馮 慧綜述，蘆 起，2△審校（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶40004；2.重慶市黔江中心醫(yī)院409000）

沙眼衣原體（CT）是發(fā)達國家女性生殖道感染最常見的病原體，可經(jīng)母嬰傳播[1?2]，引起新生兒包涵體結(jié)膜炎、衣原體肺炎、中耳炎、早期肺部疾病和遠期喘息性疾病等。目前，隨著分子生物學(xué)、生物化學(xué)和免疫學(xué)等技術(shù)的飛躍發(fā)展，人們對CT了解日益增多，新生兒沙眼衣原體肺炎（CTP）作為新生兒感染性肺炎中非典型病原體感染最常見之一，有發(fā)病率增高趨勢，臨床上不易早期診斷，且需要大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療[3?5]，但該類抗菌藥物非新生兒常用抗菌藥物，延誤治療可導(dǎo)致病程遷延、病情加重。本文將新生兒CTP的臨床分析綜述如下，以便進一步提高診療水平，實現(xiàn)早診斷、早治療，減少并發(fā)癥、住院時間和降低住院費用。

1 病原學(xué)特點

CT是一類革蘭染色陰性，能通過細菌濾器的原核細胞型微生物，必須細胞培養(yǎng)才能生長繁殖[6]。CT含有細胞壁，經(jīng)二分裂繁殖，紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能抑制其生長，但缺乏ATP酶，故必須嚴格寄生在宿主細胞內(nèi)[7]。CT的獨立發(fā)育周期開始于有感染性、無代謝活性的細胞外形式原體被宿主細胞吸附、胞飲，其表面結(jié)構(gòu)與感染過程相關(guān)，作為抗原在感染中發(fā)揮作用，占外膜成分60%的主要外膜蛋白參與吸附[8?9]。

有研究報道，CT屬細胞內(nèi)寄生菌，具有獨特的2階段生活方式，即胞外感染期和胞內(nèi)寄生期[10]。CT可誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡途徑和抗凋亡家族成員Mcl?1，調(diào)節(jié)宿主細胞凋亡信號級聯(lián)反應(yīng)，并通過蛋白裂解、脫泛素作用下調(diào)炎性細胞因子，進而抑制宿主細胞的免疫應(yīng)答，引起新生兒輔助T細胞功能暫時性低下，故易導(dǎo)致持續(xù)感染[11?12]、病程遷延和住院時間長。CT與一系列疾病相關(guān)，有不同血清型。與革蘭陰性菌一樣，衣原體有一個外膜，內(nèi)有脂多糖，盡管存在編碼蛋白質(zhì)合成的基因，但其外膜中沒有可檢測到的激活蛋白[13?14]。雖然衣原體含有DNA、RNA和核糖體，但在生長繁殖過程中，需要從宿主細胞中獲得高能磷酸鹽化合物[15]，因此其被認為是能量寄生蟲。衣原體基因組大小僅為660 kDa，比原核生物中除Mycopermaspp外的其他任何原核生物都小。CT編碼一種豐富的外膜蛋白（MOMP或OmpA）[16]，其表面暴露，是血清學(xué)分類陽離子的主要決定因素。

2 流行病學(xué)

CT是發(fā)達國家最常見的性病病原體[17]。孕婦宮頸CT培養(yǎng)陽性率為2%～47%，其嬰兒23%～70%可被CT感染，18%～50%可發(fā)生CT結(jié)膜炎，3%～20%可發(fā)生CTP。新生兒CT感染主要通過陰道分娩時獲得，剖宮產(chǎn)新生兒除非伴胎膜早破，一般極少被CT感染。也有胎膜未破的剖宮產(chǎn)胎兒被CT感染的報道，其可能與母親孕期的慢性子宮內(nèi)膜炎有關(guān)[17?18]。有臨床研究報道，新生兒CTP組陰道分娩及胎膜早破率明顯高于陰性對照組[19?20]。也有研究報道，CTP以冬春季多發(fā)，且四季發(fā)病率有顯著差異，提示為避免漏診及延誤診斷，冬春季收治的新生兒感染性肺炎病例需考慮到完善CT DNA的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測。

3 臨床特點

鼻咽是圍產(chǎn)期CT感染最常見的部位，約有70%受感染的新生兒鼻咽部分泌物培養(yǎng)陽性[21]。大部分這些感染是無癥狀的，可能持續(xù)長達29個月。由于新生兒CTP很少致命，而且在大多數(shù)嬰兒中病程相對良性，很少有機會獲得肺標本，即使這些樣本被獲得時，也沒有描述特征?；顧z材料顯示胸膜充血、嗜酸性粒細胞和嗜酸性粒細胞的肺泡和細支氣管核細胞及中性粒細胞的局灶性聚集[22?23]。CT必須在宿主細胞內(nèi)生長繁殖，潛伏期較長，通常出生后2～4周發(fā)病，故新生兒CTP多見于晚期新生兒[2]。陰道分娩時，CT可定植于新生兒鼻咽部，以后下行感染而引起肺炎。也有約50%新生兒CTP先有CT結(jié)膜炎病史，眼部分泌物中CT病原體陽性率更高[1]。

