莊麗華,詹松華，龔志剛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021)

腦卒中是一種突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病。有研究表明在過去的20年間，腦卒中發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家減少了12%,在中等及不發(fā)達(dá)國家發(fā)病率增長了12%[1]；但是最新研究表明，由于全世界人口的增長及人口老齡化加劇，腦卒中的發(fā)病率總體仍呈增長趨勢。腦卒中主要包括缺血性和出血性腦卒中，而缺血性卒中包含腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%[2]。由于治療方法有限且治療有效時(shí)間窗窄，多數(shù)患者可遺留肢體癱瘓、認(rèn)知及感覺功能障礙，甚至昏迷、死亡，給患者及其家庭、社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。而近年來將針刺療法用于治療腦卒中的研究越來越多，采用針刺結(jié)合藥物或其他方法治療的療效也更為顯著。隨著科技的進(jìn)步，磁共振各項(xiàng)新技術(shù)也逐步成為了評(píng)價(jià)腦卒中的有效手段，其在急性缺血性腦卒中早期的診斷和療效評(píng)價(jià)方面應(yīng)用越來越廣泛。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)不少研究者采用了磁共振及其新技術(shù)來評(píng)價(jià)針

刺治療缺血性腦卒中的臨床療效。本文就MRI新技術(shù)在缺血性腦卒中針刺治療中應(yīng)用的文獻(xiàn)予以綜述，以期為腦卒中的臨床診斷及療效評(píng)價(jià)提供有效指導(dǎo)。

1 各種磁共振新技術(shù)在缺血性腦卒中的應(yīng)用

1.1 彌散加權(quán)成像 磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，可觀察水分子的彌散特性，可在活體進(jìn)行水分子彌散測量并成像。腦組織內(nèi)水分子出現(xiàn)彌散功能障礙，在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明其對(duì)超急性和急性期腦卒中更為敏感，在MRI中T2WI和dark-fluid還未發(fā)生改變時(shí)，DWI即可出現(xiàn)信號(hào)差異[3-5]。DWI對(duì)于急性腦卒中檢出率甚至達(dá)到100%[6]。其檢出率明顯高于顱腦常規(guī)MRI對(duì)于急性腦卒中的檢出率，尤其對(duì)于新發(fā)病灶更具優(yōu)勢[7]，但DWI用于針刺治療腦卒中方面的研究報(bào)道較少。葉天申等[8]在醒腦開竅法針刺早期干預(yù)治療腦梗死的對(duì)照研究中，采用了DWI技術(shù)，其對(duì)腦梗死48 h內(nèi)患者進(jìn)行醒腦開竅針刺加頭針方法治療，在治療前和治療后7 d、14 d均采用DWI觀察缺血面積并使用NIHSS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果顯示針刺治療組缺血面積明顯小于對(duì)照組，且治療組治療7 d后NIHSS評(píng)分開始顯著下降，這說明醒腦開竅針刺加頭針方法能在早期控制患者腦卒中病情，改善其神經(jīng)功能，控制病情進(jìn)展，同時(shí)也說明DWI作為一種影像學(xué)方法在急性腦卒中患者的診斷及治療后病情監(jiān)測方面具有極大的優(yōu)勢，可作為連續(xù)監(jiān)測治療前、治療中及治療后梗死面積動(dòng)態(tài)變化的一種工具。

