楊凡

山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024

1 經(jīng)方溯源

參苓白術(shù)散最早出自宋代《太平惠民合劑局方》，主要針對脾虛濕盛這一癥型。書中記載：“脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心忡氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。此藥中和不熱，久服養(yǎng)氣育神。醒脾悅色，順正辟邪?！痹煺鸷唷兜は姆ā分幸矊υ摲接兴涊d：“脾胃虛弱，飲食不進，或致嘔吐泄瀉，及大病后調(diào)理脾胃。”明代吳昆《醫(yī)方考》中更是詳細(xì)分析了參苓白術(shù)散的組方用藥。后明代龔信《古今醫(yī)鑒》將參苓白術(shù)散的組方稍作調(diào)整，較原方多陳皮1味，用于脾虛濕阻兼以氣滯的情況，這也就是我們現(xiàn)在常用的組方。

2 方藥解析

參苓白術(shù)散最初是由人參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、山藥、蓮子、砂仁、薏苡仁、桔梗和炙甘草組成的，是在四君子湯的基礎(chǔ)上加味而成。明代吳昆《醫(yī)方考》曾分析到：“然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯?！比藚?、白扁豆為甘溫之品，白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子、薏苡仁、甘草均味甘而性平，桔梗味辛性平，砂仁辛溫，皆順應(yīng)脾胃之生理特性。人參補脾肺之氣，扶正祛邪，茯苓可以健脾滲濕泄熱，白術(shù)為健脾益氣第一要藥，還有燥濕之功效，甘草調(diào)和諸藥的同時又可補益脾土。以上4味藥均為藥性平和之品，主要圍繞健脾益氣展開，再佐以白扁豆和薏苡仁協(xié)助茯苓、白術(shù)健脾滲濕止瀉，蓮子和山藥健脾益氣的同時又可澀腸，砂仁化濕行氣，醒脾調(diào)胃，幫助調(diào)暢氣機，桔梗宣肺、通調(diào)水道，肺氣宣降得宜，也有助于水液代謝恢復(fù)正常。后世又在前方的基礎(chǔ)上加了辛溫之陳皮，理氣健脾燥濕，調(diào)暢肺脾胃之氣滯。以上各味藥相互配伍，使脾氣得健，肺氣得旺，氣機升降有序，水液代謝調(diào)達，則濕濁得去，瀉利自止。

3 證型淺析

脾虛濕盛為參苓白術(shù)散治療的典型證型，現(xiàn)代人好食肥甘厚味，加之生活起居不規(guī)律，運動量少等諸多因素易導(dǎo)致脾虛氣滯，濕濁內(nèi)生。脾虛濕盛主要表現(xiàn)為大便溏泄，胸脘痞悶不舒，或有氣短咳嗽，神疲，身困乏力，納食不佳，甚至形體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉緩或沉細(xì)。脾主運化和升清，運化主要為運化水液和水谷精微，脾臟功能調(diào)暢則水液和精微物質(zhì)得以運化和布散全身，脾虛則健運無力，除機體消化吸收的功能受到影響之外還會導(dǎo)致水液停滯體內(nèi)，可引發(fā)泄

瀉。脾主升清，胃主降濁，是氣機升降之樞紐，二者互為表里，升降相因，燥濕相濟，一方受損另一方自然會受到影響，清氣不升濁氣不降，濕濁之邪停滯體內(nèi)就會出現(xiàn)上述諸多不適。此外，脾土為肺金之母，脾土受損到一定程度，肺氣生化無源，升降無力，就會出現(xiàn)氣短、咳嗽等肺系癥候。

