劉賢松，胡洪平

(江西省都昌縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，都昌 332600)

全麻下常規(guī)傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)操作規(guī)范，療效確切，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后患者恢復(fù)慢、疼痛重，且容易出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥，為此尋找更有效、更安全，損傷更小，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛更輕的治療方法很有必要。我科自2013年以來應(yīng)用高頻單極電刀全程電凝模式行扁桃體切除術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年8月-2017年11月我科收治因不同原因需切除扁桃體的患者73例，其中男47例，女26例；年齡7-67歲，平均26.9歲；慢性扁桃體炎伴肥大62例（Ⅰ度肥大5例，Ⅱ度肥大15例，Ⅲ度肥大42例），其中伴有腺樣體肥大9例，慢性鼻竇炎2例，分泌性中耳炎1例，慢性腎炎1例；扁桃體良性腫物11例。所有患者均有手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前檢查均無明顯異常，由同一醫(yī)師在全麻下施行高頻單極電刀全程電凝模式扁桃體切除術(shù)，其中52例行雙扁桃體切除，同期行腺樣體切除6例。

1.2手術(shù)方法全部患者在經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，肌松充分時(shí)，患者取仰臥位、墊肩，置Divse開口器，顯示口咽部，調(diào)整壓舌板位置，充分暴露術(shù)側(cè)整個(gè)扁桃體。整個(gè)手術(shù)全程采用高頻單極電刀電凝模式（功率15-20W）操作。用扁桃體抓鉗夾住扁桃體上極，并向內(nèi)方牽拉，使扁桃體周圍黏膜有一定張力，確定扁桃體周圍間隙，直接用電刀電凝模式沿扁桃體與腭舌弓交界處邊緣從上向下切開腭舌弓黏膜，沿著被膜間隙，用電刀電凝鈍性分離出扁桃體上極，用抓鉗將扁桃體上極向前外牽拉，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)扁桃體，繞過扁桃體上極從上而下切開扁桃體和咽腭弓交界的黏膜，用電刀緊貼扁桃體包膜從上到下鈍性電凝分離，直至下極連同三角皺襞一并切除整個(gè)扁桃體，用扁桃體拉鉤將腭舌弓向外上輕度牽拉，用干棉球檢查術(shù)腔有無活動(dòng)性出血和扁桃體殘留，若見扁桃體窩有少許肌肉滲血，可用雙極電凝止血。對(duì)側(cè)采用同一方法處理。術(shù)后常規(guī)靜脈抗炎，注意飲食，視術(shù)后疼痛和口咽部水腫情況，全身應(yīng)用地塞米松治療數(shù)天。

2　結(jié)果

所有病例無術(shù)中、術(shù)后大出血及扁桃體殘?bào)w殘留。單側(cè)扁桃體切除時(shí)間為5-10min，平均出血量小于5ml。術(shù)后12-18h白色偽膜形成良好，無感染征象。扁桃體周圍組織損傷輕，術(shù)后咽痛1-2d，無需鎮(zhèn)痛治療，平均6.4d后痊愈出院。隨訪2月無大出血、感染、窩內(nèi)異常粘連及窩底淋巴異常增生等情況。

3　討論

扁桃體切除術(shù)是治療扁桃體病變的主要手段之一，由于扁桃體組織血運(yùn)豐富，常規(guī)傳統(tǒng)的剝離法和擠切法容易出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥。盡量減少術(shù)中、術(shù)后出血和保證術(shù)野干燥是手術(shù)取得安全和成功的重要措施。近年來，隨著麻醉技術(shù)的日臻完善及各種新型醫(yī)療器械的問世，許多熱切技術(shù)應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)。如激光、超聲刀、低溫等離子射頻等技術(shù)的應(yīng)用[1-3]，克服了常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，采用邊切割邊分離邊凝血技術(shù)代替常規(guī)單純性剝離后再止血的方法，使得扁桃體切除變得更加安全和徹底，但這些技術(shù)也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，尤其手術(shù)器械價(jià)格昂貴，醫(yī)院及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，限制了在基層醫(yī)院推廣。而單極電刀以設(shè)備簡(jiǎn)易、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、可反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，能在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。王偉等[4]認(rèn)為全麻下應(yīng)用單極電刀凝切法切除扁桃體，術(shù)野清楚，術(shù)中出血少，手術(shù)用時(shí)短，設(shè)備簡(jiǎn)單，易于臨床推廣。

單極電刀屬于高頻電刀，是一種取代機(jī)械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械，它通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止的目的，可分為電切和電凝兩種工作模式。其中全程電凝模式應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)的時(shí)間并不長(zhǎng)。周永等[5]認(rèn)為運(yùn)用單極電刀切除兒童扁桃體時(shí)，由于術(shù)中出血，單純電切模式難以完成手術(shù)。全程電刀技術(shù)應(yīng)用于扁桃體切除在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血、假膜厚度及脫落時(shí)間、術(shù)后疼痛等方面與傳統(tǒng)冷法手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。本組病例手術(shù)操作過程我們總結(jié)認(rèn)為：⑴熟悉高頻電刀的工作原理、各種模式的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。⑵麻醉方式應(yīng)選擇全麻，全麻安全性較局麻要高[7]。⑶熟悉扁桃體及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，需有傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)過淺損傷扁桃體實(shí)體組織，易造成扁桃體本身不斷出血，影響手術(shù)進(jìn)程；手術(shù)過深損傷扁桃體外肌層或扁桃體包膜外重要血管，而增加術(shù)中、術(shù)后大出血的機(jī)會(huì)，給患者的生理和心理造成嚴(yán)重的傷害[8]。⑷術(shù)中盡量避免或減少操作過程中對(duì)周圍組織的熱損傷：電刀功率寧小勿大，我科常用15～20W，刀頭絕緣套長(zhǎng)短適宜，只露出頭端0.5cm，勿損傷周圍正常組織；鉗夾扁桃體后應(yīng)將其牽向?qū)?cè)，始終保持著一定的張力，這樣可以增加扁桃體被膜與咽上縮肌間的距離，以盡量減少熱損傷，并便于組織的分離。⑸術(shù)中嚴(yán)格沿扁桃體被膜分離，刀頭的電凝點(diǎn)緊靠被膜或被膜間隙內(nèi)，防止過深損傷咽旁組織及大血管，而造成致命性大出血。⑹術(shù)中操作輕柔，避免牽拉和損傷扁桃體下方肌肉纖維，減輕患者術(shù)后的疼痛感。⑺全身應(yīng)用地塞米松治療[9]，可減輕患者疼痛，減少創(chuàng)面反應(yīng)。

[1]張偉，柯朝陽，劉倩，等.CO2激光在兒童扁桃體部分切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11(6)：366-367.

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[6]凃波，高睿琪.全程電刀用于扁桃體切除術(shù)的初步研究[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23(7)：742-744.

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