1.2 彌散張量成像 磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是DWI的發(fā)展和深化，是目前唯一一種能有效觀察和追蹤腦白質(zhì)纖維束的非侵入性檢查方法?，F(xiàn)在臨床上主要用于腦部尤其是白質(zhì)束的觀察與追蹤、腦認(rèn)知功能的研究、腦疾病的病理變化以及腦部手術(shù)的術(shù)前計(jì)劃和術(shù)后評(píng)估，在腦損傷程度的評(píng)估方面尤具優(yōu)勢[9-10]。楊爍慧等[11]采用DTI方法來評(píng)估針刺對(duì)60例7 d內(nèi)單側(cè)腦梗死患者卒中后腦白質(zhì)缺血損傷治療的療效，分針刺組和無針刺組分別治療，在針刺干預(yù)1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月末進(jìn)行常規(guī)MRI及DTI掃描，主要通過掃描圖像得到缺血白質(zhì)區(qū)域及對(duì)側(cè)同名纖維束感興趣區(qū)的部分各向異性指數(shù)(FA)及表觀彌散系數(shù)(ADC)，并計(jì)算比值得到rFA及rADC，并與NIHSS卒中量表進(jìn)行相關(guān)性比較。研究發(fā)現(xiàn)2組患者治療2個(gè)月末和3個(gè)月末rADC差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1個(gè)月末rFA與NIHSS評(píng)分成負(fù)相關(guān)，1月末及2月末rADC值與NIHSS評(píng)分成正相關(guān)，這充分說明DTI技術(shù)能反映針刺改善缺血性腦卒中患者的白質(zhì)缺血損傷，ADC值可作為主要參考指標(biāo)。Shen等[12]也應(yīng)用DTI技術(shù)對(duì)20例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行了相關(guān)參數(shù)研究，并進(jìn)一步探究了針刺治療缺血性腦卒中的機(jī)制，其將20例近期腦梗死患者隨機(jī)分為針刺組和對(duì)照組，他們選取基底節(jié)區(qū)梗死面積大于1 cm的患者進(jìn)行研究，并對(duì)所有患者每周行DWI，F(xiàn)LAIR和T2WI掃描，并且使用國家健康研究所卒中量表(Barthel)指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。 并計(jì)算2組患者DTI上異常信號(hào)的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)和各向異性(FA)值，并相互比較。結(jié)果表明梗死灶的ADC值在中風(fēng)發(fā)作時(shí)下降，在急性期后出現(xiàn)升高，并且觀察到從中風(fēng)發(fā)作到慢性階段FA值的顯著降低。針刺組和對(duì)照組ADC及FA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺組的FA值高于對(duì)照組。進(jìn)而得出結(jié)論ADC和FA值可能與腦梗死患者恢復(fù)相關(guān)，充分說明針刺治療能有效保護(hù)神經(jīng)元和促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)。后續(xù)有不少研究者將DTI應(yīng)用于針刺治療缺血性腦卒中引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究中，均發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論[13-15]。

1.3 磁共振波譜 磁共振波譜(magnetic resonance spectrum，MRS)成像技術(shù)可對(duì)活性細(xì)胞的新陳代謝活動(dòng)進(jìn)行檢測，對(duì)缺血性腦卒中不同階段的病理變化均有記錄，具有無創(chuàng)性、可定量的優(yōu)點(diǎn)。1H-MRS可檢測腦組織的代謝產(chǎn)物主要包括N-乙酰天門冬氨酸NAA(NAA)、乳酸(Lac)、膽堿(Cho)及肌酸(Cr)。在腦缺血、氧供降低、無氧酵解增加時(shí)，Lac含量增加[16]。NAA主要存在于神經(jīng)元及其軸索內(nèi)，主要由神經(jīng)元的線粒體合成，當(dāng)患者線粒體能量代謝出現(xiàn)障礙，合成 NAA的酶類活性堿也隨之下降，因而合成 NAA受限。所以在缺血性腦卒中發(fā)生后，神經(jīng)細(xì)胞受損后可迅速出現(xiàn)NAA含量的降低，NAA可準(zhǔn)確反映神經(jīng)細(xì)胞受損情況[17-18]。李歡歡等[19]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中采用MRS觀察針刺對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞大鼠的治療效果，其將大鼠分為針刺組、假手術(shù)組和模型組，針刺組及模型組分24 h、3 d、7 d亞組，在造模后和治療后進(jìn)行MRI、MRS成像檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺組3 d和7 d亞組NAA較模型組高，Lac較模型組低，Cho和 Cr無明顯差異，說明MRS能客觀地評(píng)價(jià)針刺對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞梗死灶的干預(yù)作用。也有不少研究者在人體中采用MRS對(duì)針刺治療缺血性腦卒中進(jìn)行了研究。申云霞等[20]在進(jìn)行針刺治療缺血性腦卒中的梗死灶和腦干華勒變性的研究中便充分應(yīng)用了MRS，他們對(duì)針刺組(石學(xué)敏醒腦開竅針刺法)、單純西藥組和非穴位針刺組進(jìn)行了常規(guī)的MRS掃描，并隨訪8周，測定各患者的卒中病灶及腦干MRS值，發(fā)現(xiàn)梗死灶NAA下降，Cho上升，8周后健康組與非穴位針刺組梗死部位NAA/Cr、NAA/Cho差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非穴位針刺組腦干NAA/Cho低于健康組。從而說明MRS能從分子水平早期發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者梗死灶遠(yuǎn)端腦組織的繼發(fā)性改變，可對(duì)針刺治療療效做出有效評(píng)價(jià)。王芳等[21]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察針刺治療腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者的海馬氫質(zhì)子MRS的影響，在實(shí)驗(yàn)中，治療組采用尼莫地平聯(lián)合醒腦開竅針刺方法治療，對(duì)照組采用尼莫地平治療，在治療前及治療12周后對(duì)所有患者進(jìn)行海馬區(qū)域MRI和MRS檢查，測定NAA/Cr、Cho/Cr比值，治療結(jié)束后，觀察到2組NAA/Cr均較治療前升高、Cho/Cr較治療前下降，且治療組NAA/Cr升高比對(duì)照組更明顯，Cho/Cr下降較對(duì)照組更明顯。MRS結(jié)果說明尼莫地平聯(lián)合醒腦開竅針刺治療可改善腦組織代謝，對(duì)腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙有一定的治療作用，且在MRI有表現(xiàn)之前即有MRS的改變，MRS敏感的檢測出治療前后腦代謝產(chǎn)物量的變化，為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療卒中及卒中后并發(fā)癥有效性的驗(yàn)證提供了更科學(xué)、量化的直接證據(jù)。

