談勁松，周 浩（長沙市中醫(yī)醫(yī)院/長沙市第八醫(yī)院放射科，湖南410100）

當前，在全世界發(fā)病率較高的惡性腫瘤中包含肝細胞癌，其發(fā)病率僅排列在肺癌與胃癌之后，位列第3。有研究顯示，肝細胞癌的發(fā)病情況呈逐年上升趨勢[1]。我國肝細胞癌的死亡率與發(fā)病率都位列全球第1，由于患者對疾病知識掌握較少及受到醫(yī)療臨床診斷等其他條件的限制，不少患者發(fā)現(xiàn)時已處于疾病晚期，無法通過治療手段來發(fā)揮效果和挽救生命。有研究顯示，小肝癌如果及時發(fā)現(xiàn)并采用科學(xué)、合理的治療方法，患者的5年生存率高于大肝癌，復(fù)發(fā)率也大大低于大肝癌，有著非常明顯的治療效果[2]。因此，小肝癌的診斷工作非常重要，其對患者的生存期和治療效果有著直接的影響。本研究選取40例經(jīng)過手術(shù)與病理證實的肝硬化退變結(jié)節(jié)與小肝細胞癌的磁共振灌注成像（PWI）資料，分析采用磁共振灌注成像對2種疾病的鑒別診斷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月本院行PWI檢查，且經(jīng)手術(shù)與活檢得到病理證實的40例患者作為研究對象。其中，20例患者有20個肝硬化增生性結(jié)節(jié)，20例患者有20個小肝細胞癌；男28例，女12例；年齡 29～60歲，平均（43.2±2.3）歲。40例患者中有36例患者有乙型肝炎病史，29例有肝硬化病史。所有患者均經(jīng)過本院提供的專業(yè)肝臟超聲檢查或CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器使用 采用GE1.5T磁共振，通過四通道體部相控陣線圈進行常規(guī)平掃，橫軸面FRFSET2WI，壓脂（TR/TE，6 900/85 ms），4次激勵。FSPHRT1WI雙回波（TR/TE，135/2.2，4.2 ms），1 次激勵。冠狀位 FSET2WI（TR/TE，2 200/104 ms），1 次激勵，8 mm 層厚與 2 mm層距。PWI通過快速梯度回波?回波序列進行序列掃描，參數(shù)設(shè)定為TR/TE 66/1.3 ms，反轉(zhuǎn)角25°，采集頻帶寬125 kHz，回波鏈4，層厚與層距分別為8 mm和2 mm，掃描層數(shù)在10～15，掃描層面選擇最大病灶所在的層面，并將其作為掃描的中心，設(shè)定掃描野為128×128，采用釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg）對比劑，注射速率控制為2.5 mL/s，采集圖像開始時通過軸靜脈進行高壓注射器注射，完成對比劑注射工作后通過同樣的流速再為患者注射生理鹽水沖管，進行40次時間為1分4秒的掃描，最終產(chǎn)生幀圖像為400～600。

1.2.2 處理圖像 應(yīng)用ADW4.2工作站的GE Func?tool2軟件分析圖像，分別通過腹主動脈、門靜脈主干、病灶實質(zhì)部分設(shè)置感興趣區(qū)域（ROI），區(qū)域范圍盡可能囊括全部病灶，記錄產(chǎn)生的相應(yīng)時間?信號強度曲線（TIC）、測量造影劑峰值時間（TTP），并采用正增強計分函數(shù)法（PEI）對肝臟動脈灌注指數(shù)（HPI）進行計算和記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝細胞癌患者的TTP、HPI進行對比，通過Levene方差齊性對其是否具有方差齊性進行專業(yè)檢驗，P＞0.05表示二者具有方差齊性，同時獨立樣本采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圖像結(jié)果 20個肝硬化增生性結(jié)節(jié)直徑在0.5～2.3 cm，平均1.5 cm。其中包括結(jié)節(jié)邊緣光整16例，結(jié)節(jié)邊緣稍微呈波浪狀4例；17例T1WI呈稍高信號，3例呈等信號；18例T2WI呈稍低或低信號，2例呈稍高信號；18例增強延遲掃描和肝實質(zhì)強化程度比較接近，其余2例呈稍低強化。

20個小肝細胞癌直徑在1.2～3.0 cm，平均2.2 cm。其中邊緣光整15例，邊緣稍呈分葉狀5例；11例T1WI呈稍低信號，7例呈等信號，2例呈稍高信號；13例T2WI呈稍高信號，5例呈不均勻等信號或稍高信號，2例呈稍低信號，2例可見假包膜，T1WI與T2WI呈環(huán)狀低信號；20例增強延遲掃描呈低或稍低信號。

2.2 相關(guān)數(shù)據(jù)分析 20例肝硬化增生性結(jié)節(jié)患者TIC與 HPI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.683，P＞0.05）；其TIC呈現(xiàn)緩升緩降的變化，對應(yīng)的TTP為（39.58±1.68）s，HPI為 0.27±0.04，差異有統(tǒng)計學(xué)意（F=0.513，P＞0.05）。20例小肝細胞癌患者TIC與HPI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.385，P＜0.05），20 例小肝癌患者，其 TIC 的20個病灶均呈現(xiàn)速升速降的變化，對應(yīng)的TTP為（25.23±1.39）s，HPI為 0.76±0.02。肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌的TTP具有方差齊性，獨立樣本檢驗過程存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討 論