4 臨床研究進展

4.1 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性炎性腸病，病程長，發(fā)病具有反復(fù)性、進行性加重的特點，為病因尚未完全明確的位于直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下的炎癥[1]。本病腸黏膜的損傷與腸內(nèi)釋放促炎細(xì)胞因子增多以及抑炎因子分泌不足有關(guān)[2]。主要癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便。中醫(yī)上多將其歸屬于泄瀉、痢疾一類，脾虛濕阻為其常見病機，參苓白術(shù)散為其臨床常用方。李姿慧等[2]將48只大鼠隨機分為正常組、模型組、柳氮磺吡啶組、參苓白術(shù)散組，每組12只，比較各組大鼠結(jié)腸組織核因子kB p65(Nuclear Factor-kB p65，NF-kB p65)蛋白表達，以及血清白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)、腫瘤壞死因子-α(Tumour Necrosis Factor-α，TNF-α)水平的變化。結(jié)果參苓白術(shù)散可以明顯改善大鼠結(jié)腸組織中NF-kB p65蛋白表達及血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，促進腸黏膜的修復(fù)。李魁[3]將73例脾虛氣滯型潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機分為觀察組和對照組，分別為36例和37例，后者予以美沙拉嗪治療，前者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用參苓白術(shù)散，研究結(jié)果顯示觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，說明參苓白術(shù)散聯(lián)合美沙拉嗪的抗炎鎮(zhèn)痛作用較為有效。李根丑等[4]應(yīng)用參苓白術(shù)散加減治療本病63例，用柳氮磺胺吡啶治療對照組58例，2組患者均配合地塞米松和生理鹽水保留灌腸治療，治療組有效率為90.5%，對照組有效率為63.8%。可見參苓白術(shù)散有保護腸黏膜的作用，可以起到抗炎、鎮(zhèn)痛、止瀉的效果。

4.2 腸易激綜合癥 腸易激綜合癥，是一種慢性胃腸功能性疾病，以腹脹、腹痛伴排便習(xí)慣的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，發(fā)作多與勞累、情緒波動等因素有關(guān)，發(fā)作和緩解可交替存在，臨床上將其分為腹瀉型、便秘型和混合型[5]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)上稱之為泄瀉或便秘。根據(jù)其致病特點，中醫(yī)證型上脾虛濕阻、脾虛肝郁型較為多見。參苓白術(shù)散為治療本病的常用方之一。張仲林等[6]通過動物實驗觀察參苓白術(shù)散對正常動物、胃輕癱動物和腹瀉動物胃腸動力的影響，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散能明顯加快正常小鼠的胃排空速度，并且可以明顯減少脾虛大鼠腹瀉次數(shù)及腹瀉量，可見參苓白術(shù)散對于胃腸運動有雙向調(diào)節(jié)作用，既可以加快胃腸排空，又可以緩解胃腸亢進。潘慶華[7]將脾虛濕阻型腸易激綜合癥的90例患者隨機分為2組，各45例，均予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用參苓白術(shù)散，比較2組的療效及炎癥因子的表達量，結(jié)果治療組的總有效率高于對照組，且炎癥因子水平治療組低于對照組。

4.3 糖尿病性胃腸病 糖尿病性胃腸病，是指糖尿病患者因

病情遷延日久而出現(xiàn)胃腸系統(tǒng)的神經(jīng)病變，胃腸動力受到影響，主要表現(xiàn)為腹脹、噯氣甚至出現(xiàn)厭食、惡心或者是慢性腹瀉等癥狀。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)消渴的范疇，本屬陰虛火旺，但是日久折損脾胃，耗氣傷津，因此將其歸屬為中醫(yī)脾胃病之痞滿或泄瀉。吳凡[8]搜集了臨床上64例糖尿病性腹瀉的患者，隨機分成治療組和對照組各32例，予以參苓白術(shù)散加減和常規(guī)西藥治療，結(jié)果治療組總有效率81.25%，明顯優(yōu)于對照組的56.25%。周太平[9]搜集治療了90例糖尿病胃輕癱患者，觀察發(fā)現(xiàn)采用參苓白術(shù)散化裁治療糖尿病胃輕癱的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療組，且治療過程中未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。侯保民等[10]對56例糖尿病性胃腸病患者給予參苓白術(shù)散治療30天，評定治療后患者的療效指數(shù)、空腹及餐后血糖以及安全性，結(jié)果參苓白術(shù)散治療糖尿病性胃腸病的有效率達94.6%，且有明顯降低餐后血糖的作用(P＜0.05)。由此推測，參苓白術(shù)散可明確改善糖尿病性胃腸病的癥狀，且可以降低餐后血糖，療效安全可靠。

