王昕凝，董 雋

解放軍總醫(yī)院 泌尿外科，北京 100853

腎移植作為終末期腎病的治療方法可有效提高患者的生活質(zhì)量和生存率[1]。但腎源短缺限制了腎移植的發(fā)展和應(yīng)用?；铙w供腎腎移植的開展有助于緩解腎源短缺，其應(yīng)用比例逐年上升[2]?；铙w供腎組織相容性高、缺血時(shí)間短，避免了供者腦死亡帶來的腎損傷，有排斥率低、器官存活時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)[3-5]；而且受者透析時(shí)間短，術(shù)前有充分的治療時(shí)間，糾正血電解質(zhì)紊亂，改善貧血等全身狀況[6]；因此活體供腎效果優(yōu)于尸體供腎[7]。我國活體供者為受者親屬，以父母為主[8-9]。但父母作為供者，年齡對(duì)供受者預(yù)后均是重要的影響因素。老年活體供腎切取術(shù)圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[10]；而受者出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)、急性排斥反應(yīng)(acute rejection，AR)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也較高[11-12]。因此老年活體供腎的療效仍有爭議。本文就老年活體供腎腎移植的療效進(jìn)行綜述。

1 老年供者的選擇

腎功能隨年齡增長而逐漸下降，30歲以上的健康個(gè)體每年GFR下降大概1 ml/min[13]，這同老年人腎小球硬化、功能腎單位減少及腎間質(zhì)纖維化等微觀結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[14]；腎動(dòng)脈硬化及心臟輸出量的降低減少了腎血流量，也促進(jìn)腎衰老[15-16]。除GFR下降外，腎小管重吸收及轉(zhuǎn)運(yùn)功能均同年齡呈負(fù)相關(guān)[17]。老年人易并發(fā)糖尿病、高血壓、血脂異常等多種以腎為靶器官的全身疾病，加速腎功能衰退[18]。另外，腎的免疫原性隨年齡而增強(qiáng)，可吸引更多的炎細(xì)胞聚集[19-21]，老年器官移植早期免疫反應(yīng)更強(qiáng)烈[22]，導(dǎo)致了老年腎抗損傷能力差，修復(fù)損傷能力弱，腎儲(chǔ)備能力減少[23]。

目前國內(nèi)外指南未規(guī)定活體供者的年齡上限[24-26]，單純的高齡并非腎捐獻(xiàn)的絕對(duì)禁忌[25，27]。但應(yīng)對(duì)＞65歲的供者充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，完善包括腎功能、糖尿病、心血管系統(tǒng)等的術(shù)前評(píng)估[24]。盡管年齡并非影響移植腎預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但與年齡相關(guān)的長期高血壓及GFR降低卻對(duì)移植腎預(yù)后有顯著影響[28]。因此對(duì)老年供者的篩選應(yīng)更關(guān)注其腎功能及合并癥情況而非供者年齡[29]。

目前多以GFR的測定評(píng)估腎功能。我國腎移植指南推薦活體供者GFR＞80 ml/(min·1.73 m2)[24]。雖然供者GFR對(duì)移植腎功能有重要影響[30-32]，但只要符合供腎要求，較低的術(shù)前GFR并不會(huì)對(duì)受者中遠(yuǎn)期腎功能有不利影響[33]。評(píng)估供者腎功能需考慮到年齡對(duì)GFR的影響，老年供者的低代謝水平會(huì)影響我們對(duì)老年腎代償能力的計(jì)算[34]。英國移植協(xié)會(huì)依據(jù)供者年齡分別制定了GFR的要求標(biāo)準(zhǔn)，例如對(duì)于80歲的供者，GFR僅需＞50 ml/(min·1.73 m2)即可[25]。因此，術(shù)前腎功能評(píng)估應(yīng)以GFR為主，綜合血肌酐、肌酐清除率、靜脈尿路造影等檢查綜合判斷，單一指標(biāo)異常不應(yīng)輕易否認(rèn)供者資格[35-36]。腎功能正常的老年供者對(duì)腎移植預(yù)后并無顯著影響[37]。目前對(duì)60歲以上的供者尚無合適可推薦的GFR截?cái)嘀礫38]。

