劉 雯，吳 軍

(解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 404100)

腎上腺是重要的內(nèi)分泌器官，位于解剖學(xué)及放射學(xué)的腎上腺三角區(qū)且毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在維持正常生理狀態(tài)及疾病發(fā)生發(fā)展的病理過(guò)程中有至關(guān)重要的作用。因其影像學(xué)探測(cè)尚有一定的難度，一直以來(lái)是臨床及影像學(xué)研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新和不斷發(fā)展，腎上腺相關(guān)疾病的檢出率、確診率及與其他疾病的鑒別率等在超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等檢測(cè)手段的臨床應(yīng)用下有了顯著提高[1]。現(xiàn)將腎上腺疾病的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 腎上腺組織解剖

腎上腺髓質(zhì)來(lái)自神經(jīng)嵴組織，皮質(zhì)來(lái)自體腔中胚層的泌尿生殖嵴。來(lái)源于膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的血供分別供給腎上腺上、中、下動(dòng)脈，來(lái)源于髓質(zhì)內(nèi)的小靜脈匯合而成的腎上腺靜脈，右側(cè)直接引入下腔靜脈，而左側(cè)先與膈下靜脈會(huì)合，接著引入左腎靜脈。右側(cè)腎上腺多呈“人”字形，而左側(cè)多呈半月形，左側(cè)位置較右側(cè)稍低。腎上腺皮質(zhì)菲薄呈黃色，約占腺體的90%，由內(nèi)向外分為網(wǎng)狀帶、束狀帶、球狀帶三層，分別分泌以雄烯二酮為主的性激素、皮質(zhì)醇為主的糖皮質(zhì)激素和醛固酮為主的鹽皮質(zhì)激素。髓質(zhì)血供豐富，呈褐紅色，由嗜鉻細(xì)胞組成，主要分泌腎上腺素及去甲腎上腺素。由此可見(jiàn)，皮髓質(zhì)是相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)分泌腺體，在維持正常生理狀態(tài)及疾病的發(fā)生發(fā)展中有至關(guān)重要的作用。

2 腎上腺在超聲診斷中的應(yīng)用

目前普通超聲作為大規(guī)模篩查腎上腺占位的首選檢查手段[2]，因其價(jià)廉、可重復(fù)實(shí)時(shí)掃查、安全及無(wú)輻射損害等優(yōu)點(diǎn)，在腎上腺病變的檢查中仍占據(jù)十分重要的地位。超聲對(duì)于正常腎上腺的探測(cè)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CT，左側(cè)約45%，右側(cè)可達(dá)78.5%。但超聲對(duì)腎上腺腫塊的探測(cè)率卻遠(yuǎn)高于正常腎上腺探測(cè)率，只有約3.5%的假陰性率。當(dāng)臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查疑有腎上腺腫瘤時(shí)，超聲檢查應(yīng)作為病灶定位的首選手段[3-4]。超聲既能判斷腎上腺占位的有無(wú)，還能根據(jù)腫塊的形態(tài)和大小，聲像圖回聲的強(qiáng)弱等初步分析腫瘤的良、惡性，適用于術(shù)前評(píng)估，但因其空間分辨率偏低，易受操作者技術(shù)及患者體質(zhì)干擾，多用于體質(zhì)偏瘦者和青少年兒童。對(duì)于腫塊直徑小于1 cm、體型肥胖等顯示效果較差患者，應(yīng)選用CT等其他的影像學(xué)檢查。Valentino等[5]研究顯示強(qiáng)化超聲在青少年腎臟等實(shí)質(zhì)性器官損傷的顯示和診斷的準(zhǔn)確性接近增強(qiáng)CT，總體而言，強(qiáng)化超聲較普通超聲有更高的診斷價(jià)值。