4.4 糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，是因長期高血糖導(dǎo)致的微血管病變[11]。主要表現(xiàn)為水腫，間斷或持續(xù)性的蛋白尿，低蛋白血癥，可有輕中度的貧血，若病情遷延不愈，可引發(fā)腎功能不全，嚴(yán)重者威脅生命。在中醫(yī)上屬于消渴、水腫等范疇。王志高[12]對54例脾腎氣虛兼瘀型糖尿病腎病患者進行分組治療，分別予以參苓白術(shù)散和金水寶膠囊治療，觀察治療前后、治療后3個月的療效、中醫(yī)證候以及24 h尿微量白蛋白等指標(biāo)的水平，結(jié)果治療后2組患者治療結(jié)束時總有效率無明顯差異，但是治療組的24 h尿微量白蛋白水平較對照組明顯降低；治療后3個月，治療組的總有效率、中醫(yī)癥候評分以及24 h尿微量白蛋白的水平明顯優(yōu)于對照組，但是其余化驗指標(biāo)2組差別無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢妳④甙仔g(shù)散對于此類患者尿微量白蛋白的降低和癥狀的緩解有明確療效。

4.5 呼吸系統(tǒng)疾病 目前臨床上研究較多的運用參苓白術(shù)散治療的呼吸系統(tǒng)疾病主要為慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病是一種以氣道持續(xù)氣流受限為特征的慢性進行性疾病，其病程長，可因不同程度的呼吸肌疲勞而誘發(fā)慢性呼吸衰竭，是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見病因之一。在中醫(yī)上將其歸屬于肺脹、喘證等范疇。王海燕[13]將60例肺脾氣虛型慢性阻塞性肺疾病處于穩(wěn)定期的患者隨機分為治療組和對照組，前者給予參苓白術(shù)散加減，后者給予異丙托溴銨和茶堿緩釋片治療，療程為2個月，結(jié)果治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。劉正端等[14]對98例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的患者進行分組治療后發(fā)現(xiàn)，在臨床療效以及血清白蛋白指標(biāo)水平、呼吸機耐力水平和5 min步行最大距離幾個方面，給予參苓白術(shù)散的觀察組在治療后要明顯優(yōu)于給予常規(guī)吸入治療的對照組。蔣翔等[15]通過臨床研究80例本病緩解期呼吸肌疲勞的患者發(fā)現(xiàn)，給予參苓白術(shù)散的觀察組的呼吸衰竭發(fā)生率要低于給予西醫(yī)常規(guī)治療的

對照組，而前者呼吸困難緩解率要高于后者。丁紅生[16]對90例初次機械通氣的慢性阻塞性肺疾病患者分組對照治療，觀察參苓白術(shù)散對于有效撤離呼吸機的輔助作用，結(jié)果使用參苓白術(shù)散的治療組成功率為79.2%，明顯高于對照組的59.5%。以上研究提示，參苓白術(shù)散可改善慢性阻塞性肺疾病患者的臨床癥狀、化驗指標(biāo)以及對于呼吸機的耐受力，對于本病的治療或輔助治療有明顯療效。

4.6 變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎，又稱為過敏性鼻炎，是一種以噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞等為主要表現(xiàn)的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病，隨著人們體質(zhì)的改變和環(huán)境的惡化，發(fā)病率呈增長趨勢[17]。中醫(yī)上多屬鼻衄范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病多與肺脾氣虛相關(guān)。邱俊林[18]對172例變應(yīng)性鼻炎患者分組治療后發(fā)現(xiàn)，使用參苓白術(shù)散加味治療的1組在總有效率和復(fù)發(fā)率上優(yōu)于對照組，且在降低復(fù)發(fā)率上比西藥更有優(yōu)勢。李亮[19]以178例慢性過敏性鼻炎患者為研究對象，分組治療后得出，治療組的總有效率高于對照組，治療1年后治療組的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，這一研究結(jié)果再次論證了上一結(jié)論。吳驍[20]對79例本病患者進行臨床研究后除了得出以上結(jié)論外，還在治療過程中發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散對于病程短、年齡小、流清涕癥狀明顯者，可以取得更好的療效。

