孫曉紅

(青海省婦女兒童醫(yī)院手術(shù)室，西寧)

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)的分支，指護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗，以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[1]。循證護(hù)理理念引入至臨床護(hù)理實踐，能更好地規(guī)范臨床護(hù)理工作，加強(qiáng)護(hù)理人員科研意識，加快科研成果實踐轉(zhuǎn)化，打破長期存在的“經(jīng)驗論”，讓護(hù)理工作的開展更加科學(xué)化，從而提升臨床護(hù)理工作的服務(wù)質(zhì)量，具有重要的臨床價值和意義。約翰·霍普金斯循證護(hù)理實踐模式，旨在協(xié)助臨床護(hù)士將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育實踐策略[2-4]。本院將患兒麻醉蘇醒期的護(hù)理工作結(jié)合約翰·霍普金斯循證護(hù)理模式，應(yīng)用于七氟醚麻醉蘇醒期的護(hù)理，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院2015年10月至2017年10月住院的手術(shù)患兒，主要以七氟醚麻醉行腹部或下腹部手術(shù)，年齡3～9歲，男320例，女212例。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組(男220例，女112例)和對照組(男100例，女100例)。2組患兒手術(shù)均行面罩吸入8%七氟醚誘導(dǎo)麻醉，并且術(shù)前行氣管插管，術(shù)中2%～3%的七氟醚吸入麻醉維持。2組患兒的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 按照約翰·霍普金斯循證護(hù)理實踐模式，包括3個要素即“PET”：(1)實踐問題 (P)；(2)證據(jù)(E)；(3)轉(zhuǎn)化(T)。該模式就護(hù)理實踐、教育、研究3個維度之間的關(guān)系進(jìn)行探討，并將可及的證據(jù)作為決策制定的核心要素[5]。對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上增加循證護(hù)理。

1.3實踐問題 手術(shù)使用七氟醚麻醉具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速、吸收清除快等特點(diǎn)，但在術(shù)后圍拔管期存在易躁動情況。有研究表明，七氟醚吸入進(jìn)行全身麻醉，患兒術(shù)后躁動發(fā)生率可高達(dá)50%～83%，3～7歲患兒術(shù)后躁動發(fā)生率較高[6]。雖然本研究開展了口頭宣教為主的預(yù)防措施，但未評估篩查麻醉患兒術(shù)中、術(shù)后可能存在的躁動風(fēng)險，也無具體的圍術(shù)期預(yù)防護(hù)理措施。一旦發(fā)生術(shù)中、術(shù)后躁動，可能造成靜脈輸液滑脫、外滲、不滴、包扎輔料脫落等情況，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管導(dǎo)管滑脫、胃管滑脫、切口出血等。針對臨床護(hù)理存在的實際問題，成立循證研究小組，由本科及以上學(xué)歷的護(hù)士及患兒麻醉醫(yī)師組成。采用約翰·霍普金斯偱證護(hù)理的方法，對存在的問題進(jìn)行逐步分析，形成護(hù)理的初始問題[7]：七氟醚麻醉手術(shù)后患兒有無風(fēng)險評估量表？能否有效篩查出住院患兒的躁動風(fēng)險？是否需要改善現(xiàn)有患兒七氟醚麻醉圍拔管期的預(yù)防護(hù)理操作流程？提出應(yīng)對風(fēng)險的預(yù)防護(hù)理措施能否降低意外發(fā)生率？

1.4證據(jù)檢索與綜合證據(jù)

1.4.1證據(jù)檢索 主要以中文文獻(xiàn)為主，通過中國知網(wǎng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)。中文檢索詞分別為“小兒”“七氟醚麻醉”“躁動”“護(hù)理”，共檢索到近5年參考文獻(xiàn)32篇。參考文獻(xiàn)使用標(biāo)準(zhǔn)：(1)近5年發(fā)表的臨床實踐研究及相關(guān)文獻(xiàn)綜述。(2)近5年的麻醉或護(hù)理工作實踐評價指標(biāo)、護(hù)理流程、操作指南等。

