來了困難。但有研究表明，某些因素與妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[1]。主要包含以下幾個(gè)方面。

1.1 產(chǎn)次 3/4妊娠期高血壓疾病患者為初產(chǎn)婦。通常認(rèn)為，如第1次妊娠為正常妊娠，則再次妊娠時(shí)發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)度會(huì)下降，但當(dāng)產(chǎn)婦配偶改變時(shí)這種保護(hù)作用消失[2]。因此，初產(chǎn)婦是妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素之一。

1.2 年齡 有研究表明，＞19歲的初產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高達(dá)14.5%[3]；年齡過小的初產(chǎn)婦易導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。而年齡大于或等于35歲的初產(chǎn)婦發(fā)病率是年齡小于35歲的2倍[4]，這可能與高齡產(chǎn)婦慢性疾病增加、血管功能下降等有關(guān)。

1.3 遺傳因素 妊娠期高血壓疾病具有明顯的遺傳易感性。流行病學(xué)研究表明，有妊娠期高血壓疾病家族史的孕婦比無家族史者發(fā)病率高8倍，且具有母系遺傳傾向，母親患有妊娠期高血壓疾病的孕婦是沒有患妊娠期高血壓疾病孕婦危險(xiǎn)性的2倍左右[5]。

1.4 糖尿病 妊娠期糖尿病患者易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，主要原因是妊娠期糖尿病患者血脂代謝異常，增加了血液黏度，使血流緩慢，易發(fā)生微血栓而阻塞微血管，外周血管阻力增加，最終導(dǎo)致血壓升高[6]。糖尿病患者血脂代謝異常導(dǎo)致一定程度的血管內(nèi)皮損傷，而血管內(nèi)皮損傷與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生密切相關(guān)[7]。

1.5 肥胖 體重指數(shù)（BMI）為體重（kg）/身高2（m2）。2009年世界衛(wèi)生組織（WHO）將BMI小于18.5 kg/m2定義為消瘦，18.5～25.0 kg/m2定義為體重正常，＞25.0～30.0 kg/m2定義為超體重，＞30.0 kg/m2定義為肥胖[8]。有研究表明，妊娠前BMI過高或孕期體重過度增加也是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素之一，且隨著BMI升高，發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)度也逐漸上升，疾病嚴(yán)重程度也隨BMI增加而增加[9]。其發(fā)病機(jī)制主要是肥胖可增加炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，加重了慢性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，使血管舒縮調(diào)節(jié)異常，增加了血管通透性及血栓形成，這是妊娠期高血壓疾病的病理基礎(chǔ)[10]。

1.6 飲食

1.6.1 蛋白質(zhì)攝入不足 蛋白質(zhì)攝入不足增加了發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)攝入不足主要發(fā)生在貧困與膳食不平衡人群中[11]。蛋白質(zhì)缺乏造成妊娠期婦女低蛋白血癥、貧血、水腫、免疫力低下等。有研究表明，妊娠期婦女營養(yǎng)不良、低蛋白血癥或有中、重度貧血者其妊娠期高血壓疾病發(fā)生率升高[12]。

1.6.2 妊娠期缺鈣 鈣是人體中含量最多的一種無機(jī)鹽和礦物質(zhì)，其生理功能十分神秘[13]。近年來，不少學(xué)者認(rèn)為，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生可能與低鈣有關(guān)。妊娠期高血壓疾病患者存在細(xì)胞內(nèi)鈣代謝異常，低鈣可能是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素之一。低鈣主要通過以下3個(gè)方面引起血壓升高：（1）低鈣引起肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致血壓升高；（2）低鈣激活腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)，引起血管痙攣，致使血壓升高；（3）低鈣可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，縮血管因子分泌增加，導(dǎo)致血壓升高[14]。

1.6.3 鹽攝入過多 鈉鹽的平均攝入量與高血壓患病率明顯相關(guān)，攝鹽越多，血壓水平和高血壓患病率越高[15]。妊娠期攝入過多鈉鹽導(dǎo)致周圍血管阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高。

1.7 精神因素 精神和心理因素與妊娠期高血壓疾病具有重要的關(guān)系[16]。在妊娠過程中孕婦心理發(fā)生變化，出現(xiàn)緊張、焦慮、沖動(dòng)、急躁、情緒化等特征。這種緊張情緒促使交感神經(jīng)興奮，釋放激素，對小血管、胎盤血管產(chǎn)生收縮作用，從而使外周阻力增加，血壓升高[17]。