高血壓會(huì)導(dǎo)致腎慢性損傷。我國一項(xiàng)流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓發(fā)病率為29.6%，而＞60歲的個(gè)體高血壓發(fā)病率為58.2%，其中僅有52.1%的患者知道自己患有高血壓，11.7%的患者得到了有效的控制[39]。因此，老年供者術(shù)前篩查高血壓十分必要。但得到控制的輕中度高血壓只是腎捐獻(xiàn)的相對(duì)禁忌[24]。

2 老年供者供腎切取術(shù)后并發(fā)癥

老年供腎切取術(shù)由Hsu等[40]于2002年首次報(bào)道并取得了較好的療效。文獻(xiàn)報(bào)道供腎切除術(shù)后供者90天死亡率約為0.031%，老年供者略高(0.066%)，但并無顯著差異[41]。羅用文等[42]報(bào)道了44例后腹腔鏡老年活體供腎切取術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月血肌酐與同期中青年供者組相比差異不顯著，與其他學(xué)者報(bào)道相近[43-46]。符合供腎條件的供者圍手術(shù)期死亡率并不會(huì)因?yàn)槟挲g而改變。

供腎切取術(shù)后，余腎血流量及GFR迅速升高，可恢復(fù)至術(shù)前總GFR的70%[16]，同時(shí)由于腎單位過度肥大使腎體積增大30%[47]。供者腎功能代償率與年齡有顯著關(guān)系[48]。有研究顯示＜50歲和＞50歲的供者術(shù)后1個(gè)月腎功能代償率分別為12.14%和26.82%，但血肌酐水平相近[49]。郭豐富等[50]對(duì)比了45例＞50歲供者的活體供腎移植與同期＜50歲供者的術(shù)后1年腎功能無顯著差異。Dols等[51]統(tǒng)計(jì)了569名活體供者術(shù)后腎功能，盡管老年供者術(shù)后eGFR低于年輕供者，但兩組eGFR下降比例均接近35%。然后老年供者術(shù)后易出現(xiàn)蛋白尿[36]。文獻(xiàn)報(bào)道了573名平均年齡為61.5歲的活體供者14年后出現(xiàn)微量蛋白尿的比率約為21%[52]。GFR的下降及蛋白尿的出現(xiàn)使老年供者終末期腎病的發(fā)病率依然稍高于健康人群[53-54]。盡管如此，年輕供者預(yù)期壽命長，若術(shù)后并發(fā)糖尿病等相關(guān)疾病，有足夠的時(shí)間最終進(jìn)展為終末期腎病，風(fēng)險(xiǎn)高于老年供者[55]。但老年供者預(yù)期壽命較短，即使術(shù)前因?yàn)樘悄土慨惓５仍蚰I受損，也常因?yàn)槠渌蛩劳龆催M(jìn)展到終末期腎病[38]。

腎功能下降會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而老年供者術(shù)前合并糖耐量異常及高血壓可能性大，因此術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也高于年輕供者[36,56]。供腎切取后，供者平均動(dòng)脈壓升高約5 mmHg/年[57]。但由于術(shù)前的嚴(yán)格篩查，腎移植供者身體往往較平均人群健康，預(yù)期壽命也接近甚至高于平均人群[3,41,58]。因此對(duì)符合供腎標(biāo)準(zhǔn)的供者，腎捐獻(xiàn)并不會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至有數(shù)據(jù)顯示，腎移植供者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)低于平均人群(2.8% vs 4.1%)[41,59]。而一項(xiàng)對(duì)55歲以上活體供者的健康調(diào)查也沒有發(fā)現(xiàn)捐腎與心血管疾病發(fā)生率有關(guān)[60]。Toyoda等[61]對(duì)活體供者進(jìn)行了7年的隨訪發(fā)現(xiàn)老年供者及年輕供者間的心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無顯著區(qū)別。