肝內(nèi)結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)上有很多的命名，早在1995年國際胃腸病學(xué)會針對肝內(nèi)結(jié)節(jié)性的各種病灶進行了統(tǒng)一分類與區(qū)別性命名，分類結(jié)果大致區(qū)分成2種，一種是再生性結(jié)節(jié)，一種是增生性結(jié)節(jié)[3]。其中增生性結(jié)節(jié)就是再生性結(jié)節(jié)和肝細胞癌發(fā)生在過渡期的改變。增生性結(jié)節(jié)又分為不典型結(jié)節(jié)及出現(xiàn)在區(qū)域早期惡變的部分惡性結(jié)節(jié)，也叫結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)。近年來，細胞生物學(xué)、生物學(xué)及病理學(xué)的相關(guān)研究顯示，肝硬化已發(fā)展成肝細胞癌的逐漸演變疾病，肝細胞再生或增生都會出現(xiàn)一些循序漸進的變化，比如，在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)再生性結(jié)節(jié)，隨后發(fā)展為低級的增生性結(jié)節(jié)，再發(fā)展為高級的增生性結(jié)節(jié)，最后形成早期肝癌和肝癌[4?5]。

PWI原理是核醫(yī)學(xué)放射性示蹤劑原理與中心容積定律，采用對比劑以后動脈和組織時間?信號曲線表示對比劑在這個器官濃度發(fā)生的變化，也就是反映組織灌注量的變化[6]。在肝臟灌注中比較常用對比劑首過法，再通過快速掃描序列進行連續(xù)多層面多次成像，從而獲取更多動態(tài)圖像[7]。在首過期間，對比劑通常存在于血管中，外部的則比較少，由于內(nèi)外濃度梯度大，所以信號變化受到彌漫導(dǎo)致的影響很小，能夠反映組織內(nèi)灌注的實際情況。

臨床研究顯示，肝硬化增生性結(jié)節(jié)是通過門靜脈供血，肝動脈供血較少，而肝硬化增生性結(jié)節(jié)在向小肝癌發(fā)展時，肝動脈供血則逐漸增多，最后形成肝動脈供血[8]。還有研究顯示，無論是低級或高級的肝硬化增生性結(jié)節(jié)中血管計數(shù)比鄰近的均更少，腫瘤細胞腫脹，有可能是血流灌注少的原因，肝細胞癌或早期的肝細胞癌結(jié)節(jié)中血管計數(shù)又比鄰近肝實質(zhì)增多[9]。在本研究中，肝硬化增生性結(jié)節(jié)病灶TIC主要為緩升緩降，HPI為0.27±0.04，代表肝硬化增生性結(jié)節(jié)依舊為門靜脈供血，但結(jié)節(jié)內(nèi)細胞結(jié)構(gòu)和排列及肝組織出現(xiàn)了異常，血管數(shù)量有減少趨勢，血液細胞物質(zhì)交換也明顯減少，即血液微循環(huán)出現(xiàn)障礙，那么肝硬化增生性結(jié)節(jié)的病灶TIC形態(tài)較正常的低平，病灶TTP較正常的稍微提前[10]。本研究中，小肝癌HPI為0.76±0.02，說明小肝癌主要以肝動脈供血，但因為供血血管增多且增粗，而動脈中的供血流動更快，那么供血通過的平均時間有所縮短，門靜脈供血緩慢且減少，所以病灶TIC是速升速降型，TTP提前。用PEI計算出HPI能夠反映原發(fā)性肝癌血流灌注的狀態(tài)，確定腫塊高灌注的狀態(tài)。

PWI表示組織血液灌注情況，對組織的微血管分布情況有很好的反映作用，通過計算局部血流灌注參數(shù)，還能確保組織對比劑用量量化的準確性，從而對肝臟血流動力學(xué)變化進行評價，反映出肝硬化增生性結(jié)節(jié)向小肝癌發(fā)展過程中供血血管出現(xiàn)的轉(zhuǎn)變情況[11]。

肝硬化增生與小肝癌結(jié)節(jié)平掃和動態(tài)增強掃描信號有多種表現(xiàn)，在眾多特征表現(xiàn)中，信號會出現(xiàn)交叉或重疊的情況，還有一些肝硬化增生性結(jié)節(jié)診斷存在困難[12]。在本研究中，肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌TTP與HPI均存在統(tǒng)計學(xué)差異，這個結(jié)果有助于評價結(jié)節(jié)內(nèi)肝動靜脈供血的比例和血液灌注情況，同時可預(yù)知結(jié)節(jié)是否存在惡性變化，如果TTP與HPI提示主要結(jié)節(jié)動脈供血，那么就可以考慮小肝癌的可能性。這種方法在診斷肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌的過程中發(fā)揮重要作用。

綜上所述，當前PWI技術(shù)有很大的應(yīng)用優(yōu)勢，是一種無輻射性、無創(chuàng)性的成像技術(shù)，其通過提供更多有價值的腫瘤血供信息，對TTP和HPI有特異性。臨床上應(yīng)用PWI技術(shù)發(fā)揮其平掃、動態(tài)增強的特點，有助于實現(xiàn)對肝硬化增生性結(jié)節(jié)與小肝癌的鑒別診斷，全面提高臨床結(jié)節(jié)性質(zhì)疾病診斷的正確性。

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