林麗娜 李淑萍 袁 杰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003）

經(jīng)方現(xiàn)多指《金匱要略》《傷寒論》中的方劑，被譽(yù)為“醫(yī)方之祖”，其方藥精妙，內(nèi)容廣泛，直至今日經(jīng)方在中醫(yī)婦科中仍被廣泛使用，具有“普、簡(jiǎn)、廉、效”等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，筆者運(yùn)用經(jīng)方治療婦科疾病取得良好的療效，現(xiàn)將驗(yàn)案4則介紹如下。

1 當(dāng)歸芍藥散治療胎動(dòng)不安

王某，女，29歲。2016年7月6日初診。

主訴：停經(jīng)40天，腹痛伴陰道出血3天。患者2013年10月生化妊娠1次，2014年1月孕70天無(wú)胎心行人流術(shù)，2015年7月孕80天胎心消失，行人流術(shù)。2015年11月查血小板聚集率偏高，后服阿司匹林近3個(gè)月，每次25mg，每日2次。末次月經(jīng)：2016年5月27日，量色如常。2016年6月23日查：β-HCG 127.2mIU/mL，7月4日無(wú)明顯誘因下陰道少量出血，下腹隱痛，腰酸，β-HCG 25755.8mIU/mL。彩超：宮腔下段見(jiàn)一大小約1.8cm×1.2cm的囊狀無(wú)回聲團(tuán)塊，囊內(nèi)未見(jiàn)明顯胚芽及卵黃囊。雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻力高阻，左側(cè)子宮動(dòng)脈RI∶1，舒張?jiān)缙谘魅笔?，右?cè)子宮動(dòng)脈RI∶1，舒張?jiān)缙谘魅笔??？滔拢貉嵯赂箟嬐?，陰道少量出血，色暗紅，焦慮，納差，頭暈偶作，舌暗紅、苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安（血瘀證）。治法：養(yǎng)血補(bǔ)腎安胎。方取當(dāng)歸芍藥散合壽胎丸加減。處方：

炒當(dāng)歸5g，炒白芍10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炒黃芩10g，陽(yáng)春砂3g，苧麻根30g，菟絲子10g，桑寄生15g，川斷10g，炙甘草3g。7劑。常法煎服。

2016年7月13日二診：停經(jīng)47天，無(wú)明顯陰道出血，無(wú)腹痛不適，惡心，苔脈如前。原方續(xù)服。

2016年7月17日三診：陰道又有少量出血，下腹隱痛不適。彩超示：宮腔胚囊大小25mm×13mm×21mm，胚芽6mm。原始心管搏動(dòng)見(jiàn)；孕囊與宮壁間見(jiàn)弱回聲區(qū)，大小26mm×21mm×11mm，提示絨毛膜下血腫。中藥原方加藕節(jié)炭10g、白及10g、仙鶴草15g續(xù)服。

2016年7月27日四診：停經(jīng)61天，無(wú)腹痛不適，陰道無(wú)出血，β-HCG＞225000.0mIU/mL，彩超：宮腔胚囊大小40mm×33mm×38mm，胚芽20mm，見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。

按：《婦人大全良方》載“婦人以血為本。”葉天士云：“女子以肝為先天?！睉言衅陂g，胎兒需要母體血液供養(yǎng)，母體氣血虛弱，肝憑血養(yǎng)，肝血不足則肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆脾土，脾之運(yùn)化失司，脾虛濕勝，肝脾不和，則氣血失和，胎中氣血阻滯而發(fā)為下腹部隱痛。肝虛氣郁則血滯，故心情易煩躁；脾虛氣弱則濕盛，濕邪留著中焦故胃納不佳；清陽(yáng)不升則頭暈?zāi)垦！?/p>