4.7 中耳炎 中耳炎是指由肺炎球菌、流感嗜血桿菌等致病菌導(dǎo)致的累及中耳全部或部分結(jié)構(gòu)的炎性病變，常由上呼吸道感染而誘發(fā)，臨床上可分為化膿性和非化膿性兩類[21]，其中非化膿性中耳炎中以分泌性中耳炎多見。根據(jù)癥狀特點，化膿性中耳炎與中醫(yī)學(xué)中的膿耳相近，分泌性中耳炎與耳閉、耳脹相近。孫海燕[22]對120例慢性化膿性中耳炎的患者進行分組治療，均予以氧氟沙星外用滴耳，治療組加用參苓白術(shù)散，結(jié)果觀察組的有效率高于對照組。姜胤輝等[23]納入60例慢性分泌性中耳炎患者，分組治療后觀察2組患者血清白細(xì)胞介素等指標(biāo)的變化以及臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用參苓白術(shù)散的實驗組的臨床療效更為顯著，且治療后化驗指標(biāo)水平優(yōu)于對照組。以上研究結(jié)果顯示參苓白術(shù)散對于慢性化膿性中耳炎及分泌性中耳炎有明確療效，且有利于改善患者的化驗指標(biāo)水平。

4.8 惡性腫瘤的放化療 惡性腫瘤是指正常細(xì)胞在各種致病因素的長期作用下，出現(xiàn)不受控制的異常增殖生長和擴散，對患者來講是一種嚴(yán)重的消耗。放化療雖為治療惡性腫瘤的有效方法，但是其本身對于患者又是極大的損耗，許多患者往往很難耐受疾病和治療的雙重消耗。在中醫(yī)上認(rèn)為腫瘤相關(guān)疾病是由于人體正氣不足，在情志、飲食、環(huán)境的長期影響下使得機體臟腑受損，陰陽失調(diào)，日久邪氣積聚體內(nèi)形成腫物。脾胃為后天之本，不論是哪個病位受損，日久均可傷及脾胃，而脾胃得養(yǎng)，水谷精微才能得以貫注全身，顧護正氣。因此參苓白術(shù)散可作為調(diào)護腫瘤患者及放化療后輔助治療的可靠選擇。劉嘉寧[24]將84例婦科惡性腫瘤化療后白細(xì)胞下降患者隨機分為治療組與對照組，每組42例，對照組患者給予利血生與鯊肝醇進行常規(guī)治療，治療組在前者基礎(chǔ)上給予參苓白術(shù)散加減，治療8周后評定療效并觀察2組患者治療前后血常規(guī)等指標(biāo)水平的變化及Spitzer評分和CARES-SF評分情況。結(jié)果治療組的各項指標(biāo)水平及療效及患者的生存質(zhì)量指數(shù)評定和癌癥康復(fù)評價情況均優(yōu)于對照組，可見參苓白術(shù)散有提高腫瘤患者化療后免疫和造血能力的功用，對于輔助提高患者的白細(xì)胞水平以及改善預(yù)后等方面都有顯著效果。葛明等[25]觀察了參苓白術(shù)散加味治療放射性腸炎的臨床療效以及對患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的總體療效和腸鏡療效均優(yōu)于對照組，并且患者治療后的生活質(zhì)量改善程度也要高于對照組。胡岳然等[26]對56例婦科腫瘤患者加以分組治療，1組為單純放療組，另1組在放療基礎(chǔ)上配合參苓白術(shù)散治療，治療1年后，腸鏡顯示單純放療組患者的放射性腸炎發(fā)生率顯著高于聯(lián)合治療組。根據(jù)以上研究結(jié)果可以得知，參苓白術(shù)散對于腫瘤疾病放化療期間及治療后的輔助治療有很大的優(yōu)勢，可以明顯改善患者預(yù)后水平，提高患者生存質(zhì)量。