3 老年供腎移植腎療效

老年供腎移植腎預(yù)后良好，并不較年輕供者差[9,12,42,62-67]。郭豐富等[50]報(bào)道的老年供腎術(shù)后1、3年移植腎存活率分別為97.8%和77.8%，血肌酐為148.40μmol/L，與年輕供者對(duì)比均無顯著差異。李金鋒等[68]對(duì)比了66例邊緣供者與標(biāo)準(zhǔn)供者移植術(shù)后短期與長期療效，兩組受者術(shù)后1年血肌酐、DGF、AR、并發(fā)癥發(fā)生率及人/腎存活率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，供者年齡并非腎移植預(yù)后的獨(dú)立影響因素。Gill等[69]研究表明，接受＞55歲供腎后3、5年存活率分別為85%和76%，而接受＜55歲供者分別為89%和82%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一篇對(duì)31篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧顯示，老年供腎移植腎5年生存率低于年輕供者(70% vs 87%，P=0.21)，但差異并不顯著[70]。印度一項(xiàng)活體腎移植分析顯示，盡管老年供腎移植腎功能較年輕供腎差，但急性排異反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[71]。賈保祥等[8]報(bào)道父母為供者時(shí)，父母供腎移植腎功能劣于子女供腎，但供者年齡并不影響術(shù)后移植腎功能及移植腎DGF或AR發(fā)生率。方佳麗等[72]發(fā)現(xiàn)老齡供腎在青年受者體內(nèi)6個(gè)月后病理學(xué)結(jié)構(gòu)改善，間質(zhì)纖維化速度緩解，為老年供腎應(yīng)用的安全性提供了病理學(xué)的支持。

但相關(guān)報(bào)道不全支持類似結(jié)論。有研究顯示，使用＞60歲供者供腎會(huì)加重DGF風(fēng)險(xiǎn)(6.8% vs 2.5%)[73]。陳國棟等[74]報(bào)道，老年供腎組術(shù)后移植腎血肌酐水平高于年輕供腎組，而且受者發(fā)生急慢性排斥反應(yīng)的幾率較高，但DGF發(fā)生率相近。Galeano等[75]分別調(diào)查了供者年齡＜50歲、50 ～ 70歲及＞70歲的移植腎5年生存率(81%、74%、70%)，盡管老年活體供者可獲得良好的移植腎存活率，但術(shù)后肌酐水平顯著高于年輕供者。研究顯示供者年齡＞50歲患者2、6周排斥反應(yīng)發(fā)生率分別為13.0%和19.5%，顯著高于＜50歲供者組(2.8%和8.5%)[64]。AR后腎功能的降低程度與AR前的腎功能相關(guān)，這取決于供者的年齡及供腎之前腎受到的損傷[76]。因此老年供腎對(duì)AR的承受能力弱于年輕供腎，AR導(dǎo)致的移植腎丟失率較高[19]。一項(xiàng)對(duì)1 063名活體腎移植受者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)移植腎存活率有顯著影響，尤其是供者年齡＞40歲時(shí)；＞70歲的供者移植腎丟失風(fēng)險(xiǎn)高于50 ～ 59歲的供者，但接近50 ～ 59歲的尸體供者[77]。盡管老年活體供腎效果無法媲美年輕供者，但仍優(yōu)于尸體供腎。Mirgam等[27]認(rèn)為60歲活體供者的移植腎存活率同20歲尸體供腎相近。

供者年齡對(duì)移植腎慢性排斥反應(yīng)的作用也存有爭議。嚴(yán)群等[63]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示供鼠年齡越大，移植腎中淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化越嚴(yán)重。但Schwarz等[78]對(duì)比了70名發(fā)生慢性移植物腎病及120名未發(fā)生慢性移植物腎病的患者，兩組患者的供者年齡無明顯差異。近年來，對(duì)慢性排斥反應(yīng)的研究表明，其病理過程與腎衰老相似，或許對(duì)移植腎衰老進(jìn)程有加速作用[79-80]。