1.4.2綜合證據(jù) (1)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛與患兒蘇醒期躁動相關(guān)，術(shù)后疼痛是導(dǎo)致躁動的主要因素[8]。因此加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及護(hù)理，從而緩解疼痛等不良刺激，避免誘發(fā)躁動[9-10]。發(fā)生躁動要明確并去除誘因，耐心安慰，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑?？梢詼p少靜脈輸液滑脫、外滲、不滴、包扎輔料脫落等情況，降低氣管導(dǎo)管滑脫、胃管滑脫、切口出血等發(fā)生率；也可避免對躁動低風(fēng)險患兒實施過度預(yù)防措施，以及過度限制患兒活動。(2)患兒認(rèn)知功能不全，術(shù)前過度緊張，加重其蘇醒期躁動的發(fā)生，所以心理護(hù)理很重要，做好術(shù)前訪談與溝通，緩解患兒及家屬的焦慮，減輕患兒的心理應(yīng)激，給予其輕柔地?fù)崦肀?，術(shù)前不斷安慰患兒，減少不必要的響動，可幫助患兒降低焦慮情緒。(3)七氟醚可增加患兒惡心、嘔吐的發(fā)生率，在氣管插管前保證負(fù)壓吸引系統(tǒng)處于完好備用狀態(tài)[11]。(4)吳蔚媚等[12]研究發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前焦慮評分每增加10個百分點(diǎn)，蘇醒期躁動發(fā)生率增加10%。七氟醚麻醉預(yù)防護(hù)理過程中，躁動風(fēng)險的篩查十分重要。(5)躁動發(fā)生與環(huán)境有一定關(guān)系，因此為有效預(yù)防，盡量保持環(huán)境安靜，并對躁動高風(fēng)險患兒預(yù)先改善環(huán)境。低體溫是指人體中心體溫低于36 ℃，臨床一般將中心體溫34～36 ℃稱為輕度低體溫[13]。(6)患兒體溫調(diào)節(jié)能力差，麻醉狀態(tài)下易出現(xiàn)低體溫，應(yīng)做好相應(yīng)的保溫工作[14]。(7)麻醉蘇醒期要有專人床旁看護(hù)，密切觀察各項生命體征變化，專人個體護(hù)理，能明顯減輕患兒蘇醒后煩躁等負(fù)面情緒發(fā)生[15]。(8)陪護(hù)者護(hù)理知識的不足是導(dǎo)致術(shù)后小兒躁動產(chǎn)生嚴(yán)重后果的重要因素，加強(qiáng)陪護(hù)者口頭宣教及其他形式的有效宣教。(9)患兒術(shù)后康復(fù)護(hù)理的數(shù)量和低年資護(hù)理人員的比例偏多，也是造成躁動嚴(yán)重后果發(fā)生率較高的因素，因此需要加強(qiáng)護(hù)理人員自身的預(yù)防和護(hù)理知識的培訓(xùn)，建立護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)?？茖W(xué)、敏感且實際的指標(biāo)對提高護(hù)理質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率，以及提升患者護(hù)理滿意度等方面有明顯的效果[16]。