3 腎上腺在CT診斷中的應(yīng)用

1978年karstaed首次報(bào)道了運(yùn)用CT評(píng)估腎上腺的大小測(cè)量、形態(tài)及毗鄰結(jié)構(gòu)，至今仍有很多學(xué)者沿用該評(píng)估方法；但當(dāng)時(shí)CT技術(shù)受限，掃描層厚約8-10 mm，大量信息丟失，測(cè)量腎上腺長(zhǎng)度、厚度及寬度等數(shù)據(jù)偏離實(shí)際情況。有學(xué)者采用超聲對(duì)比方法和CT對(duì)正常腎上腺進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，超聲腎上腺顯示率明顯低CT。隨著1998年多層螺旋CT(MSCT)問(wèn)世，CT經(jīng)歷了技術(shù)革新，實(shí)現(xiàn)了任意層面的無(wú)層間距掃描和通過(guò)圖像后處理功能獲得腎上腺重建圖像，到發(fā)展至今的320層螺旋CT，采集層厚薄至0.5 mm，掃描速度最快可達(dá)0.27 s，CT的空間、時(shí)間分辨率均有了明顯提高。正常腎上腺在CT圖像上形態(tài)大小對(duì)稱(chēng)，其密度均一，接近于腎的密度，并可采用MSCT通過(guò)VR、MPR等后臺(tái)處理軟件對(duì)腎上腺冠、矢狀位重建、三維結(jié)構(gòu)重建評(píng)估它的位置形態(tài)及毗鄰，并可在任意平面、多角度、多方位觀(guān)察評(píng)估腎上腺的影像解剖。

腎上腺大小和形態(tài)的異常改變是腎上腺疾病影像學(xué)診斷的基石。正常CT圖像上兩側(cè)腎上腺均表現(xiàn)為細(xì)條形，極少數(shù)呈小三角形，即使腫塊直徑小于1 cm[6]，也較易發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊。通過(guò)CT觀(guān)察腎上腺形態(tài)輪廓為豐滿(mǎn)肥大的Y形、V形或三角形時(shí)，腎上腺增生可能性大，但目前關(guān)于腎上腺體部及側(cè)肢厚度方面存在爭(zhēng)議，左腎上腺肢體在CT圖像上的最大厚度是0.33 cm，右側(cè)是0.28 cm[6]。既往臨床工作中常以超過(guò)10 mm或大于同側(cè)膈肌腳厚度作為診斷腎上腺增粗的標(biāo)準(zhǔn)。Lingam等提出，若將CT圖像上腎上腺肢體厚度超過(guò)5 mm作為腎上腺增生閾值判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷特異性可達(dá)100%；肢體厚度超過(guò)3 mm作為閾值判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷敏感性可達(dá)100%。腎上腺呈圓形、類(lèi)圓形時(shí)，腎上腺囊腫或腫瘤的可能性較大；腎上腺分節(jié)時(shí)，轉(zhuǎn)移性癌、皮質(zhì)腺癌可能性大[7]。CT檢查也有助于判別腫瘤的良惡性，良性腫瘤邊界清晰，密度較均勻，惡性腫瘤體積較大，呈分葉狀，邊界不清，密度不均，腫瘤實(shí)質(zhì)可不規(guī)則強(qiáng)化，對(duì)周?chē)鞴俳?rùn)明顯，瘤內(nèi)有出血、壞死等，適當(dāng)延遲的CT強(qiáng)化掃描不僅可以量化腫瘤強(qiáng)化衰減的相對(duì)和絕對(duì)值，還能顯示腎上腺周?chē)鷧^(qū)域的血管，對(duì)確定腎上腺病變的性質(zhì)有一定幫助[7-8]。CT平掃結(jié)合腎上腺病變血管及強(qiáng)化情況可以識(shí)別和區(qū)分腎上腺皮質(zhì)腺瘤和其他類(lèi)型腫瘤，其特異性和敏感性分別是92%和98%[9-10]。

4 腎上腺在MRI診斷中的應(yīng)用

腎上腺的MRI圖像包括Tl和T2加權(quán)像。腎上腺腫瘤的精確定位及區(qū)分脾、肝、胰、胃等周?chē)慕Y(jié)構(gòu)可通過(guò)MRI的多平面成像完成[11]。幾乎100%可通過(guò)現(xiàn)代高分辨率的MRI影像設(shè)備實(shí)現(xiàn)正常腎上腺的顯像[12]。在冠狀斷層和橫斷層MR圖像上，正常腎上腺表現(xiàn)為倒Y型、V型或三角型的左腎上腺位于胰的后方和左腎上極的前內(nèi)側(cè)，Y型、倒V型或線(xiàn)型的右側(cè)腎上腺位于右腎上極的上方和下腔靜脈后方。正常腎上腺T1和T2加權(quán)像上，中等強(qiáng)度的腎上腺信號(hào)與正常肝組織的信號(hào)相等或稍低，但又較無(wú)信號(hào)的脾靜脈、腔靜脈等血管高，可將這些結(jié)構(gòu)與腎上腺區(qū)分[12]。

