帥優(yōu)優(yōu)李惠林張學(xué)文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518000； 2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

橋本氏甲狀腺炎（Hashimotois thyroiditis，以下簡稱HT），是以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病，由遺傳及環(huán)境因素共同作用所致[1]。HT主要病理特點(diǎn)是甲狀腺腺體呈現(xiàn)彌漫性增大，腺泡大量增生，后期腺體發(fā)生萎縮，大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤充斥間質(zhì)及淋巴濾泡形成，最終破壞甲狀腺組織功能，造成甲減[2]。其主要臨床表現(xiàn)為頸前腫大；疾病早期或合并甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，可伴有眼球突出、心悸、煩躁、失眠、體重下降等癥；病情持續(xù)發(fā)展至后期，部分患者或伴有甲狀腺功能低下，此時(shí)可出現(xiàn)精神萎靡、記憶力減退、疲勞、皮膚蒼白、怕冷等癥狀[3]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對橋本氏甲狀腺炎的認(rèn)識，認(rèn)為疾病前期屬“癭病”“心悸”等范疇，后期則屬“虛勞”“水腫”等范疇?，F(xiàn)將中醫(yī)藥辨證分型論治HT的進(jìn)展概述如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

目前對HT病因病機(jī)的理解不完全一致，各醫(yī)家各有側(cè)重，主要從以下幾點(diǎn)認(rèn)識：（1）肝郁氣滯。劉素榮教授認(rèn)為“百病皆從氣生”，“肝氣滯”為HT的始動因素[4]。王小龍等[5]從辨體辨證視角提出“肝郁體質(zhì)”為本病核心。張?zhí)m教授認(rèn)為臨床上本病之所以以女性多見，是源于女子以肝為先天，常因“經(jīng)帶胎產(chǎn)”等導(dǎo)致肝血不足而無法推動氣的運(yùn)行，終致痰氣血滯而成癭，突出了情志為首要病機(jī)[6]。（2）脾腎虧虛?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！蹦I乃先天，脾主后天，王旭教授等認(rèn)為該病主要由于脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)所致，均自擬驗(yàn)方治療，方中多用山萸肉、淫羊藿、山藥、黨參、白術(shù)等健脾補(bǔ)腎，臨床療效顯著[7-8]。唐漢鈞認(rèn)為本病為正邪相交，互為因果所致，“正氣內(nèi)虛”為關(guān)鍵，自擬扶正清癭方加減，重點(diǎn)突出補(bǔ)益脾氣以增強(qiáng)自身免疫力[9]。（3）血瘀痰凝?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云：“……癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”《雜病源流犀燭·癭瘤》載：“癭瘤者，氣血凝滯……漸長漸大之癥?！本崾景`病與氣血痰相互搏結(jié)有關(guān)。馮建華教授等認(rèn)為“瘀血、濁氣、痰滯”既是本病的致病因素，同時(shí)也是病理產(chǎn)物，后者常用夏枯草、山慈菇等化痰散結(jié)[10-11]。程益春認(rèn)為本病中期多表現(xiàn)為甲狀腺腫大質(zhì)韌，按之如橡皮，實(shí)則是痰氣血搏結(jié)而成[12]。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎病位多在肝、脾，久則累及腎。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝郁、脾虛、腎虛為本，痰氣血壅結(jié)頸前為標(biāo)。痰氣瘀互結(jié)是病機(jī)的重要病理環(huán)節(jié)，為HT的辨證施治提供了理論依據(jù)，也為有些學(xué)者創(chuàng)造性地從體質(zhì)學(xué)說、血證、痰證單角度論述橋本氏病奠定了理論基礎(chǔ)[5，13-14]。

中醫(yī)學(xué)對橋本氏病病機(jī)的不同認(rèn)識主要從不同的臟腑、臟腑的主次以及病機(jī)的變化過程進(jìn)行區(qū)別。由于地域、社會環(huán)境及生活方式的不斷改變，加上各醫(yī)家結(jié)合自身不同的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此對本疾病認(rèn)識的側(cè)重點(diǎn)也會產(chǎn)生一定的差異。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，也更加豐富了各醫(yī)家對HT的認(rèn)識，從而為深化病機(jī)開辟新的思路。

2 中醫(yī)分型辨治橋本氏甲狀腺炎

中醫(yī)學(xué)對橋本氏甲狀腺炎分型的認(rèn)識不盡相同，從不同的臨床角度分為兩型、三型、四型、六型、八型、九型等。

2.1 兩型 林蘭教授將本病分為兩型：脾腎陽虛型及肝郁脾虛型。前者擬八味腎氣丸合二仙湯加減以溫補(bǔ)脾腎之陽；后者擬參苓白術(shù)散健脾，合四逆散疏肝[15]。