當(dāng)歸芍藥散首見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。組方重用芍藥養(yǎng)血柔肝，專(zhuān)主拘攣，取其緩解腹中急痛。當(dāng)歸甘溫，補(bǔ)血活血，配白術(shù)、茯苓健脾利濕，使氣血生化有源。全方養(yǎng)血疏肝，健脾利濕，通暢血脈，既疏瘀滯之血，又散內(nèi)蓄之水。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥平和，臨床可單用抑或與壽胎丸中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，固沖任同用，加入黃芩、陽(yáng)春砂、苧麻根等安胎之品，使胎氣壯，胎元安。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不良妊娠胎盤(pán)局部有血栓形成，無(wú)血管的絨毛成為胎兒循環(huán)血栓形成的直接證據(jù)，易栓癥成為流產(chǎn)的重要病因。實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)歸芍藥散有降低血黏度、改善微循環(huán)、抑制血凝及血小板聚集作用[1]，同時(shí)其醇提物、水提物均可抑制大鼠離體子宮的自發(fā)收縮，對(duì)抗前列腺素E、垂體后葉素等引起的子宮平滑肌痙攣，緩解妊娠腹痛。這使本方在現(xiàn)代臨床運(yùn)用范圍不斷延伸和擴(kuò)展。

2 四逆散治療痛經(jīng)

祁某，女，15歲。2017年6月8日初診。

主訴：經(jīng)行腹痛2年?；颊咦杂仔韵捕嗨迹陆?jīng)周期正常，每于經(jīng)期下腹疼痛，經(jīng)色黯，有血塊，伴惡心、腹瀉、手足不溫，持續(xù)1天，影響上課學(xué)習(xí)，需服止痛藥，月經(jīng)第2天自行緩解。經(jīng)前乳房脹痛伴心煩、口苦?？滔拢航?jīng)行第1天，下腹疼痛，經(jīng)色黯有血塊，便溏，怕冷，舌嫩黯，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（肝脾郁滯證）。治法：調(diào)暢氣機(jī)，疏肝理脾。方選四逆散加味。處方：

炒柴胡10g，炒白芍10g，炒枳殼10g，炙甘草10g，丹參10g，制香附10g，益母草10g，烏藥10g，延胡索10g，川楝子6g。7劑。常法煎服。

2017年7月4日二診：服藥后經(jīng)期腹痛明顯改善，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅，血塊減少，經(jīng)期惡心、腹瀉減輕。患者學(xué)習(xí)緊張，口服中藥湯劑依從性差，囑其平素服用逍遙丸，經(jīng)前服用首診方劑。服藥3個(gè)月后痛經(jīng)病癥痊愈，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

按：清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》載：“百病生于郁，郁而不疏，則皆肝木之病矣?！被颊咝韵捕嗨?，肝氣不舒，肝木克脾土，肝郁日久則致脾滯，肝脾郁滯，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，情志不舒致肝脾瘀滯，血行失暢，瘀阻子宮、沖任，致不通則痛；肝胃不和，胃氣上逆，故見(jiàn)惡心；脾運(yùn)受阻，故見(jiàn)腹瀉；舌嫩黯、脈細(xì)弦亦為肝脾郁滯之證。

四逆散出自《傷寒論》第318條，原文為：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方中柴胡疏肝解郁為君，白芍養(yǎng)血柔肝為臣，枳殼下氣破結(jié)為佐，炙甘草益氣健脾為使。其中，柴胡與白芍相配，一散一斂，一疏一養(yǎng)，散氣結(jié)，斂陰血，養(yǎng)肝體，助肝用，二者互相依賴(lài)，相互促進(jìn)，互治其短而展其長(zhǎng)，最能理氣和血，使氣血調(diào)和；柴胡與枳殼相配，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并可升清降濁；三者配伍，可大大提升破結(jié)、解郁、調(diào)血之效。使以甘草，配合白芍，使肝木平而脾土健、胃氣和。本案加入丹參、益母草活血祛瘀調(diào)經(jīng)，烏藥溫腎散寒，制香附、延胡索、川楝子疏肝行氣止痛。諸藥共奏疏肝理脾，調(diào)經(jīng)止痛之功。

本方所治“四逆”，緣于外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)為之郁遏，不得疏泄，致陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能達(dá)于四末，而見(jiàn)手足不溫。此種“四逆”，與陽(yáng)衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)的區(qū)別。李中梓曰：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，唯氣不宣通，是為逆冷?！备螢閯偱K，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，主藏血。本證四逆，因肝氣郁結(jié)，陽(yáng)郁于里，不能達(dá)于四肢而致。肝病最易傳脾，脾主四肢，脾土壅滯不運(yùn)，亦可導(dǎo)致陽(yáng)氣不能敷布四肢而為厥逆。陽(yáng)郁氣滯是本方證發(fā)病的關(guān)鍵。