1.4 血氧水平依賴的功能性磁共振 血氧水平依賴的功能性磁共振(blood oxygen level dependent functional-MRI，BOLD-fMRI)是利用不同神經(jīng)活動(dòng)狀態(tài)時(shí)大腦局部脫氧血紅蛋白含量的差異來顯示相應(yīng)腦皮層的活動(dòng)區(qū)，從而了解局部腦功能的情況。卒中患者多數(shù)遺留有運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知功能障礙，目前研究者多將fMRI用于超急性期和慢性期的腦卒中研究中，觀察腦卒中后運(yùn)動(dòng)區(qū)的變化及針刺治療后運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)生的變化。申云霞等[22]采用fMRI技術(shù)對(duì)20名腦卒中患者進(jìn)行了研究，患者被分為單純西藥組及西藥加中藥組，每組10例，針刺采用方法為石氏醒腦開竅法，并隨訪8周，每周1次，采用fMRI觀察患者雙側(cè)手主動(dòng)握拳模式后大腦皮層的激活位點(diǎn)及強(qiáng)度，其研究發(fā)現(xiàn)治療前2組差異不明顯，隨病程發(fā)展針刺組大腦皮層激活區(qū)面積顯著增大，針刺組生活指數(shù)高于西藥組，這可能是由于針刺促進(jìn)了半暗帶的恢復(fù)引起。劉金歡等[23]將fMRI技術(shù)應(yīng)用于針刺治療卒中后失語癥，并比較了治療前后患者語言中樞激活腦區(qū)的變化，fMRI顯示針刺合并康復(fù)訓(xùn)練引起了患者腦功能激活區(qū)的變化，而患者的語言功能的恢復(fù)很有可能與這些特異性激活區(qū)有關(guān)，fMRI闡釋了語言功能恢復(fù)的一個(gè)可能機(jī)制，對(duì)卒中后語言障礙的治療具有重要指導(dǎo)意義。顧旭東等[24]應(yīng)用fMRI研究針刺治療卒中后感覺障礙，發(fā)現(xiàn)電針刺激頭皮感覺區(qū)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯促進(jìn)腦卒中患者大腦感覺皮質(zhì)及軀干感覺皮質(zhì)的興奮性改變，證明了fMRI對(duì)于研究電針刺激頭皮感覺區(qū)的作用機(jī)制具有重要價(jià)值。由此可見，將針刺治療與腦功能區(qū)成像技術(shù)結(jié)合，可為針刺治療腦卒中及其后遺癥提供進(jìn)一步的理論依據(jù)，可用于評(píng)價(jià)針刺對(duì)卒中患者運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知功能恢復(fù)的療效。