4.9 皮膚疾病 皮膚病是指發(fā)生在皮膚及其附屬器官疾病的總稱。分為感染性和非感染性皮膚病。感染性皮膚病主要是指皮膚感染細(xì)菌、真菌、病毒所致的疾病。非感染性的則是與機體免疫、理化因素、飲食、環(huán)境有關(guān)?？蓪?yīng)于中醫(yī)病名中的浸淫瘡、濕疹等。張翠月等[27]以參苓白術(shù)散加減治療26例脾虛濕蘊型慢性蕁麻疹患者，經(jīng)治8周后總有效率為92.31%，療效顯著。蔡秀珍[28]采集84例脾虛血燥型特應(yīng)性皮炎患者，分別使用參苓白術(shù)散和氯雷他定治療，結(jié)果中藥治療組的治愈率顯著高于對照組。嚴(yán)宏達等[29]研究觀察毫火針點刺配合參苓白術(shù)散治療脾虛濕蘊型慢性濕疹對比西醫(yī)治療的臨床療效后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)特色療法配合參苓白術(shù)散的總有效率為94.6%，明顯高于西醫(yī)治療組的74.3%。占潔等[30]觀察參苓白術(shù)散治療脾虛型痤瘡患者60例對照西醫(yī)治療，前者的治愈率較后者有顯著優(yōu)勢。在皮膚疾病上參苓白術(shù)散的相關(guān)研究和其他疾病比相對較少，但有學(xué)者運用健脾化濕的類似方劑治療帶狀皰疹、黃褐斑等疾病的成功案例，所以在中醫(yī)辯證診療思路的指導(dǎo)下可取得相應(yīng)療效。

4.10 術(shù)后恢復(fù) 關(guān)露春等[31]對80例結(jié)腸息肉術(shù)后患者進行分組治療，治療組用參苓白術(shù)散加減治療，對照組不予治療，觀察2組之后的息肉復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。李旭杰[32]通過研究32例出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后腹瀉的患者，探討參苓白術(shù)散對于該病的臨床療效，最后得出使用參苓白術(shù)散的治療組患者癥狀改善顯著優(yōu)于對照組。胡紅霞[33]對60例婦科術(shù)后患者進行分組治療，比較2組患者治療后的C-反應(yīng)蛋白水平、中醫(yī)癥候評分以及生活質(zhì)量改善情況，結(jié)果顯示使用參苓白術(shù)散的治療組在以上3項的評定中均優(yōu)于對照組。

5 中藥炮制對方藥的影響

李衛(wèi)先等[34]通過觀察不同炮制品組成的參苓白術(shù)散對脾虛小鼠在體質(zhì)量、耐寒、耐缺氧等方面的作用，研究中藥炮制對參苓白術(shù)散藥效的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)由土炒白術(shù)、山藥組成的參苓白術(shù)散能使脾虛小鼠體質(zhì)量增加(P＜0.05)，且黨參組與人參組無顯著差別。由麩炒或土炒白術(shù)、山藥組成的參苓白術(shù)散能顯著延長小鼠游泳時間、耐常壓缺氧時間、在寒冷環(huán)境中的存活時間，且黨參組與人參組比較有顯著差異。由白術(shù)、山藥生品組成的參苓白術(shù)散能提高正常小鼠腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進小鼠血清溶血素形成，作用顯著優(yōu)于模型組，且黨參組的與人參組間有顯著差異。由此推斷，臨床運用參苓白術(shù)散治療脾虛泄瀉時使用土炒白術(shù)、山藥為佳，且可用黨參代替人參；若要提高機體耐寒、耐缺氧能力，則最好使用麩炒或土炒白術(shù)、山藥；若要提高機體免疫力，則最好使用生白術(shù)和生山藥，且不宜用黨參代替人參。

綜上，參苓白術(shù)散在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，涵蓋到內(nèi)科、外科及術(shù)后調(diào)護等諸多方面，一方多用，療效可觀，這就更加證實了中醫(yī)辨證統(tǒng)一、異病同治的思維優(yōu)勢，以中醫(yī)的診療思路為骨架核心，其治療范圍可以此為圓心無限延伸，以上的理論和發(fā)現(xiàn)只是冰山一角，本方的臨床運用有待我們進一步擴展和發(fā)掘。