1.8 受教育程度 有研究表明，農(nóng)村孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率明顯高于城市[18]。農(nóng)村孕婦文化水平一般為中、小學(xué)，甚至有的是文盲。因此，其不會(huì)太過重視自身、胎兒的營養(yǎng)需求及圍生期保健等方面的知識(shí)。

1.9 多胎妊娠 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，雙胎妊娠孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高達(dá)66.0%[19]。國外有研究表明，雙胎妊娠孕婦子癇前期發(fā)生率為14.0%，三胎妊娠孕婦子癇前期發(fā)生率為21.0%，四胎妊娠孕婦子癇前期發(fā)生率為40.0%。由此可見，多胎妊娠孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率明顯升高，且隨胎兒數(shù)量的增加而增加，多胎妊娠孕婦較單胎妊娠孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高4倍[20]。

1.10 免疫因素 妊娠是一種半同種移植現(xiàn)象，成功的妊娠依賴于母體與胎兒之間的免疫平衡。有研究表明，免疫失衡是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的因素之一，妊娠期高血壓疾病患者全身小動(dòng)脈痙攣，淋巴細(xì)胞浸潤至血管周圍，產(chǎn)生與急性排斥反應(yīng)相類似的免疫病理過程[21]。

2 妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素的干預(yù)與護(hù)理

2.1 綜合干預(yù)與護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查與護(hù)理 妊娠期高血壓疾病危險(xiǎn)因素包括初產(chǎn)婦、年齡小于19歲或大于35歲、雙胎或多胎妊娠、有妊娠期高血壓疾病家族史、肥胖、糖尿病、低學(xué)歷、低鈣、蛋白質(zhì)攝入不足、攝鹽過多、免疫因素等，對存在以上高危因素的孕婦應(yīng)充分做好孕前保健及檢查。加強(qiáng)早孕期妊娠期高血壓疾病發(fā)病的臨床風(fēng)險(xiǎn)評估，并建立以患者為基礎(chǔ)的個(gè)體化系列產(chǎn)前檢查計(jì)劃與護(hù)理干預(yù)，尤其要加強(qiáng)低學(xué)歷農(nóng)村孕婦的產(chǎn)前檢查與護(hù)理。

2.1.2 主動(dòng)免疫治療與護(hù)理 免疫失衡是發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素與病因之一，近年來，有學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注通過主動(dòng)免疫治療為妊娠期高血壓疾病的診治與護(hù)理提供新途徑[22]。

2.1.3 心理健康指導(dǎo) 進(jìn)行有效的心理健康指導(dǎo)，可使孕婦對妊娠及相關(guān)疾病有相應(yīng)的了解，減輕孕婦的焦慮情緒，從而達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的[23]。

2.1.4 加強(qiáng)血糖的監(jiān)測與護(hù)理 糖尿病增加了發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠期糖尿病孕婦要定期監(jiān)測血糖與相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)行有規(guī)律的，合適的運(yùn)動(dòng)，采取相應(yīng)的治療與護(hù)理措施。

2.1.5 生化檢測指標(biāo)與妊娠期高血壓疾病的相關(guān)性

如肝功能損傷主要觀察血清轉(zhuǎn)氨酶水平，腎功能不全主要識(shí)別血清與尿液中蛋白、尿素氮及肌酐水平等[24?25]。

2.2 孕期體重管理 近年來，孕婦體重增加過度與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系已成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。孕期肥胖往往與代謝綜合征、糖尿病、高血壓等慢性疾病有關(guān)，這些疾病均存在一定程度的血管病變，與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生密切相關(guān)。目前，國外學(xué)者普遍認(rèn)為，孕期體重管理有利于降低發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。我國孕婦體重管理研究與國外相比起步相對較晚，主要是探索在行為改變理論指導(dǎo)下的個(gè)體化、連續(xù)性飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等綜合目標(biāo)的設(shè)定與孕期體重管理服務(wù)[26]。