受者年齡對(duì)移植腎也有顯著影響[73]，而這種影響可能比供者年齡因素影響更大。老年受者機(jī)體免疫力差，更容易接受免疫原性較強(qiáng)的老年供腎[81]。而年輕受者免疫系統(tǒng)較強(qiáng)，更容易發(fā)生免疫應(yīng)答[82-83]。孝晨等[34]發(fā)現(xiàn)雖然移植腎術(shù)后eGFR水平與供者年齡負(fù)相關(guān)，但移植腎代償能力僅受術(shù)前eGFR水平及受者年齡影響而非供者年齡。王振等[84]統(tǒng)計(jì)了327例活體腎移植受者AR發(fā)生情況，老年供者并不增加移植后排斥風(fēng)險(xiǎn)，而供受者年齡組合是AR風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chang等[85]報(bào)道，決定腎移植半衰期(50%腎移植受者出現(xiàn)器官衰竭的時(shí)間)的是受者年齡而非供者年齡。Masayuki等[86]也發(fā)現(xiàn)，使用＞50歲的供腎，受者年齡是移植腎丟失風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(15年移植腎存活率75% vs 41%)。Shin等[87]也報(bào)道，對(duì)年輕受者而言，老年供者移植腎10年存活率低于年輕供者(83% vs 62%)，但供者年齡對(duì)老年受者影響較小(5年移植腎存活率92% vs 90%)。Lee等[88]以供受者年齡相差20歲為分界，發(fā)現(xiàn)供受者年齡差過大對(duì)5年血肌酐水平及AR發(fā)生率有顯著影響，但移植腎存活率無顯著差異。因此，美國及歐洲的醫(yī)生提出可將老年活體供腎應(yīng)用于老年受者(old-for-old)[89]。如果1名年輕尿毒癥患者有數(shù)名潛在供者，那年輕供者是最好的選擇，應(yīng)用年齡匹配策略有助于獲得更好的移植腎預(yù)后[56]，但如果患者沒有更好的選擇，老年活體供腎療效也非常好[77]。尤其是對(duì)于老年尿毒癥患者而言，使用1個(gè)老年供者的供腎遠(yuǎn)優(yōu)于等待1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)尸體供者[90]。老年活體供腎的應(yīng)用可有效緩解腎源短缺，減少透析時(shí)間，而減少尿毒癥患者腎移植等待時(shí)間已經(jīng)證實(shí)對(duì)患者生存和移植腎生存率有非常重要的正面影響[91]。

4 結(jié)語

活體腎移植中，保護(hù)供者是首要原則。老年個(gè)體容易并發(fā)多種疾病，對(duì)供者的篩查和選擇需要謹(jǐn)慎，盡最大可能避免對(duì)供者的額外損傷。但對(duì)符合條件的老年活體供者而言，腎捐獻(xiàn)一方面并不會(huì)顯著增加供者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也可以獲得良好的腎移植療效。如果能應(yīng)用年齡匹配策略，減少供受者之間的年齡差距，則可更好地利用現(xiàn)有腎源，為尿毒癥患者提供更好的治療效果。

1 Tonelli M， Wiebe N， Knoll G， et al. Systematic review ： kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes［J］. Am J Transplant， 2011， 11（10）： 2093-2109.

2 Ralph AF， Butow P， Hanson CS， et al. Donor and Recipient Views on Their Relationship in Living Kidney Donation： Thematic Synthesis of Qualitative Studies［J］. Am J Kidney Dis， 2017， 69（5）： 602-616.

3 Reese PP， Boudville N， Garg AX. Living kidney donation ：outcomes， ethics， and uncertainty［J］. Lancet， 2015， 385（9981）：2003-2013.

4 Alnimri M， Laftavi MR， Kohli R， et al. African-American women and older patients are at risk for a greater decline in renal function following living kidney donation［J］. Transplant Proc， 2011， 43（2）：512-515.

5 Matas AJ， Smith JM， Skeans MA， et al. OPTN/SRTR 2012 Annual Data Report： kidney［J］. Am J Transplant， 2014， 14（Suppl 1）：11-44.

6 梁濤， 蔡明， 李州利， 等. 活體供腎與尸體供腎：1個(gè)器官移植中心2年65：169例腎移植效果比較［J］. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2010， 14（31）： 5717-5720.

7 Gill J， Bunnapradist S， Danovitch GM， et al. Outcomes of kidney transplantation from older living donors to older recipients［J］. Am J Kidney Dis， 2008， 52（3）： 541-552.

8 賈保祥， 蘇建榮， 林俊， 等. 父母為供體的移植受者存活3年以上移植腎功能的研究［J］. 臨床輸血與檢驗(yàn)， 2013， 15（4）：305-309.