3 大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療月經(jīng)后期

胡某，女，26歲。2016年11月8日初診。

主訴：月經(jīng)3月余未潮。患者素有月經(jīng)后期及痛經(jīng)病史，量中，色紅，質(zhì)稀，刻下伴口干，心煩易怒，納差，身乏力，腰酸痛，白帶多，色黃白，質(zhì)稀有腥味，大便干燥；形體消瘦，面部皮膚易出油，唇周細(xì)須濃密，全身汗毛重。舌質(zhì)紅暗、苔白膩，脈弦滑細(xì)。陰超：雙側(cè)卵巢內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)小卵泡，激素水平測(cè)定：FSH 5.8mIU/mL，LH 9.51mIU/mL，E238.0pg/mL，T 0.45ng/mL，PRL 7.8ng/mL。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征（PCOS）。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（肝氣郁結(jié)，兼有瘀熱）。治法：疏肝解郁，清熱活血。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：

炒柴胡10g，制大黃5g，炒黃芩10g，炒枳殼10g，桂枝10g，茯苓10g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，姜半夏6g，生姜3片，紅棗5枚。7劑。常法煎服。

2016年11月15日二診：口干心煩好轉(zhuǎn)，大便順暢，白帶量多，色白。原方續(xù)服7劑。

2016年11月22日三診：患者月經(jīng)來(lái)潮，色紅無(wú)血塊，經(jīng)行第1天下腹隱痛，腰酸。加益母草15g、川牛膝10g。續(xù)服7劑。

2016年11月29日四診：月經(jīng)已凈，原方加山萸肉10g、熟地10g、淮山藥10g。續(xù)服7劑。

2016年12月6日五診：患者口干便干未作，綿絲帶下，原方加丹參10g、紅花5g、五靈脂10g。續(xù)服7劑。

2016年12月13日六診：患者乳房略有脹痛，腰酸，時(shí)有隱痛，原方加炒當(dāng)歸10g、川斷10g、菟絲子10g。續(xù)服7劑。

2016年12月25日月經(jīng)來(lái)潮。其后3月，患者依以上方加減服用，每月月經(jīng)基本按月來(lái)潮，經(jīng)量色正常。后予停藥，隨訪半年月經(jīng)基本正常。

按：PCOS多于女性青壯年期發(fā)病，此階段女子為一生中對(duì)家庭、社會(huì)承擔(dān)責(zé)任最重、付出最多的階段，“女子善懷而多郁”，氣為血之帥，氣機(jī)郁滯，血行不暢，脈絡(luò)受阻，開(kāi)合失度；肝氣橫逆，乘脾犯胃，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，血海不能按時(shí)滿溢；肝郁日久化熱，灼傷肝陰，藏血功能受制，血?？仗?，影響腎主生殖的功能，三者均可引起月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等癥。肝郁化火犯肺，肺熱熏蒸顏面，則皮膚粗糙、面部痤瘡，毛發(fā)濃密；肝氣橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，聚濕成痰，痰脂壅積，則形體肥胖；痰阻沖任，血海不能按時(shí)滿溢，加重月經(jīng)失調(diào)的癥狀；肝火擾心則煩躁易怒；膽火偏盛則口苦、尿赤、便秘。

本案以大柴胡湯合桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方，方中用柴胡、黃芩疏泄少陽(yáng)之郁滯，宣透半表半里之邪熱，枳殼破結(jié)下氣，配柴胡解少陽(yáng)之郁滯，以此配大黃，則初具小承氣湯意，可通陽(yáng)明腑實(shí)，桂枝溫通經(jīng)脈而行瘀滯，桃仁化瘀消癥，丹皮既能散血行瘀，又能消退瘀久所化之熱，芍藥與諸祛瘀藥合用，活血養(yǎng)血，生姜、半夏降逆止嘔，調(diào)和胃氣，大棗補(bǔ)益脾胃，以木土俱病，故于泄邪之中，猶須兼顧中宮。綜觀全方，疏中有養(yǎng)，泄中有補(bǔ)，攻不傷正，養(yǎng)不留邪，諸藥相合則肝氣得疏，肝郁得解，肝熱得清，氣機(jī)暢達(dá)，血脈流通。