2.3 飲食干預(yù)與護(hù)理

2.3.1 蛋白質(zhì)攝入指導(dǎo) 妊娠期高血壓疾病孕婦應(yīng)遵循平衡膳食原則。平衡膳食是指膳食中所含營養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦，孕婦能量攝入總量每天應(yīng)較非孕期增加840 kJ，達(dá)到9 685 kJ，其中以蛋白攝入量增加為主[27]。孕中期要適量增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的動(dòng)物性食物。

2.3.2 鈣的監(jiān)測與護(hù)理

2.3.2.1 鈣的監(jiān)測 妊娠期高血壓疾病孕婦體內(nèi)血清鈣水平較正常妊娠孕婦血清鈣水平顯著降低。因此，鈣的監(jiān)測對妊娠期高血壓疾病具有預(yù)測作用。

2.3.2.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病孕婦進(jìn)食含鈣豐富的食物，如蝦皮、豆腐、花生、海帶等。

2.3.2.3 遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑 根據(jù)妊娠期高血壓疾病孕婦鈣監(jiān)測情況遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑。補(bǔ)鈣可提高血清鈣水平，使血管舒張。另外，血清鈣升高可降低血管緊張素Ⅱ敏感性，使血壓下降，從而降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率[28]。

2.3.3 鹽攝入指導(dǎo) 妊娠期高血壓疾病孕婦應(yīng)減少鈉鹽的攝入，每天控制食鹽量在6 g以內(nèi)。盡量少進(jìn)食醬菜、咸菜等腌制品及調(diào)味汁、濃肉汁等。也要少進(jìn)食醬油，因?yàn)椋? mL醬油等于1 g鹽含量[29]。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病的發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，如產(chǎn)次、年齡、雙胎或多胎妊娠、家族史、肥胖、糖尿病、低學(xué)歷、低鈣、蛋白質(zhì)攝入不足、攝鹽過多、免疫因素等。由此，對高危人群給予早期干預(yù)與護(hù)理顯得尤為重要，如孕前與孕期體重的控制、對妊娠期血糖異常者進(jìn)行早期干預(yù)使血糖維持在正常范圍內(nèi)、監(jiān)測血鈣、給予營養(yǎng)干預(yù)、進(jìn)行有規(guī)律的適量運(yùn)動(dòng)、建立以患者為基礎(chǔ)的個(gè)體化系列產(chǎn)前檢查計(jì)劃與護(hù)理等，通過綜合護(hù)理以降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率。

[1]FERREIRA MB，SILVEIRA CF，SILVA SR，et al.Nursing care for women with pre?eclampsia and/or eclampsia：integrative review[J].Rev Esc Enferm USP，2016，50（2）：324?334.

[2]DHARIWAL NK，LYNDE GC.Update in the management of patients with preeclampsia[J].Anesthesiol Clin，2017，35（1）：95?106.

[3]MUTO H，YAMAMOTO R，ISHII K，et al.Risk assessment of hyperten?sive disorders in pregnancy with maternal characteristics in early gesta?tion：a single?center cohort study[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2016，55（3）：341?345.

[4]ZHU X，WONG FKY，WU CLH.Development and evaluation of a nurse?led hypertension management model：a randomized controlled trial[J].Int J Nurs Stud，2018，77：171?178.

[5]WANG PH，YEH CC，CHEN YJ，et al.Maternal serum markers and pre?eclampsia[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2015，54（4）：339?340.

[6]SANTILLAN M，SANTILLAN D，SCROGGINS S，et al.Vasopressin secretion in human pregnancy predicts the development of preeclampsia as early as the sixth week of gestation[J].Pregnancy Hypertens，2015，5（1）：25?26.

[7]ROUSE CE，ECKERT LO，WYLIE BJ，et al.Hypertensive disorders of pregnancy：case definitions&guidelines for data collection，analysis，and presentation of immunization safety data[J].Vaccine，2016，34（49）：6069?6076.

[8]SINGH S，AHMED EB，EGONDU SC，et al.Hypertensive disorders in pregnancy among pregnant women in a Nigerian Teaching Hospital[J].Niger Med J，2014，55（5）：384?388.

[9]CHASAN?TABER L，SILVEIRA M，WARING ME，et al.Gestational weight gain，body mass index，and risk of hypertensive disorders of preg?nancy in a predominantly puerto rican population[J].Matern Child Health J，2016，20（9）：1804?1813.

