謝曉虹，羅征秀（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院禮嘉分院呼吸科，重慶401122）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是醫(yī)學生成為一名合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，是我國醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分。相比歐美國家相對成熟的醫(yī)學教育體系，我國住培工作尚處于結合國情的探索階段。住培評價考核體系與住培質(zhì)量密切相關。目前，各住培基地對住培學員評價多采用360度評估反饋（360°Feed?back），旨在從住培學員本人、臨床指導教師、護理人員及患者等多角度、全方位評價住培醫(yī)生的工作勝任力，同時全方位評價個人?教師?基地的住培共同體運行情況。但針對學員來說，該評價體系存在一定缺陷：只能橫向評價住培學員在某一階段的臨床能力，無法縱向反映住培學員在不同階段臨床能力的擴展情況。單一360度評價反饋未能明確不同階段住培學員臨床能力的要求，在臨床實踐中可能造成住培學員和帶教教師的困惑。ORIME 評價體系全稱為 Observer?Reporter?In?terpreter?Manager?Educator評價體系，即觀察者?匯報者?解析者?管理者?教育者評價體系。本文就ORIME評價體系的起源、各階段目標和教師要求、優(yōu)勢及局限性來探討其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評價考核中的作用。

1 ORIME評價體系的起源

ORIME評價體系是源自美國馬里蘭州健康科學統(tǒng)一服務大學PANGARO[1]教授提出RIME體系，即“報告者?解析者?管理者?教育者”評價體系。1999年PAN?GARO[1]教授發(fā)現(xiàn)近10年來醫(yī)學教育工作者逐漸依賴量化工具評價醫(yī)學生的臨床能力，由于量化考核多以標準考試為主，一方面量化考核體系生硬、固定地從知識、技能及工作能力等方面考核，忽視不同階段醫(yī)學生在上述各方面的差異；另一方面教師成為教育計劃制定者而弱化了專業(yè)能力考評者角色[2?3]。因此，這位學者首先提出RIME評價體系，其核心內(nèi)容是將學員學習過程分為：匯報者（Reporter）、解析者（Interpreter）、管理者（Manager）和教育者（Educator）4個遞進階段，分階段從知識、技能及處理實際問題等方面評價工作勝任力。ORIME評價體系的有效性在見習期醫(yī)學生研究中得到肯定[4?6]，并廣泛被應用[7?9]。2013 年 THAM[10]認為，剛畢業(yè)的醫(yī)學生不太熟悉采集病史和體格檢查，無法從中發(fā)現(xiàn)異常之處，難以勝任匯報者，因此將觀察者（Observer）加入RIME體系并改良為ORIME體系。

2 ORIME體系各階段目標和教師要求

2.1 初級階段 ORIME體系中，觀察者（“O”）和匯報者（“R”）代表初級階段，為一年級住培學員。觀察者多為剛畢業(yè)的醫(yī)學生，有一定理論知識，缺乏操作和溝通技能。觀察者目的在于培養(yǎng)學員的觀察力，包括患者臨床癥狀、臨床指導教師的病史采集、體格檢查步驟和疾病推演過程，除了觀察還要盡量模仿和重復；匯報者是培養(yǎng)學員用語言文字將觀察癥狀、體征、檢驗及檢查結果等所見所聞總結出來。因此，本階段臨床指導教師的工作重點是如何幫助住培學員獲得相應能力，而不是以高年資住院醫(yī)師的標準要求初學者開展相應的臨床工作。