1.5綜合證據(jù)的術(shù)后蘇醒期躁動預(yù)防護(hù)理制度建立 結(jié)合麻醉特點(diǎn)，綜合護(hù)理證據(jù)，收集手術(shù)患兒及家屬、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員、專科醫(yī)護(hù)人員等建議，建立患兒七氟醚麻醉術(shù)后蘇醒期躁動預(yù)防護(hù)理流程， (1)患兒預(yù)防護(hù)理前評估工作：術(shù)前對患兒焦慮進(jìn)行評分，通過麻醉過程中患兒的語言、情緒、行為表現(xiàn)進(jìn)行評分，分值越高發(fā)生焦慮程度越高。COLE等[17]研究顯示，認(rèn)知相關(guān)評估項目及躁動行為的評估量表可對患兒麻醉蘇醒期躁動進(jìn)行評分，是一種不用患兒配合的醫(yī)務(wù)人員評定量表，分為5等級評分：4分表示嚴(yán)重躁動，亂動，哭鬧，失去控制；3分表示躁動，哭鬧，不可安慰；2分表示躁動，哭鬧，可以安慰；1分表示清醒，安靜；0分表示嗜睡。(2)根據(jù)患兒評價風(fēng)險級別實施預(yù)防護(hù)理措施：對低風(fēng)險手術(shù)患兒采取一般常規(guī)的預(yù)防護(hù)理，做好術(shù)前訪談與溝通，緩解患兒及家屬焦慮，減輕其心理應(yīng)激，保持環(huán)境安靜，做好術(shù)中保溫工作和術(shù)后護(hù)理，負(fù)壓吸引系統(tǒng)等設(shè)備處于完好備用狀態(tài)等。對高風(fēng)險患兒采取加強(qiáng)預(yù)防護(hù)理，在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加改善環(huán)境，確保安靜，加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，術(shù)后專人個體護(hù)理，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及安撫，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。(3)加強(qiáng)患兒陪護(hù)者健康教育：對七氟醚麻醉后躁狂發(fā)生高危險因素患兒的陪護(hù)者除必要的口頭宣教外，還發(fā)放術(shù)后護(hù)理知識健康教育手冊，提示需在術(shù)后把床欄拉起，固定患兒手腳，做好保護(hù)措施。(4)規(guī)范護(hù)理人員相關(guān)知識培訓(xùn)考核：建立培訓(xùn)考核資料，由專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核工作，并作為新進(jìn)人員必培必考的項目。

1.6證據(jù)轉(zhuǎn)化及措施落實 評價方法主要統(tǒng)計患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率及護(hù)理，統(tǒng)計護(hù)士對患兒麻醉蘇醒期躁動的預(yù)防護(hù)理流程及措施的正確執(zhí)行率。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗組患兒麻醉蘇醒期預(yù)防護(hù)理流程進(jìn)行躁動風(fēng)險評估和預(yù)防護(hù)理，共篩查出高風(fēng)險患兒147例次，69例患兒發(fā)生躁動，但無輔料脫落，氣管導(dǎo)管滑脫、胃管滑脫、切口出血等嚴(yán)重受傷情況；78例高風(fēng)險患兒未發(fā)生躁動或發(fā)生躁動但未造成任何不良影響。對照組患兒未開展躁動風(fēng)險評估，發(fā)生躁動123例，其中輔料脫落9例，導(dǎo)管(胃管、輸液器等)脫落41例，切口出血26例。在開展患兒麻醉蘇醒期躁動的預(yù)防護(hù)理流程工作1年期間實驗組護(hù)士的正確執(zhí)行率由27.1%上升至96.4%。2組患兒各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

護(hù)士掌握的循證護(hù)理知識越多，循證護(hù)理實踐技能就越高，其循證護(hù)理實踐行為越理想[18]?；純浩叻崖樽硎中g(shù)術(shù)后蘇醒期初步運(yùn)用循證護(hù)理實踐模式，開展認(rèn)知相關(guān)評估項目，以及躁動行為的評估量表的使用，開展術(shù)前患兒焦慮評分，根據(jù)其評價風(fēng)險級別進(jìn)行預(yù)防護(hù)理措施，加強(qiáng)陪護(hù)者健康教育，并規(guī)范護(hù)理人員相關(guān)知識培訓(xùn)考核。通過相關(guān)措施的干預(yù)，降低患兒術(shù)后蘇醒期躁動情況的發(fā)生，減少高風(fēng)險患兒嚴(yán)重受傷的發(fā)生率。本研究對循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理工作中的應(yīng)用進(jìn)行嘗試和實踐，收到良好效果。廣泛宣傳，使循證護(hù)理理念深入人心，提高護(hù)士進(jìn)行臨床決策的權(quán)限，保障循證護(hù)理在臨床的運(yùn)用和發(fā)展，是今后護(hù)理工作的方向[19]。