王孟鈞，高翔

慢性硬膜下血腫(CSDH)是指外傷3周以后開始出現(xiàn)癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫，老年患者多發(fā)，占顱內(nèi)血腫發(fā)生率的10%[1]。目前，其手術(shù)治療方法主要為鉆孔引流術(shù)，但存在一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，在一些技術(shù)不成熟的基層醫(yī)院，甚至有較高的復(fù)發(fā)率[2-4]。隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的成熟[5]，浙江省余姚市人民醫(yī)院于2015年1月至2017年12月將神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫引流術(shù)應(yīng)用于CSDH的手術(shù)治療，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院 CSDH患者101例，均為單側(cè)硬膜下血腫。隨機(jī)分為內(nèi)鏡組51例和非內(nèi)鏡組50例。內(nèi)鏡組男33例，女18例；年齡50～88歲，平均(65.5±5.2)歲；病程1～3個(gè)月，有明確外傷史40例，外傷史不明確11例；表現(xiàn)為頭痛、頭暈45例，惡心、嘔吐、食欲減低18例，不同程度肢體活動(dòng)障礙14例，大小便失禁13例，語言功能障礙5例，智力下降、精神異常3例，癲癇發(fā)作2例。非內(nèi)鏡組男35例，女15例；年齡55～89歲，平均（67.5±4.3）歲；病程 1～ 3個(gè)月，有明確外傷史41例，外傷史不明確9例；表現(xiàn)為頭痛、頭暈39例，惡心、嘔吐、食欲減低22例，不同程度肢體活動(dòng)障礙10例，大小便失禁10例，語言功能障礙3例，智力下降、精神異常1例。所有患者行頭顱CT及頭顱MRI檢查。內(nèi)鏡組血腫位于額顳頂部32例，向枕部延伸19例；血腫量＜30ml2例，31～100ml21例，＞100ml 28例。非內(nèi)鏡組血腫位于額顳頂部 35例，向枕部延伸15例；血腫量＜30 ml 1例，31～100 ml25例，＞100 ml24例。

1.2 方法 均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。切口根據(jù)CT定位確認(rèn)，采用側(cè)臥體位。于血腫最厚處，單孔顱骨鉆孔，鉆孔處為體位最高點(diǎn)以減少術(shù)后氣顱程度。切開硬腦膜，嚴(yán)密止血，使用雙極電凝清除局部血腫包膜，部分液化血腫多在壓力下溢出，待顱內(nèi)壓穩(wěn)定。內(nèi)鏡組：使用咬骨鉗將骨孔擴(kuò)大至直徑2 cm，將神經(jīng)內(nèi)窺鏡（直徑2.7 mm，長(zhǎng)13 cm）插入血腫腔，在直視下探查血腫腔內(nèi)情況，如果發(fā)現(xiàn)纖維分隔，將其分隔逐個(gè)打破，必要時(shí)可使用特制標(biāo)本鉗清除纖維沉淀等。反復(fù)使用0.9%氯化鈉注射液沖洗直至沖洗液清淡，在內(nèi)鏡輔助直視下放置引流管，觀察無活動(dòng)性出血后，退出內(nèi)鏡，再次確認(rèn)有無活動(dòng)性出血后縫合關(guān)顱。非內(nèi)鏡組：在切開硬腦膜，嚴(yán)密止血，使用雙極電凝清除局部血腫包膜，部分液化血腫多在壓力下溢出，待顱內(nèi)壓穩(wěn)定后，直接肉眼下將引流管置入血腫腔內(nèi)，縫合關(guān)顱。術(shù)后患者取頭低足高位，臥向患側(cè)，囑多飲水，必要時(shí)適度補(bǔ)充低滲液體等，不使用脫水劑。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT并計(jì)算血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%）。血腫量計(jì)算依據(jù)頭顱CT，血腫量=血腫的最大長(zhǎng)徑×寬徑×層面數(shù)×層厚×/6。對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥進(jìn)行記錄及評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間（25.5±5.2）min長(zhǎng)于非內(nèi)鏡組（15.5±4.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.158，P＜0.05）；內(nèi)鏡組術(shù)中出血量（15.6±4.9）ml，而非內(nèi)鏡組術(shù)中出血量（14.8±4.7）ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.829，P＞0.05）；內(nèi)鏡組血腫清除率（89.5±6.4）%，高于非內(nèi)鏡組（79.6±7.1）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.290，P＜0.05）；內(nèi)鏡組無術(shù)后并發(fā)癥病例，非內(nèi)鏡組1例發(fā)生急性慢性硬膜下出血，2例發(fā)生術(shù)后癲癇；3例在術(shù)后2周內(nèi)復(fù)發(fā)并進(jìn)行了第二次手術(shù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.507，P＜ 0.05）。

3 討論

對(duì)于CSDH的發(fā)病機(jī)制，目前國(guó)際上傾向于血腫外膜血管形成、出血理論[1,6]。研究證明，老年人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈竇張力增高及凝血機(jī)制障礙與此疾病也密切相關(guān)，同時(shí)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管生成因子表達(dá)也參與CSDH的形成[7]。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)行手術(shù)治療。目前首選的治療方法是鉆孔引流術(shù)，其應(yīng)用已多年，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效較滿意[2，8]，但因?yàn)樵谝粋€(gè)很小的骨孔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，僅能憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)放置引流管，同時(shí)不能觀察和術(shù)中及時(shí)清除硬膜下血腫情況，僅能靠術(shù)中0.9%氯化鈉注射液置換沖洗及術(shù)后引流管引流[4，8-9]。這些不足導(dǎo)致常規(guī)鉆孔引流術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)積氣導(dǎo)致顱高壓、血腫殘留復(fù)發(fā)、新鮮出血、長(zhǎng)期留置引流管易致顱內(nèi)感染、置管時(shí)誤傷腦組織等，其中最常見的并發(fā)癥為術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，有報(bào)道術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率為5%～33%[1,10]。尤其對(duì)于分隔型CSDH，此類型血腫，常常需多孔鉆孔引流或反復(fù)多次手術(shù)，甚至開顱血腫清除，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷的增大及術(shù)后恢復(fù)下降[11]。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的普及[9,12]，本文隨機(jī)對(duì)51例患者進(jìn)行了神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的抵近觀察視野。因?yàn)槁杂材は卵[具有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的病程，導(dǎo)致腦組織壓迫塌陷，造成一個(gè)自然的硬膜下腔隙，方便神經(jīng)內(nèi)鏡深入探查以及手術(shù)器械的操作。在這個(gè)腔隙內(nèi)，內(nèi)鏡可以360°旋轉(zhuǎn)觀察血腫內(nèi)部情況，可以發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)的各個(gè)分隔，從而將各個(gè)分隔打通以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；發(fā)現(xiàn)腦表面與硬腦膜之間的導(dǎo)靜脈連接，避免術(shù)中操作的損傷及引流管置管時(shí)的損傷，減少術(shù)后急性出血的發(fā)生率；同時(shí)直視下操作也可以完全避免引流管插入腦組織的情況，減少術(shù)后顱內(nèi)血腫及癲癇發(fā)作的并發(fā)癥；內(nèi)鏡直視下操作，還可以發(fā)現(xiàn)部分血凝塊，并將其清除，術(shù)后血腫清除率更加徹底。