9 郭豐富， 張振， 付猛， 等. 供者年齡對(duì)親屬活體供腎移植效果影響研究［J］. 中國醫(yī)學(xué)工程， 2017， 25（11）： 1-3.

10 O'Brien B， Mastoridis S， Sabharwal A， et al. Expanding the donor pool： living donor nephrectomy in the elderly and the overweight［J］.Transplantation， 2012， 93（11）： 1158-1165.

11 Baid-Agrawal S， Frei UA. Living donor renal transplantation ： recent developments and perspectives［J］. Nat Clin Pract Nephrol， 2007，3（1）： 31-41.

12 賈保祥， 康穎， 劉杰， 等. 親屬活體腎移植中父母供腎對(duì)移植腎長期存活的影響［J］. 中華移植雜志（電子版）， 2015， 9（4）：178-181.

13 Morrissey PE， Yango AF. Renal transplantation： older recipients and donors［J］. Clin Geriatr Med， 2006， 22（3）： 687-707.

14 Lim WH， Chang SH， Coates PT， et al. Parental donors in live-donor kidney transplantation associated with increased rejection rates and reduced glomerular filtration rates［J］. Transplantation， 2007， 84（8）： 972-980.

15 Leibowitz D， Maaravi Y， Stessman-Lande I， et al. Cardiac structure and function and renal insufficiency in the oldest old［J］. Clin Cardiol， 2012， 35（12）： 764-769.

16 Lenihan CR， Myers BD， Tan JC. Glomerular Function and Structure in Living Donors： Lessons from Single Nephron Studies［J］. Curr Transplant Rep， 2016， 3 ： 24-32.

17 葉朝陽， 崔琳琳. 老年人腎臟變化及功能評(píng)估［J］. 中華腎病研究電子雜志， 2015， 4（4）： 182-186.

18 Nitta K， Okada K， Yanai M， et al. Aging and chronic kidney disease［J］. Kidney Blood Press Res， 2013， 38（1）： 109-120.

19 de Fijter JW， Mallat MJ， Doxiadis， II， et al. Increased immunogenicity and cause of graft loss of old donor kidneys［J］. J Am Soc Nephrol， 2001， 12（7）： 1538-1546.

20 Babizhayev MA. New concept in nutrition for the maintenance of the aging eye redox regulation and therapeutic treatment of cataract disease； synergism of natural antioxidant imidazole-containing amino acid-based compounds， chaperone， and glutathione boosting agents：a systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans［J］. Am J Ther， 2010， 17（4）： 373-389.

21 Agrawal A， Agrawal S， Cao JN， et al. Altered innate immune functioning of dendritic cells in elderly humans： a role of phosphoinositide 3-kinase-signaling pathway［J］. J Immunol，2007， 178（11）： 6912-6922.

22 Sidman CL， Luther EA， Marshall JD， et al. Increased expression of major histocompatibility complex antigens on lymphocytes from aged mice［J］. Proc Natl Acad Sci U S A， 1987， 84（21）： 7624-7628.

23 Epstein M. Aging and the kidney［J］. J Am Soc Nephrol， 1996， 7（8）：1106-1122.

24 中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)， 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì).中國活體供腎移植臨床指南（2016版）［J］. 器官移植， 2016，7（6）： 417-426.

25 Andrews PA， Burnapp L， Manas D， et al. Summary of the British Transplantation Society/Renal Association U.K. guidelines for living donor kidney transplantation［J］. Transplantation， 2012， 93（7）：666-673.

26 Abramowicz D， Cochat P， Claas FH， et al. European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care［J］. Nephrol Dial Transplant， 2015， 30（11）：1790-1797.

27 Laging M， Kal-van Gestel JA， van de Wetering J， et al. The relative importance of donor age in deceased and living donor kidney transplantation［J］. Transpl Int， 2012， 25（11）： 1150-1157.

28 王凱， 曲青山， 苗書齋. 老齡供者親屬活體腎移植療效分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2011， 15（18）： 3395-3397.

29 馬梟雄， 周江橋. 擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體在腎移植中的研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)綜述， 2016， 22（24）： 4859-4862.