MRI的新興技術(shù)包括彌散加權(quán)成像和氫質(zhì)子MRI波譜分析。彌散加權(quán)成像技術(shù)是目前唯一能無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)體內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)的方法。惡性腫瘤內(nèi)細(xì)胞密度增加，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，故其表觀(guān)彌散系數(shù)值(ADC)較良性病變更低。但Sandrasegaran等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ADC值對(duì)鑒別腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺皮脂腺瘤沒(méi)有診斷價(jià)值；而Song等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ADC值有助于鑒別腎上腺腫瘤的良惡性，當(dāng)最佳界點(diǎn)值選擇為1.04×10-3mm2/s時(shí)，其診斷良性病變的特異度為85.7%。氫質(zhì)子MRI波譜分析是目前唯一研究人體組織器官代謝、生化改變及化合物定量分析的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)。雖然不存在腎上腺腫瘤特異性代謝產(chǎn)物，但氫質(zhì)子MRI波譜分析可用于分析不同腎上腺腫瘤的代謝產(chǎn)物成分及濃度變化特性。

5 腎上腺功能影像及其臨床意義

當(dāng)腎上腺腫瘤性質(zhì)不能被CT或MRI區(qū)分時(shí)，可考慮使用功能核醫(yī)學(xué)檢查。功能成像基于腎上腺病變的病理生理過(guò)程，如激素的合成、攝取和儲(chǔ)存，激素的代謝及相關(guān)受體，有利于腫瘤的術(shù)前分級(jí)，腫瘤復(fù)發(fā)的識(shí)別，可疑病變的評(píng)價(jià)[15]。

腎上腺皮質(zhì)核素顯像通過(guò)腫塊對(duì)放射性示蹤劑(75Se-硒甲基降膽固醇、131I-6β-碘甲基降膽固醇、131I-19-碘膽固醇等)的攝取和積聚，顯示其功能特征，對(duì)腫塊進(jìn)行解剖定位。因此，腎上腺皮質(zhì)核素顯像通過(guò)無(wú)創(chuàng)的判斷腎上腺腫塊性質(zhì)和功能特點(diǎn)，彌補(bǔ)了超聲、CT等影像學(xué)檢查的不足。同理，腎上腺髓質(zhì)核素顯像是利用交感髓質(zhì)系統(tǒng)特異性濃集攝取被放射性碘標(biāo)記的胍乙腚類(lèi)似物123I-MIGB和131I-MIGB。

近年來(lái)，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)已成為評(píng)估腎上腺病變有效的影像技術(shù)手段之一。18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET通過(guò)新陳代謝活躍的惡性腫瘤細(xì)胞對(duì)攜帶18F的葡萄糖類(lèi)似物18F-FDG的攝取，檢測(cè)葡萄糖代謝異常的腫瘤性病變。研究表明，腎上腺腫瘤患者利用18F-FDG-PET/CT早期發(fā)現(xiàn)及精確定位病灶，鑒別腎上腺的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及其良惡性，區(qū)分腎上腺腫塊良惡性的靈敏度和特異度分別為93%～100%和80%～100%，有利于治療方案的制定[16-17]。然而，部分腎上腺瘤、炎癥、內(nèi)皮囊腫和感染病變的放射性攝取輕度增高，約有5%的腎上腺病變可出現(xiàn)假陽(yáng)性。另外，惡性腎上腺腫瘤、小于1 cm的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)以及來(lái)自支氣管肺泡癌可因壞死、出血致18F-FDG攝取減低，出現(xiàn)假陰性結(jié)果[18]。