2.2 中級階段 解析者（“I”）、管理者（“M”）代表中級階段，多為二年級住培學員。解析者具備理論知識和一定操作溝通技能，能發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)象并嘗試分析；管理者在解析者基礎上，能提出臨床問題并推演分析，熟悉疾病管理流程。這個階段臨床指導教師在1 min床旁教學或教學查房時，均可采用“問題為導向”的方法引導學員提出自己的觀點和疑惑，從而幫助學員建立臨床思維。這個階段學員特點和教學方式，從某種程度上與見習期醫(yī)學生有相似之處：見習期醫(yī)學生教學特點是理論授課后安排臨床見習，根據(jù)見習患者，學生總結臨床病例特點及可能診斷；或者帶教教師會根據(jù)見習病例提出一個問題。但二者有根本的區(qū)別：實習期醫(yī)學生，僅僅只會通過分析文字信息來判斷疾病，即使采用“問題為導向”的教學手段，即使標準化試題考試分數(shù)和通過率高，他們?nèi)噪y以將現(xiàn)實臨床表現(xiàn)與文字相聯(lián)系，無法深刻體會現(xiàn)實臨床疾病的癥狀體征變化，進入臨床后仍無法認出疾病表現(xiàn)形式，其根源在于脫離了觀察者和匯報者的培訓過程。而解析者和管理者通過觀察者、匯報者的培訓，能將臨床現(xiàn)象轉化為臨床問題通過文字語言表達出來，并迅速做出準確判斷和行動，體現(xiàn)了“觀察?反應?行動”的自然過程；此時以“問題為導向”的教學方式將更進一步啟發(fā)學員思維，發(fā)揮“解惑”的作用。該階段是住培工作的重點，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要和關鍵環(huán)節(jié)。

2.3 高級階段 教育者（“E”）是高級階段，少部分第三年的住培學員可以擔任帶教教師的角色，不僅完全勝任管理者，且在知識、技能及工作上均出類拔萃；同時還能結合臨床工作、教育理念及自己經(jīng)歷等指導實習醫(yī)生和低年資學員的臨床學習和工作。符合該階段的住培醫(yī)師需要根據(jù)其特點在臨床專業(yè)和臨床教育上分別重點培訓，為培養(yǎng)醫(yī)學臨床和教育人才打下堅實基礎。

3 ORIME體系的優(yōu)勢和局限性

3.1 優(yōu)勢 ORIME是一個描述性的評價體系。ORIME的提出是以班杜拉的“觀察?反應?行動”學習理論為基礎，著眼于臨床工作中“觀察者?匯報者?解析者?管理者?教育者”的培養(yǎng)過程，評價體系本身符合社會行為學規(guī)則。其優(yōu)勢在于臨床工作中指導教師能一目了然得通過體系評價該階段住培學員的基礎知識、臨床技能及工作態(tài)度等臨床勝任力；學員能通過體系非常直觀得明確自己所處階段和培養(yǎng)目標。該體系從發(fā)展的角度評價學員，不僅明確低年資和高年資學員的個體目標和要求，進而明確指導教師的教學目標，更體現(xiàn)了學員從低年資到高年資在知識、技能和處理臨床問題等能力漸變軌跡。相比360度評價反饋，ORIME體系目標更明確，內(nèi)涵更豐富。

3.2 局限性 ORIME體系僅僅是帶教教師針對學員的單向單方評價，不像360度評價反饋，無法體現(xiàn)學員對指導教師的教學反饋，無法評價學員、帶教教師和基地三者作為共同體的發(fā)展情況。因此，無法分析住培體系的系統(tǒng)性問題。ORIME體系的各個角色需要每個臨床專業(yè)自行定義，意味著各臨床專業(yè)需要根據(jù)ORIM的要求制定適合自己專業(yè)的具體培養(yǎng)評價方案，如DE?WITT等[6]在文章中列舉出ORIME體系結合低難度臨床病例，不同階段醫(yī)學生需要完成哪些項目才算達標，并非每個專業(yè)可通用的。

總之，住培是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重點，其中住培質(zhì)量是核心內(nèi)容，而住培考核體系直接與住培質(zhì)量密切相關。因此，住培學員評價考核體系科學性、合理性和全面性有著舉足輕重的作用。360度評價反饋能全方位評估學員?教師?基地三者共同體的運行情況，不足之處在于對住培學員個人評價僅停留在單一層面，無法反映學員能力的變化過程；而ORIME評價體系能夠直觀體現(xiàn)各階段學員的培訓目標和要求，并動態(tài)反映住培學員在知識、技能和處理實際問題等各方面能力的階梯式變化，同時便于教師考核。因此，結合ORIME體系和360度評估反饋的優(yōu)點，完善評價考核體系，將有助于激勵住培學員積極性，進一步提高住培質(zhì)量。

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