30 Nordén G， Lennerling A， Nyberg G. Low absolute glomerular filtration rate in the living kidney donor： a risk factor for graft loss［J］.Transplantation， 2000， 70（9）： 1360-1362.

31 Hawley CM， Kearsley J， Campbell SB， et al. Estimated donor glomerular filtration rate is the most important donor characteristic predicting graft function in recipients of kidneys from live donors［J］.Transpl Int， 2007， 20（1）： 64-72.

32 趙杰， 宋文利， 莫春柏， 等. 活體腎移植供者腎小球?yàn)V過率與受者移植腎功能關(guān)系的研究［J］. 天津醫(yī)藥， 2012， 40（1）： 31-33.

33 李兆明， 費(fèi)繼光， 王長希， 等. 活體供腎腎小球?yàn)V過率對(duì)受體中遠(yuǎn)期腎功能的影響［J］. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 14（11）： 1449-1452.

34 孝晨， 傅茜， 劉龍山， 等. 不同性別、年齡活體供腎代償能力的比較［J］. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2012， 21（1）： 14-18.

35 趙豫波， 石炳毅， 方佳麗， 等. 親屬活體供腎移植中供者腎功能的評(píng)估［J］. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2011， 15（31）：5781-5784.

36 Hourmant M， Lerat L， Karam G. Donation from old living donors：how safe is it?［J］. Nephrol Dial Transplant， 2013， 28（8）：2010-2014.

37 陳正， 潘光輝， 廖德懷， 等. 老年活體親屬供腎移植的安全性分析［J］. 中華泌尿外科雜志， 2008， 29（1）： 21-25.

38 Akoh JA， Mathuram Thiyagarajan U. Renal transplantation from elderly living donors［J/OL］. https：//www.hindawi.com/journals/jtrans/2013/475964.

39 Wang J， Zhang L， Wang F， et al. Prevalence， awareness， treatment，and control of hypertension in China： results from a national survey［J］. Am J Hypertens， 2014， 27（11）： 1355-1361.

40 Hsu TH， Su LM， Ratner LE， et al. Laparoscopic donor nephrectomy in the elderly patient［J］. Urology， 2002， 60（3）： 398-401.

41 Segev DL， Muzaale AD， Caffo BS， et al. Perioperative mortality and long-term survival following live kidney donation［J］. Jama， 2010，303（10）： 959-966.

42 羅用文， 李鋼， 王振， 等. 后腹腔鏡老齡活體供腎腎移植臨床分析［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 96（20）： 1566-1569.

43 Jacobs SC， Ramey JR， Sklar GN， et al. Laparoscopic kidney donation from patients older than 60 years［J］. J Am Coll Surg， 2004， 198（6）：892-897.

44 Tsuchiya N， Satoh S， Sato K， et al. Hand assisted retroperitoneoscopic living donor nephrectomy in elderly donors［J］.J Urol， 2006， 175（1）： 230-234.

45 王廣健， 郭豐富， 邵志強(qiáng)， 等. 大于50歲親屬活體供腎移植效果分析［J］. 中國醫(yī)學(xué)工程， 2010， 18（1）： 6-7.

46 Guo FF， Shao ZQ， Yang WY， et al. Clinical analysis of living related renal transplantation with donors older than 50 years in China［J］.Transplant Proc， 2010， 42（7）： 2471-2476.

47 Lenihan CR， Busque S， Derby G， et al. Longitudinal study of living kidney donor glomerular dynamics after nephrectomy［J］. J Clin Invest， 2015， 125（3）： 1311-1318.

48 Bahous SA， Khairallah M， Al Danaf J， et al. Renal function decline in recipients and donors of kidney grafts： role of aortic stiffness［J］.Am J Nephrol， 2015， 41（1）： 57-65.

49 陳勁松， 文吉秋， 季曙明， 等. 親屬腎移植供者術(shù)后早期腎功能變化的影響因素［J］. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2013， 22（2）：106-111.

50 郭豐富， 邵志強(qiáng)， 楊文彥， 等. 供者年齡〉50歲的親屬活體供腎移植［J］. 山東醫(yī)藥， 2010， 50（10）： 20-21.