新生兒CTP一般情況較好，大部分都有非特異性臨床癥狀：多不發(fā)熱或僅低熱，可先有上呼吸道感染表現(xiàn)，鼻阻，常無明顯分泌物，可有中耳炎表現(xiàn)[1?2]，隨后出現(xiàn)反復(fù)間斷的單聲咳嗽、呼吸增快、口唇周發(fā)紺和呼吸暫停表現(xiàn)，常伴結(jié)膜炎及癥狀性腹瀉表現(xiàn)，肺部體征不明顯，細濕啰音及哮鳴音不明顯，咳嗽可引起患兒嗆奶、吐沫，嚴重者可影響吃奶和睡眠，可出現(xiàn)體重不增表現(xiàn)。輔助檢查：白細胞輕度增高，嗜酸性粒細胞增高，以淋巴細胞比例增高為主，部分患兒伴血小板計數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原一般不高。胸部X線片一般表現(xiàn)為小片肺泡實質(zhì)浸潤、雙肺充氣過度，少數(shù)患兒有毛玻璃樣表現(xiàn)的典型肺間質(zhì)性改變，提示CTP更易造成新生兒肺部氣體交換障礙，可有輕度動脈低氧血癥和血清免疫球蛋白升高，未經(jīng)及時治療的病例可能會持續(xù)或復(fù)發(fā)。低出生體重兒及早產(chǎn)兒的CTP更嚴重，會出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸窘迫，需要長期機械輔助通氣，容易出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良，甚至死亡[24]。有臨床報道，若新生兒呼吸窘迫綜合征患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，在呼吸機參數(shù)下調(diào)過程中再次出現(xiàn)呼吸窘迫、病情反復(fù)加重和氣道分泌物培養(yǎng)CT陽性，可考慮產(chǎn)時定植于新生兒咽部的CT下行肺部致病。新生兒CTP也可能合并細菌、肺炎支原體、百日咳桿菌和呼吸道合胞病毒等混合感染[19?20，24]。CTP 病程長，約 3～9 周，甚至長期潛伏于患兒呼吸道黏膜細胞內(nèi)。有文獻報道，新生兒CTP后7～8年，很多患兒出現(xiàn)肺功能檢測異常，提示新生兒CTP可能與兒童哮喘發(fā)作有相關(guān)性。也有文獻報道，CTP嚴重程度可能與CT不同基因型有關(guān)[24]。

4 診斷方法

胸部X線片可表現(xiàn)為雙側(cè)廣泛間質(zhì)和（或）肺泡浸潤，常見充氣過度，偶見大葉性實變，胸腔積液罕見。白細胞計數(shù)一般正常或輕度增高。有研究指出，70%～75%CTP患兒嗜酸性粒細胞計數(shù)大于300×106/L[1]。

病原學(xué)診斷方面，組織培養(yǎng)雖為“金標準”[24]，但敏感性受標本采集、保存、轉(zhuǎn)運及培養(yǎng)過程等因素影響，臨床上很難推廣，多用于基礎(chǔ)實驗研究。目前，臨床上最常用的是核酸檢測，該方法具有簡便、迅速、特異、微量等優(yōu)點。PCR在特異引物和Taq DNA聚合酶在一定條件下可將痰液標本中CT?DNA片段擴增，將擴增產(chǎn)物經(jīng)限制性核酸內(nèi)切酶消化后作凝膠電泳[24]，若出現(xiàn)預(yù)計分子量的DNA片段即可確診，整個過程只需要4～5 h。其次，還有抗原抗體檢測方法，臨床上少用。

5 治療方法

目前首選阿奇霉素口服，劑量為每天10 mg/kg，連服3 d，停藥4 d，一般可連用3個療程。阿奇霉素入血后被吞噬細胞所吞噬，釋放到組織中，半衰期長，停止給藥后組織中藥物仍可以維持有效濃度數(shù)日。其次，可選用紅霉素每天20～50 mg/kg，分3次口服，共用2周[3?4，24]，口服困難或重癥 CTP 患兒可靜脈滴注。有耐藥病例產(chǎn)生時可考慮用喹諾酮類抗菌藥物，但新生兒目前尚缺乏臨床使用經(jīng)驗[3?5]。

6 小 結(jié)

凡是新生兒感染性肺炎，尤其是病程超過1周、使用β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗菌藥物等無效、低熱或無熱，且感染中毒表現(xiàn)不明顯時，均應(yīng)考慮到CTP，完善CT?DNA的PCR檢測，避免漏診、延誤治療。確診后，及早使用阿奇霉素或紅霉素治療，以口服為主，口服困難或重癥可靜脈滴注。若出現(xiàn)重癥病例或病情反復(fù)，則需警惕混合感染或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥可能。新生兒CTP與后期兒童哮喘發(fā)作的相關(guān)性值得進一步臨床及基礎(chǔ)研究。CT基因型分布與肺炎嚴重程度的關(guān)系尚不清楚，需深入調(diào)查并根據(jù)大樣本人群的CT基因型與疾病嚴重程度聯(lián)系起來進行研究[25]。