4 小柴胡湯治療產(chǎn)后郁癥

于某，女，36歲。2017年9月14日初診。

主訴：小產(chǎn)后情志不舒1月。患者2017年8月孕2月余胚停，行藥流加清宮術(shù)。其后一直情緒抑郁，多思，夜不能寐。間斷服用艾司唑侖等藥治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?？滔拢何泛貝灒?，思緒紛紜，心悸乏力，心中懊惱，莫可名狀，嘿嘿不食，遍體酸楚，動(dòng)則汗出，口不渴，小便利，大便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后抑郁癥。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后郁癥（邪郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利）。治法：和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)。方選小柴胡湯加減。處方：

炒柴胡10g，炒黃芩10g，姜半夏10g，太子參10g，廣郁金10g，合歡皮10g，佛手片15g，淡豆豉10g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚。3劑。常法煎服。

2017年9月21日二診：能進(jìn)飲食，煩減、但心情仍顯郁悶，仍夜寐不寧。守方加生龍骨30g、生牡蠣30g、首烏藤15g。續(xù)服5劑。舌淡脈平，諸癥減輕。

2017年9月28日三診：患者諸證基本好轉(zhuǎn)，效不更方，續(xù)服7劑。

隨診1月后諸癥痊愈。

按：婦女以氣血為主，多愁善感，性格脆弱是生理特點(diǎn)。患者小產(chǎn)后情志抑郁，肝失條達(dá)，疏泄失常，肝氣郁結(jié)，厥陰經(jīng)與少陽(yáng)經(jīng)互為表里，厥陰肝經(jīng)氣機(jī)受阻則影響少陽(yáng)經(jīng)的氣機(jī)輸布，少陽(yáng)經(jīng)為氣機(jī)升降之樞紐，現(xiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯不舒，氣血互結(jié)不通，氣血津液不行，木不疏土，脾失運(yùn)化之職，則飲食減少，生化乏源，營(yíng)養(yǎng)漸耗，心失所養(yǎng)，神失所藏。

中醫(yī)認(rèn)為肝主藏血，“治女從肝”。婦人以血為本，以氣為用。而足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)互為表里，同司疏泄。其性喜條達(dá)而惡抑郁，喜疏泄而惡凝滯，為表里陰陽(yáng)順接之樞紐，掌內(nèi)外出入之道，司上下升降之機(jī)[2]。小柴胡湯在《傷寒論》中被譽(yù)為和解少陽(yáng)、疏肝解郁第一方，第96條所描述的“胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者”，仲景云該方證“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。

小柴胡湯和解治法，能使清陽(yáng)升而邪解，所謂木郁則達(dá)之也。方中柴胡氣質(zhì)輕清，升達(dá)疏透；黃芩苦寒質(zhì)重，清泄邪火，二者相伍，外透內(nèi)泄。半夏、生姜調(diào)理胃氣、降逆止嘔；太子參、甘草、大棗扶助正氣，培土和中。二組藥物既可防木邪犯土，亦可扶正以助柴胡、黃芩祛邪。加入廣郁金、佛手片行氣解郁，合歡皮、首烏藤安神助眠，淡豆豉除煩宣郁，生牡蠣、生龍骨伍用加強(qiáng)疏肝、鎮(zhèn)肝的同時(shí)又能安神定志，對(duì)抑郁癥的煩躁、失眠可謂有標(biāo)本兼顧的作用。全方攻補(bǔ)兼施，寒溫合用，升降協(xié)同，內(nèi)外并舉，可疏利三焦，宣通內(nèi)外，調(diào)達(dá)上下，和暢氣機(jī)。

[1] 李玉嫦，張玉珍.張玉珍教授運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2011，43（12）：139.

[2] 黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：132.