51 Dols LF， Kok NF， Roodnat JI， et al. Living kidney donors： impact of age on long-term safety［J］. Am J Transplant， 2011， 11（4）：737-742.

52 Fehrman-Ekholm I， Kvarnstr?m N， S?fteland JM， et al. Postnephrectomy development of renal function in living kidney donors：a cross-sectional retrospective study［J］. Nephrol Dial Transplant，2011， 26（7）： 2377-2381.

53 Mj?en G， Hallan S， Hartmann A， et al. Long-term risks for kidney donors［J］. Kidney Int， 2014， 86（1）： 162-167.

54 Muzaale AD， Massie AB， Wang MC， et al. Risk of end-stage renal disease following live kidney donation［J］. Jama， 2014， 311（6）：579-586.

55 Kiberd BA. Estimating the long term impact of kidney donation on life expectancy and end stage renal disease［J］. Transplant Res， 2013，2（1）： 2.

56 Lam NN， Garg AX. Acceptability of older adults as living kidney donors［J］. Curr Opin Nephrol Hypertens， 2016， 25（3）： 245-256.

57 Boudville N， Prasad GV， Knoll G， et al. Meta-analysis： risk for hypertension in living kidney donors［J］. Ann Intern Med， 2006，145（3）： 185-196.

58 Fehrman-Ekholm I， Elinder CG， Stenbeck M， et al. Kidney donors live longer［J］. Transplantation， 1997， 64（7）： 976-978.

59 Lentine KL， Segev DL. Understanding and Communicating Medical Risks for Living Kidney Donors： A Matter of Perspective. J Am Soc Nephrol， 2017， 28（1）： 12-24.

60 Reese PP， Bloom RD， Feldman HI， et al. Mortality and cardiovascular disease among older live kidney donors［J］. Am J Transplant， 2014， 14（8）： 1853-1861.

61 Toyoda M， Yamanaga S， Kawabata C， et al. Long-term safety of living kidney donors aged 60 and older［J］. Transplant Proc， 2014，46（2）： 318-320.

62 趙紀(jì)強(qiáng)， 陳立中， 費(fèi)繼光， 等. 邊緣供者供腎對(duì)腎移植受者早期預(yù)后的影響［J］. 中華泌尿外科雜志， 2008， 29（s1）： 57-60.

63 嚴(yán)群， 張鵬， 袁曉奕， 等. 供者年齡與腎移植慢性排斥反應(yīng)關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究［J］. 中華器官移植雜志， 2001， 22（3）： 170-171.

64 張磊， 馬麟麟， 馬斌榮， 等. 活體腎臟移植供者年齡和性別對(duì)術(shù)后早期發(fā)生急性排斥反應(yīng)的影響［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2008， 88（48）： 3407-3410.

65 陳立中， 張磊， 費(fèi)繼光， 等. 50歲以上活體親屬供腎移植的中期療效分析［J］. 器官移植， 2010， 1（1）： 45-49.

66 Lionaki S， Kapsia H， Makropoulos I， et al. Kidney transplantation outcomes from expanded criteria donors， standard criteria donors or living donors older than 60 years［J］. Ren Fail， 2014， 36（4）：526-533.

67 Young A， Kim SJ， Speechley MR， et al. Accepting kidneys from older living donors： impact on transplant recipient outcomes［J］.Am J Transplant， 2011， 11（4）： 743-750.

68 李金鋒， 宋東奎， 豐貴文， 等. 擴(kuò)大供腎標(biāo)準(zhǔn)的親屬腎移植臨床效果分析［J］. 中華泌尿外科雜志， 2012， 33（6）： 421-425.

69 Gill JS， Gill J， Rose C， et al. The older living kidney donor： Part of the solution to the organ shortage［J］. Transplantation， 2006， 82（12）：1662-1666.

70 Iordanous Y， Seymour N， Young A， et al. Recipient outcomes for expanded criteria living kidney donors： the disconnect between current evidence and practice［J］. Am J Transplant， 2009， 9（7）：1558-1573.

71 Pahwa M， Chawla A， Dar TI， et al. Live donor kidney transplantation in India ： effects of donor and recipient age on graft survival［J］.Ren Fail， 2014， 36（2）： 222-224.