2.2 三型 姜兆俊教授將HT分為三型：肝郁痰凝、氣陰兩虛及脾腎陽虛，自擬“消癭方”，并根據(jù)不同證型辨證加減[16]。馬建教授將本病分為肝氣郁結(jié)證、痰凝血瘀證、脾腎陽虛證，據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律提出“疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)、補(bǔ)益脾腎”三大治則[17]。李敏超等[18]根據(jù)橋本氏甲狀腺炎甲亢期、穩(wěn)定期、甲減期的發(fā)展規(guī)律，結(jié)合吳敏教授多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，相應(yīng)地將本病分為心肝火旺型、脾胃虛弱型和脾腎陽虛型，前期多用清熱養(yǎng)陰藥，中期多用補(bǔ)益脾胃兼理氣化痰藥，后期則用溫補(bǔ)脾腎兼化濕藥。夏洪生教授則相應(yīng)地分為陰虛火旺證、氣滯痰瘀證、脾腎陽虛證，強(qiáng)調(diào)“散滯化瘀、運(yùn)濕化痰”的辨證施治原則[19]。許芝銀教授分前期痰氣交阻型、中期痰瘀互結(jié)型、后期脾腎陽虛型，突出“化痰”在整個(gè)治療過程中的重要地位[20]。李梅[12]總結(jié)全國名老中醫(yī)程益春教授治療橋本病經(jīng)驗(yàn)，辨證為陰虛火旺、痰凝血瘀、脾腎陽虛三大基本證型，分別選用生脈散合柴胡疏肝散加減、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減、腎氣丸加減治之。趙泉霖分為陰虛陽亢、氣滯痰凝、脾腎陽虛3型，選方雷同于程益春教授，分別用生脈散、柴胡疏肝散、金匱腎氣丸分型而治[21]。

2.3 四型 陳如泉辨證為氣郁痰阻證、痰結(jié)血瘀證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證四個(gè)證型，除對證治療外，陳教授還提出“清熱瀉火、宣肺消癭”的治則[22]。史奎鈞教授根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過程將HT相應(yīng)地分為濕阻痰凝證、氣滯血瘀證、陰虛火旺致痰瘀互結(jié)證、脾腎兩虛夾血瘀痰凝證，重點(diǎn)突出“疏肝氣”在治療過程中舉足輕重的地位[23]。劉素榮等辨證為肝郁脾虛、心肝火旺、脾腎陽虛、痰凝血瘀四型，并分別給予逍遙散、丹梔逍遙散、腎氣丸、消痕丸加減辨證論治[4]。林燕等[24]將本病分為肝氣郁滯證、血瘀痰結(jié)證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證，以調(diào)理肝氣、滋腎清肝及溫補(bǔ)脾腎為治療大法，注重分期治療。李文婧[25]通過證候要素對238例橋本甲狀腺炎患者進(jìn)行聚類分析，得到4組證候分型，分別為氣滯血瘀、痰火郁結(jié)；肝火旺盛、火熱傷陰；氣陰兩虛及脾腎陽虛夾痰瘀互結(jié)。張?zhí)m教授治療本病時(shí)強(qiáng)調(diào)西醫(yī)辨病分期與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合，分為4個(gè)證型：肝郁脾虛證、陰虛內(nèi)熱證、脾氣虧虛證、脾腎陽虛證且注重分期分型對癥用藥，隨證加減[26]。謝春光將本病分為肝郁痰凝，肝火上炎，肝陰虧虛，氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)四證，分別予柴芍六君子合半夏厚樸湯加味、丹梔逍遙散加減、滋水清肝飲合杞菊地黃丸加減、七味白術(shù)散合桂枝茯苓丸加減治療[27]。程漢橋[28]則分為氣郁痰阻、陰虛陽亢、痰郁互結(jié)、陽虛痰凝四型，四型均在“化痰”基礎(chǔ)上分別予以理氣消癭、滋陰降火、活血消癭、溫陽散寒諸法。雖分四型，然各醫(yī)家側(cè)重各有不同：史奎鈞除注重辨證論治外，多采用理氣活血散結(jié)之法治療。劉素榮論治本病除分型選方外，還輔以中成藥治療，可顯著降低患者抗體水平[4]。林燕等[24]認(rèn)為治療本病宜消痹祛邪與扶正補(bǔ)虛并進(jìn)，做到標(biāo)本兼顧，并提出四部曲：早期偏實(shí)證，重在調(diào)理肝脾；中期虛實(shí)并見，重在滋腎清肝；后期虛為主，重在補(bǔ)脾腎；平時(shí)重調(diào)護(hù)，避免誘發(fā)因素。