6 超聲、CT和MRI在腎上腺疾病上的應(yīng)用

6.1無(wú)功能性腎上腺疾病

6.1.1無(wú)功能性腺瘤 腎上腺意外瘤(AI)是指無(wú)明確臨床癥狀和體征，因腎上腺以外的疾病或查體時(shí)行影像學(xué)檢查而偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變，AI在正常人群中的影像學(xué)檢出率為4%～6%，在尸檢中的檢出率約為2.3%，而男女間的檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。1892年Geelhoed提出這一命名，其病理類(lèi)型多種多樣，其中以腎上腺皮質(zhì)腺瘤(ACA)最常見(jiàn)，約占AI的80%。ACA多無(wú)內(nèi)分泌功能，功能性ACA僅占ACA總體的6%，且多為亞臨床型，其中5%分泌皮質(zhì)激素，1%分泌醛固酮或性激素[20]。其他良性AI中，髓樣脂肪瘤占9%，而腎上腺囊腫、血管瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和肉芽腫性病變等共占1%～2%。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤是最常見(jiàn)的腎上腺惡性腫瘤，而原發(fā)惡性腫瘤中腎上腺皮質(zhì)癌(ACC)則占AI不足5%[21]。

6.1.2腎上腺轉(zhuǎn)移癌 腎上腺轉(zhuǎn)移癌尤以肺癌轉(zhuǎn)移居多，常為伴有中央出血或壞死的累及雙側(cè)腎上腺的實(shí)性腫塊。CT表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形或卵圓形腫塊，直徑1～4 cm多見(jiàn)，密度均勻，中度強(qiáng)化，增強(qiáng)后呈環(huán)形。MRI表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)度低于肝臟，T2高于肝臟，呈點(diǎn)片狀的更長(zhǎng)T1、T2信號(hào)出現(xiàn)在瘤體內(nèi)部，增強(qiáng)掃描后呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。超聲表現(xiàn)為呈分葉狀或類(lèi)圓形的雙側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)性腫塊，腫塊回聲多不均勻，可見(jiàn)不規(guī)則低回聲或無(wú)回聲區(qū)。

6.1.3腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤 腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤少見(jiàn)，絕大多數(shù)是在尸檢或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，常無(wú)臨床癥狀。腫瘤由成熟脂肪和造血組織構(gòu)成，由于其特殊的組成成分，因此CT表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形、橢圓形或不規(guī)則形團(tuán)塊，有包膜，密度不均勻，實(shí)質(zhì)部分有強(qiáng)化，包含的脂肪組織為低密度，最低可達(dá)-100 HU，骨髓組織為中等密度，少量可見(jiàn)高密度鈣化影。MRI表現(xiàn)為T(mén)1和T2加權(quán)像上都呈高信號(hào)，腫塊的脂肪樣信號(hào)強(qiáng)度呈均勻或不均勻。

6.1.4腎上腺囊腫 腎上腺囊腫按囊壁的成分分為真性和假性，約占AI的5.7%，一般無(wú)臨床癥狀。CT表現(xiàn)為直徑大小從幾毫米到數(shù)十毫米的圓形或橢圓形病灶，單房或多房，邊界光滑，鈣化可呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀，少見(jiàn)出血，增強(qiáng)后CT值無(wú)明顯改變[22]。MRI表現(xiàn)為邊界光滑的圓形或橢圓形囊腫，信號(hào)均勻，囊壁強(qiáng)化，出現(xiàn)出血或感染后信號(hào)可不均勻。超聲表現(xiàn)為圓形或卵圓形包塊，邊界清，不均勻低回聲，鈣化后出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)。

6.2功能性腎上腺疾病

6.2.1皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)庫(kù)欣綜合征，多見(jiàn)于中青年，女性多于男性，是由于腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)量皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群，臨床表現(xiàn)多為向心性肥胖、糖耐量受損、多毛和高血壓等。皮質(zhì)醇增多癥多為腎上腺增生，少數(shù)為腎上腺腫瘤。

6.2.1.1腎上腺皮質(zhì)增生 腎上腺皮質(zhì)增生常表現(xiàn)為位于雙側(cè)的彌漫性和結(jié)節(jié)性增生，切面皮質(zhì)常大于0.15 cm。CT表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺肢體彌漫性增長(zhǎng)、變粗，形態(tài)圓鈍，輪廓與正常腎上腺無(wú)差別，密度均勻，強(qiáng)化后密度改變不明顯。MRI表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像上腎上腺增粗，輪廓光滑，信號(hào)強(qiáng)度常無(wú)變化；T2信號(hào)強(qiáng)度與肝臟類(lèi)似，稍降低。超聲表現(xiàn)為腎上腺形態(tài)規(guī)則，體積略增大，低回聲多見(jiàn)于腺體內(nèi)部，分布均一。