72 方佳麗， 陳正， 馬俊杰， 等. 老齡供腎在青年受者體內(nèi)的病理學(xué)改變［J］. 器官移植， 2015， 6（5）： 335-339.

73 Noppakun K， Cosio FG， Dean PG， et al. Living donor age and kidney transplant outcomes［J］. Am J Transplant， 2011， 11（6）： 1279-1286.

74 陳國棟， 張霄旦， 史磊， 等. 供體年齡對(duì)活體腎移植預(yù)后的影響［J］. 中華腎臟病雜志， 2012， 28（6）： 455-459.

75 Galeano C， Marcén R， Jimenez S， et al. Utilization of elderly kidney donors （＞70 years） does not affect graft survival in the medium term［J］. Transplant Proc， 2010， 42（10）： 3935-3937.

76 Gjertson DW. A multi-factor analysis of kidney graft outcomes at one and five years posttransplantation ： 1996 UNOS Update［J］. Clin Transpl， 1996， ： 343-360.

77 Berger JC， Muzaale AD， James N， et al. Living kidney donors ages 70 and older： recipient and donor outcomes［J］. Clin J Am Soc Nephrol， 2011， 6（12）： 2887-2893.

78 Schwarz A， Mengel M， Gwinner W， et al. Risk factors for chronic allograft nephropathy after renal transplantation： a protocol biopsy study［J］. Kidney Int， 2005， 67（1）： 341-348.

79 Joosten SA， van Kooten C， Sijpkens YW， et al. The pathobiology of chronic allograft nephropathy： immune-mediated damage and accelerated aging［J］. Kidney Int， 2004， 65（5）： 1556-1559.

80 Ferlicot S， Durrbach A， Ba N， et al. The role of replicative senescence in chronic allograft nephropathy［J］. Hum Pathol，2003， 34（9）： 924-928.

81 Slegtenhorst BR， Dor FJ， Elkhal A， et al. Mechanisms and consequences of injury and repair in older organ transplants［J］.Transplantation， 2014， 97（11）： 1091-1099.

82 Gheith O， Al-Otaibi T， Halim MA， et al. Early Versus Late Acute Antibody-Mediated Rejection Among Renal Transplant Recipients in Terms of Response to Rituximab Therapy： A Single Center Experience［J］. Exp Clin Transplant， 2017， 15（Suppl 1）： 150-155.

83 Wang Z， Yang H， Si S， et al. Polymorphisms of nucleotide factor of activated T cells cytoplasmic 2 and 4 and the risk of acute rejection following kidney transplantation［J］. World J Urol， 2018， 36（1）：111-116.

84 王振， 錢葉勇， 李昆， 等. 活體供腎移植急性排斥反應(yīng)發(fā)生與供受者年齡的關(guān)系［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 36（10）：1025-1028.

85 Chang P， Gill J， Dong J， et al. Living donor age and kidney allograft half-life： implications for living donor paired exchange programs［J］.Clin J Am Soc Nephrol， 2012， 7（5）： 835-841.

86 Tasaki M， Saito K， Nakagawa Y， et al. Effect of donor-recipient age difference on long-term graft survival in living kidney transplantation［J］. Int Urol Nephrol， 2014， 46（7）： 1441-1446.

87 Shin M， Park JB， Kwon CH， et al. Enhanced significance of donorrecipient age gradient as a prognostic factor of graft outcome in living donor kidney transplantation［J］. World J Surg， 2013， 37（7）：1718-1726.

88 Lee YJ， Chang JH， Choi HN， et al. Donor-recipient age difference and graft survival in living donor kidney transplantation［J］.Transplant Proc， 2012， 44（1）： 270-272.

89 Bozkurt B， K?l?? M. Marginal Donors in Renal Transplantation［J］.Transplant Proc， 2015， 47（5）： 1273-1281.

90 Knoll GA. Kidney transplantation in the older adult［J］. Am J Kidney Dis， 2013， 61（5）： 790-797.

91 劉凌霄， 余少杰， 彭龍開， 等. 嬰幼兒腦死亡后供者器官捐獻(xiàn)供腎成人雙腎移植23例［J］. 中華器官移植雜志， 2015， 36（11）：646-651.