[10]GUDNADóTTIR TA，BATEMAN BT，HERNáDEZ?DíAZ S，et al.Body mass index，smoking and hypertensive disorders during pregnancy：a population based Case?Control study[J].PLoS One，2016，11（3）：e0152187.

[11]BRAMHAM K，PARNELL B，NELSON?PIERCY C，et al.Chronic hypertension and pregnancy outcomes[J].Obstetric Anesthesia Digest，2015，35（1）：6?7.

[12]WITCHER PM，CHEZ BF，BAIRD SM.Multisystem effects of hyperten?sive disorders of pregnancy a comprehensive review[J].J Perinat Neonatal Nurs，2015，29（3）：229?239.

[13]NOBUMOTO E，MASUYAMA H，MAKI J，et al.Comparison of kidney function between gestational hypertension and preeclampsia[J].Acta Med Okayama，2017，71（2）：161?169.

[14]WAGNER CL，MCNEIL R，HAMILTON SA，et al.A randomized trial of vitamin D supplementation in two community health center networks in South carolina[J].Am J Obstet Gynecol，2013，208（2）：1?13.

[15]GIURGESCU C，SANGUANKLIN N，ENGELAND CG，et al.Relation?ships among psychosocial factors，biomarkers，preeclampsia，and pre?term birth in African American women：a pilot[J].Appl Nurs Res，2015，28（1）：e1?6.

[16]ROOHAFZA H，SARRAFZADEGAN N，SADEGHI M，et al.The asso?ciation between stress levels and food consumption among Iranian popu?lation[J].Arch Iran Med，2013，16（3）：145?148.

[17]PANT M，F(xiàn)ONG R，SCAVONE B.Prevention of Peri?Induction hyper?tension in preeclampsic：anesthesia analgesia[J].Anesth Analg，2015，121（6）：1678.

[18]MOMMERSTEEG PM，DROST JT，OTTERVANGER JP，et al.Long?term follow?up of psychosocial distress after early onset preeclampsia：the preeclampsia risk evaluation in females cohort study[J].J Psycho?som Obstet Gynaecol，2016，37（3）：101?109.

[19]BIBBINS?DOMINGO K，GROSSMAN DC，CURRY SJ，et al.Screening for preeclampsia US preventive services task force recommendation statement[J].JAMA，2017，317（16）：1661?1667.

[20]MALAKOUTI J，SEHHATI F，MIRGHAFOURVAND M，et al.Relation?ship between health promoting lifestyle and perceived stress in pregnant women with preeclampsia[J].J Caring Sci，2015，4（2）：155?163.

[21]曹衛(wèi)平，錢秋菊，溫堅(jiān)，等.妊娠期高血壓患者外周血CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的變化及意義[J].中國病理生理雜志，2010，26（7）：1425?1427.

[22]CAO W，WANG X，CHEN T，et al.The expression of notch/notch ligand，IL?35，IL?17，and Th17Treg in preeclampsia[J].Dis Markers，2015，2015：316182.

[23]MALIK R，KUMAR V.Hypertension in pregnancy[J].Adv Exp Med Biol，2017，956：375?393.

[24]NAZARETH JV，DE SOUZA KV，BEINNER MA，et al.Special atten?tion to women experiencing high?risk pregnancy：delivery，care assis?tance and neonatal outcomes in two Brazilian maternity wards[J].Mid?wifery，2017，53：42?48.

[25]CHAIWORAPONGSA T，CHAEMSAITHONG P，KORZENIEWSKI SJ，et al.Pre?eclampsia part 2：prediction，prevention and management[J].Nat Rev Nephrol，2014，10（9）：531?540.

[26]AN LB，LI WT，XIE TN，et al.Calcium supplementation reducing the risk of hypertensive disorders of pregnancy and related problems：a meta?analysis of multicentre randomized controlled trials[J].Int J Nurs Pract，2015，21 Suppl 2：19?31.

[27]LOWE SA，BOWYER L，LUST K，et al.SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2015，55（5）：e1?29.

[28]MAGEE LA，VON DADELSZEN P，REY E，et al.Less?tight versus tight control of hypertension in pregnancy[J].N Engl J Med，2015，372（5）：407?417.

[29]KIM S，SHIN G.Effects of nursing process?based simulation for mater?nal child emergency nursing care on knowledge，attitude，and skills in clinical nurses[J].Nurse Education Today，2016，37：59?65.