6.2.1.2腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腺瘤多位于單側(cè)，直徑小于3 cm，呈圓形或卵圓形，包膜完整。CT表現(xiàn)為低密度的圓形、橢圓形或梨形腫塊，體積較小，平均直徑為2.0～2.5 cm，邊緣光滑。研究顯示約87% CT平掃密度均勻，58%增強(qiáng)強(qiáng)化均勻[23]。MRI表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)度等于或弱于正常腎上腺，與肝臟類(lèi)似；T2加權(quán)像均為環(huán)形低信號(hào)，一般等于或強(qiáng)于肝臟。超聲表現(xiàn)為回聲均勻的類(lèi)圓形腫塊，腺瘤體積偏大者可合并壞死、出血，中央部呈不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。

6.2.1.3腎上腺皮質(zhì)腺癌 腎上腺皮質(zhì)腺癌僅占所有腎上腺惡性腫瘤0.05%～0.20%，十分罕見(jiàn)，體積較大，常伴壞死、出血或囊變等，多侵犯血管和包膜。CT表現(xiàn)為瘤體密度不均，邊緣不規(guī)整，侵犯累及周?chē)M織，有靜脈癌栓，強(qiáng)化不均勻。MRI表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，周邊組織受到累及。T1加權(quán)像多為低信號(hào)，T2加權(quán)像為不均勻高于肝臟的信號(hào)，更高信號(hào)多為小片狀，鈣化時(shí)可見(jiàn)低信號(hào)。超聲表現(xiàn)為呈分葉狀的大腫塊，直徑>6 cm，多見(jiàn)不均勻低回聲，鈣化時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)回聲。

6.2.2嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和由兒茶酚胺升高引起的代謝紊亂，約占高血壓人群的0.5%～1%，國(guó)外報(bào)道在懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者中，高血壓患病率可達(dá)1.9%[24]。CT表現(xiàn)為病灶直徑多在3 cm以上，圓形或卵圓形，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，病灶密度均勻或不均勻，大者有壞死、出血或囊性變?yōu)槠涮卣髦?。無(wú)論是平掃或強(qiáng)化后的CT值，均明顯高于皮質(zhì)腺瘤。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤侵襲周?chē)M織，與周?chē)M織分界不清，且形態(tài)各異，密度不均勻。MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像呈低信號(hào)的瘤體，少數(shù)為信號(hào)與腎上腺相近；T2加權(quán)像呈“燈泡征”的高信號(hào)[25]，腫瘤邊界清楚的囊變區(qū)和明顯強(qiáng)化的瘤體，為其特征性表現(xiàn)。大部分腫瘤信號(hào)強(qiáng)度均勻，瘤體因出血、壞死而出現(xiàn)信號(hào)不均。超聲表現(xiàn)為類(lèi)圓形實(shí)性回聲腫塊，邊界清晰，瘤體內(nèi)部為中等均一回聲，出現(xiàn)囊變或出血時(shí)合并不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。

6.2.3原發(fā)性醛固酮增多癥 原醛癥又稱(chēng)Conn綜合征，是指因體內(nèi)醛固酮分泌增多而使腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制、但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病，是一種以高血壓、低血鉀或正常血鉀、高血漿醛固酮及低血漿腎素水平為主要特征的一種繼發(fā)性高血壓。發(fā)病年齡多見(jiàn)于30～50歲，女性多于男性，臨床表現(xiàn)為高血壓、低鉀血癥，約90%由皮質(zhì)腺瘤引起[26]。CT表現(xiàn)為較小腫塊多出現(xiàn)在單側(cè)腎上腺，一般不超過(guò)3 cm，常有包膜，密度偏低但均勻，強(qiáng)化輕度，出現(xiàn)薄樣環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)為其特征性改變。MRI表現(xiàn)為單側(cè)圓形或類(lèi)圓形腫塊，邊緣光滑。T1加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)度等于或低于肝臟；T2加權(quán)像等于肝臟信號(hào)，少量可見(jiàn)高信號(hào)強(qiáng)度的脂肪影，其信號(hào)強(qiáng)度均勻。超聲表現(xiàn)為卵圓形的腫塊，分布均勻，邊緣光滑，呈實(shí)性低回聲。

綜上所述，結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，有序合理地運(yùn)用 CT、MRI、超聲等檢查，增加了診斷信息量，也可顯著提高腎上腺疾病診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定治療方案具有重要意義。