1.5 磁敏感加權(quán)成像 磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging， SWI)本質(zhì)是BOLD成像，是在T2WI加權(quán)梯度回波序列基礎(chǔ)上，顯示不同組織間的磁敏感性差異的新技術(shù)，其最大優(yōu)勢是對(duì)出血高度敏感，可以清楚顯示微小出血灶，對(duì)出血灶的顯示率可以達(dá)到100%。腦梗死后發(fā)生的再灌注損傷如果沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而采取合適治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此監(jiān)測缺血性腦卒中治療過程中的微出血具有重要意義。SWI可準(zhǔn)確地顯示動(dòng)脈中栓子的部位，其在SWI上表現(xiàn)在低信號(hào)。當(dāng)缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)，腦供氧量不能滿足耗氧量的需要，組織內(nèi)的毛細(xì)血管和引流靜脈的脫氧血紅蛋白含量升高，含氧血紅蛋白含量下降，可增強(qiáng)靜脈在SWI上的顯示，灌注降低區(qū)內(nèi)引流靜脈增多增粗，表現(xiàn)為明顯低信號(hào)[25]。SWI能顯示靜脈淤滯及側(cè)支慢血流，可用于評(píng)估靜脈血栓形成。SWI應(yīng)用于針刺治療腦卒中的文獻(xiàn)報(bào)道極少，曹志堅(jiān)等[26]利用SWI技術(shù)評(píng)價(jià)過針?biāo)幗Y(jié)合治療腦梗死患者靜脈血氧飽和度改變的研究，采用SWI無創(chuàng)性的評(píng)價(jià)腦梗死患者針刺前后靜脈血氧飽和度，在通過SWI獲得的相位圖上測量上矢狀竇及直竇的相位值(各三個(gè)不同層面)，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合組治療前、治療后半個(gè)月、1個(gè)月上矢狀竇相位值均高于單純常規(guī)藥物的升高值，針?biāo)幗M治療1個(gè)月的直竇相位值高于常規(guī)藥物組，結(jié)果說明利用SWI測定靜脈竇相位值可無創(chuàng)性的評(píng)價(jià)腦組織血流灌注及血氧改善情況，為臨床定量評(píng)價(jià)腦部血供提供了良好的參考，且具有安全性好及準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢。

1.6 灌注加權(quán)成像 灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)是通過靜脈注射MR對(duì)比劑后，對(duì)感興趣器官在固定的層面行連續(xù)掃描，得到多幀圖像，通過不同時(shí)間病灶信號(hào)強(qiáng)度的變化，繪制出每個(gè)像素的時(shí)間—信號(hào)曲線，而算出對(duì)比劑到達(dá)病變的峰值時(shí)間、平均通過時(shí)間、局部腦血容量和局部腦血流量等參數(shù)，來評(píng)判腦部血流灌注情況。目前主要用于急性或超急性腦局部缺血的診斷、腦梗死及缺血半暗帶的判斷以及腦瘤新生血管的觀察。灌注加權(quán)成像操作簡單、快捷，是有發(fā)展前途的成像技術(shù)。但通過文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，近幾年僅在研究針刺治療腦出血的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用過PWI技術(shù)或者將PWI應(yīng)用于不含針刺治療的腦卒中研究中[27-28]，對(duì)于針刺治療缺血性腦卒中未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PWI技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道。

2 小 結(jié)

缺血性腦卒中占全部腦卒中的60%～80%，其發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、致死率高，幸存者多存在軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙、語言障礙、認(rèn)知功能障礙、視力及聽力缺失等，這些癥狀長期得不到改善往往影響患者的情緒和心理，導(dǎo)致心理疾病的發(fā)生，嚴(yán)重的后遺癥導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。對(duì)該病的診斷和治療已引起了全社會(huì)的高度重視。針刺在缺血性腦卒中的治療中，充分發(fā)揮了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，通過辨證論治，結(jié)合因人、因時(shí)、因地制宜的 “三因制宜”原則，聯(lián)合西藥、中藥、灸法、康復(fù)訓(xùn)練等，臨床療效顯著。過去對(duì)針刺治療腦卒中的療效評(píng)價(jià)，臨床常用BI、NIHSS、SS、SS-QOL等方式進(jìn)行，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，采用磁共振及其新技術(shù)可以更準(zhǔn)確、更直觀地進(jìn)行針刺治療的療效評(píng)價(jià)。通過以上文獻(xiàn)綜述筆者發(fā)現(xiàn)各種磁共振新技術(shù)各有所長，在用于針刺治療缺血性腦卒中的研究中發(fā)揮了其優(yōu)勢。將磁共振新技術(shù)應(yīng)用于腦卒中的治療研究，通過準(zhǔn)確的量化指標(biāo)來驗(yàn)證針刺治療的有效性，也為針刺治療腦卒中的機(jī)制提供了更好的治療指導(dǎo)和實(shí)踐依據(jù)。盡管磁共振及其新技術(shù)的參數(shù)測量及其圖像還不能作為某些疾病臨床診斷及治療療效判定的金標(biāo)準(zhǔn)，而且對(duì)某些器官的檢查受到客觀條件的制約，但相信隨著科學(xué)技術(shù)的提高和更好的后處理分析，磁共振新技術(shù)會(huì)更加廣泛、更加可靠地應(yīng)用于研究和臨床工作中。

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