2.4 六型 姜德友等[29]從地理環(huán)境及精神因素兩方面論述癭病的成因，總結(jié)歷代醫(yī)家對癭病病機(jī)的認(rèn)識，將癭病分為6個(gè)證型治療：痰濁阻滯型、肝郁氣滯型、肝火旺盛型、心肝陰虛型、痰結(jié)血瘀型、氣陰兩虛型，相對應(yīng)地選用化痰散結(jié)類、疏肝理氣類、清肝瀉火類、養(yǎng)陰柔肝類、活血化瘀類、益氣養(yǎng)陰類中藥論治。

2.5 八型 魏軍平治療HT分為八大證型：氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝郁脾虛、心肝火旺、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛及陽虛。此外，魏教授還提出分期而治、身心同治的治則，并著重強(qiáng)調(diào)“治未病”防治本病的地位[30]。

2.6 九型 徐宇琨等[31]將本病分為九型：肝氣郁結(jié)證、肝郁蘊(yùn)熱證、痰凝血瘀證、氣郁痰阻證、肝郁脾虛證、陰虛火旺證、氣虛痰阻證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證，相應(yīng)地以疏肝理氣、破血化瘀、健脾利濕、益氣養(yǎng)陰、溫陽散結(jié)等為治療總則。

綜觀各醫(yī)家對橋本氏甲狀腺炎的證型分類，可見分型各不相同，總體可歸納為實(shí)證、虛證及虛實(shí)夾雜證，其中正虛主要為肝陰虛、脾腎氣虛及陽虛，邪氣實(shí)為痰（痰凝）、滯（氣滯）、郁（肝郁）、瘀（血瘀），體現(xiàn)了正氣與邪氣在疾病發(fā)展過程中的主導(dǎo)地位及其地位的相互轉(zhuǎn)化過程，因此治療時(shí)也應(yīng)遵循扶正祛邪的原則性及靈活性。

臨床分型的不同，和對病因病機(jī)的認(rèn)識一樣，源于各醫(yī)家對此疾病原有的理解及不同的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對分型的影響，但多根據(jù)患者的臨床癥狀和體征得以確定，社會環(huán)境、生活方式及地域、飲食、情志等對其分型的影響也較大。

3 結(jié)語

目前中醫(yī)學(xué)對HT的研究較前有諸多發(fā)展，如病因病機(jī)上，各醫(yī)家雖各有側(cè)重，但大致認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)，以肝郁、脾虛、腎虛為本，痰氣血壅結(jié)頸前為標(biāo)。有少數(shù)學(xué)者亦提出本病與心有關(guān)[32]。張金艷等[13]創(chuàng)造性地提出血虛為HT的病機(jī)關(guān)鍵，認(rèn)為治療橋本氏病重在生血補(bǔ)血，并在臨床實(shí)驗(yàn)中取得了顯著效果。還有學(xué)者基于中醫(yī)絡(luò)病和毒損絡(luò)脈理論，運(yùn)用通絡(luò)解毒消癭法治療HT患者，臨床療效顯著，拓展了對HT病因病機(jī)的認(rèn)識[33]。辨證分型上，主要分為兩、三、四、六、八及九型，其中正虛主要為肝陰虛、脾腎氣虛及陽虛，邪氣實(shí)為痰、滯（氣滯）、郁、瘀。中醫(yī)對橋本氏病研究的傳承為臨床治療該疾病奠定了深厚的基礎(chǔ)，提出的新思路豐富了橋本氏病的辨證治療。

橋本病起病隱匿，早期臨床癥狀常不典型，且中后期癥狀多變，西醫(yī)主要以對癥治療為主，治標(biāo)不治本，缺乏整體觀，而中醫(yī)藥對本病病機(jī)的認(rèn)識及治療方面取得了一定的進(jìn)展，彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的短板，特別是“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”的“治未病”思想體現(xiàn)在橋本甲狀腺炎中醫(yī)治療的各個(gè)階段，更有利于掌握病程的進(jìn)展[34]，充分展示了中醫(yī)治療本病的優(yōu)越性。然而，由于橋本氏病病程較長，且病機(jī)復(fù)雜多變，臨證時(shí)應(yīng)深入分析各種致病因素在本病不同發(fā)展階段中的主次和相互夾雜的問題，辨清正與邪主次矛盾的轉(zhuǎn)換，同時(shí)還應(yīng)全面地掌握其證型演變及證治規(guī)律，深入分析不同證型之間的內(nèi)在聯(lián)系，進(jìn)而提高辨治水平。