(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 感染科； 2 呼吸內(nèi)科； 3 影像科)

肺奴卡菌病是由奴卡菌引起的急性、亞急性或慢性化膿性疾病。奴卡菌是一種機會性感染致病菌，主要在免疫低下人群中致病。肺奴卡菌病病人臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)缺乏特異性，容易導致漏診和誤診?，F(xiàn)將我科收治的天皰瘡合并肺奴卡菌病誤診為肺真菌病1例報告如下。

病人，女，56歲。因咳嗽、咳痰、伴胸悶、胸痛3月余，加重1月于2016年10月9日入院。病人于3月前因咳嗽、咳黃色黏液痰伴胸悶、憋氣、胸痛，于我院就診，胸部CT檢查示雙肺彌漫性斑片影，左側(cè)氣胸。血氣分析：氧分壓PO26.4 kPa。以Ⅰ型呼吸衰竭、重癥肺炎、氣胸收入ICU治療。予以經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸，胸腔閉式引流，因不除外病毒、真菌及不典型病原體感染的可能，予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、阿奇霉素、磷酸奧司他韋膠囊、注射用米卡芬凈鈉等藥物廣泛覆蓋抗感染治療。后痰培養(yǎng)示凝固酶陰性葡萄菌(非耐藥)、曲霉菌感染，更改抗生素為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合米卡芬凈治療，后遵照治療原則將靜脈用米卡芬凈序貫改為口服伏立康唑200 mg，每天2次治療。胸部CT平掃肺窗示雙肺可見少許片狀磨玻璃影，雙下肺斑片狀改變(圖1)，評估病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)口服伏立康唑200 mg，每天2次治療。出院后仍有輕微咳嗽、咳痰，2月前于門診復(fù)查胸部CT示右肺空洞影，雙下肺可見斑片影(圖2)。門診繼續(xù)予以口服伏立康唑200 mg，每天2次治療。1月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，咳黑褐色膿痰、可拉絲，偶有鮮血痰，伴胸悶、胸痛，伴有發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，不能耐受一般體力活動。行胸部CT檢查示雙肺多發(fā)空洞影及軟組織密度影，較前明顯進展，雙肺少許斑片影，感染性病變可能性大(圖3)。于急診收入院。既往尋常性天皰瘡病史9月余，平素長期口服糖皮質(zhì)激素治療，目前服用量為甲潑尼龍片16 mg每日1次。乙型病毒性肝炎病史3月，口服恩替卡韋分散片治療。體檢：意識清楚，全身皮膚多發(fā)皮疹，口唇紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右肺可聞及散在濕啰音，心腹部未見異常。入院初步診斷：肺部感染肺曲霉菌病?天皰瘡，慢性乙型病毒性肝炎。

討論肺奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的肺部急慢化膿性疾病。奴卡菌為革蘭陽性菌、需氧絲狀菌，屬放線菌目，主要存在于土壤和腐物中，經(jīng)呼吸道或皮膚傷口侵入人體引起感染，通常被認為是機會性感染致病菌。60%以上奴卡菌感染者存在影響免疫功能的基礎(chǔ)疾病，如艾滋病感染、糖尿病、慢性肝腎疾患、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等[1]。一項自身免疫性疾病病人合并奴卡菌感染的回顧性研究表明，病人長期使用糖皮質(zhì)類激素、免疫抑制劑，低CD4+T淋巴細胞計數(shù)、低血清白蛋白水平是奴卡菌感染的主要因素[2]。

肺奴卡菌病因為缺乏影像學特異性，在無明確病原學診斷時，肺奴卡菌病極易被誤診，約2/3的肺奴卡菌病病人最初被誤診為肺結(jié)核、社區(qū)獲得性肺炎、肺膿腫、真菌感染、肺癌、韋格納氏肉芽腫病[3]。其常見的影像學表現(xiàn)為：①局限或彌漫性肺部浸潤影，可為磨玻璃影、斑片影,大部分以實變?yōu)橹?；②單個或多個結(jié)節(jié)、團塊影；③空洞；④病灶分布以肺野外帶為主,中下肺野較明顯；⑤雙側(cè)胸腔積液，胸膜常受累；⑥病灶進展相對較快[4]。

對于免疫抑制的奴卡菌感染病人，延誤診斷是治療失敗和預(yù)后差的主要因素[5]。其影像學及臨床表現(xiàn)與肺真菌病往往難以鑒別，確診需病原菌的分離與鑒定。從組織檢查標本中分離出病原體是診斷奴卡菌感染的金標準。奴卡菌培養(yǎng)陽性率較低，需培養(yǎng)2 d后才見菌落，當考慮本病時以下選擇可提高診斷率：①選擇特殊培養(yǎng)基,如沙堡培養(yǎng)基并延長培養(yǎng)時間可提高陽性結(jié)果[6]。②PAS染色法對真菌敏感性較好，但是對放線菌、奴卡菌等不能染色或染色效果差，對可疑標本應(yīng)行弱抗酸或六胺銀染色檢查，以獲得早期診斷[7]。③在少數(shù)分子生物學實驗室可采用PCR法進行檢測,該法可以迅速得到可靠的結(jié)果[8]。

①2016-08-17 CT平掃結(jié)果；②2016-09-09胸部CT平掃結(jié)果；③2016-10-08 胸部CT平掃結(jié)果；④2016-10-18胸部CT平掃結(jié)果；⑤病理檢查結(jié)果(六胺銀染色，400倍)；⑥2016-10-30胸部CT平掃結(jié)果；⑦2016-12-06胸部CT平掃結(jié)果；⑧2017-01-08胸部CT平掃結(jié)果。

圖1CT及病理檢查結(jié)果

總之，肺奴卡菌病在臨床中極容易誤診，肺實變影、結(jié)節(jié)影或(和)包塊影是常見影像學改變，部分病人有胸腔積液。肺奴卡菌病影像學特點可以歸納為“三多”：多形(結(jié)節(jié)影和浸潤影同時存在)、多洞(多個空洞和低密度影)和多變(肺部陰影變化快)，此影像學特點是與普通細菌性肺炎鑒別的重要表現(xiàn)。當考慮肺奴卡菌感染時，應(yīng)行多種體液、分泌物、組織培養(yǎng)，并應(yīng)與實驗室人員溝通行特殊染色，使用特殊培養(yǎng)基延長培養(yǎng)周期，可提高對該病的診斷率。