張勇

山西省腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，山西太原 030013

李佩文教授是我國著名中醫(yī)腫瘤專家。本人跟隨李教授學(xué)習(xí)期間，對李教授中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療癌性疼痛的經(jīng)驗有了初步認識，總結(jié)如下：按照世界衛(wèi)生組織的定義，疼痛是一種令人不快的感受，伴有實質(zhì)性或潛在的組織損傷。從國內(nèi)外的研究資料來看，超過半數(shù)的惡性腫瘤患者罹患疼痛，而將近3/4的晚期癌癥病人伴有疼痛癥狀，其中40%～50%的患者表現(xiàn)為中度至重度疼痛，另外25%～30%的晚期癌癥患者伴有劇烈的疼痛[1]。目前，“三階梯止痛方案”成為治療癌癥疼痛的基本方法。但由于止痛藥物的不良反應(yīng)，使部分患者難以長期堅持服藥[2]。中醫(yī)中藥治療癌性疼痛具有以下特點：①無成癮性，不良反應(yīng)小，使用安全可靠，可長期使用；②藥物作用維持時間較長，長期效果好；③中醫(yī)中藥治療癌性疼痛著眼于治療原發(fā)病，標(biāo)本兼治，體現(xiàn)辨證施治原則，療效穩(wěn)定，除直接止痛外，還具有調(diào)節(jié)機體免疫功能和抑制腫瘤細胞的作用。

中醫(yī)將癌痛分為“實痛”和“虛痛”。實痛是由于機體受到毒邪侵襲，導(dǎo)致血瘀痰結(jié)，毒邪蘊熱，積聚于臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，不通則痛；虛痛是由于久病虧虛，臟腑受損，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，氣血不足，不榮則痛[3]。李教授通過多年臨床實踐，總結(jié)出中藥內(nèi)服外敷治療癌性疼痛的方法。

中醫(yī)理論認為，“不通則痛”“不榮則痛”是癌性疼痛的主要病機。按照中醫(yī)“內(nèi)病外治”理論，李佩文教授提出了以行氣活血、化瘀通絡(luò)為主，以扶正補虛、清熱解毒、化痰除濕、安神鎮(zhèn)痛為輔的治療方法[4]。

李教授認為，毒、瘀、痰、濕等外邪侵襲機體導(dǎo)致氣血瘀滯，脈絡(luò)阻塞，不通則痛，屬于實證，多見于腫瘤早期、中期；腫瘤晚期患者氣血陰陽虧虛，脈絡(luò)及臟腑失養(yǎng)，不榮則痛，多為虛證或虛實錯雜。李教授將癌性疼痛分為風(fēng)寒閉阻、熱毒內(nèi)蘊、痰濕結(jié)聚、氣機郁結(jié)、血行瘀滯、陰血失養(yǎng)、陽氣虧虛等證型，治療上李教授則從活血通絡(luò)、軟堅散結(jié)、解毒抗癌等方面給予處理。

①活血通絡(luò)止痛法：選用桃仁9～15 g，紅花9 g，丹參 15～30 g，川芎 9 g，白芍 15～30 g，田三七 3 g，威靈仙 9～15 g，細辛 2 g，桂枝 6～9 g 組方治療。

②軟堅散結(jié)止痛法：選用夏枯草9～15 g，海藻9 g，昆布 9 g，莪術(shù) 9～15 g，貓爪草 15～30 g，狼毒 3 g 組方治療。

③解毒抗癌止痛法：選用半枝蓮30 g，白花蛇舌草 30 g，土茯苓 15～30 g，山慈菇 9～15 g，馬錢子 1～1.5 g，徐長卿 30 g，白屈菜 30 g，罌粟殼 6～9 g，制烏頭9 g，蚤休15 g組方治療。

陳長懷等[5]采用中藥桂參止痛合劑治療癌性疼痛，發(fā)現(xiàn)該藥對中晚期癌性疼痛患者止痛效果優(yōu)于強痛定片，且有提高患者生活質(zhì)量，緩解患者癌性疼痛作用，尤其對疼痛、神疲乏力、食欲不振、畏寒自汗、失眠焦慮等癥狀有明顯的改善作用。

癌性疼痛按中醫(yī)病機分析不外為“瘀痛”和“虛痛”，并和寒、熱、濕、滯等因素相關(guān)?，F(xiàn)代腫瘤臨床治療中，更注重疼痛部位和病理形態(tài)的結(jié)合，且放療、手術(shù)、介入等諸多手段也會給局部帶來損傷疼痛，故在疼痛治療過程中，辨別疼痛部位針對止痛也具有實際意義[6]。

李教授還根據(jù)患者不同的疼痛部位，選用古方辨證治療。

①巔頂痛，選用藁本為引經(jīng)藥，方用將軍定痛丸，成分為黃芩、炒僵蠶、陳皮、天麻、桔梗、青礞石、白芷、薄荷、半夏、神曲、大黃、牙皂、姜汁。

②頸項痛，選用柴胡、葛根為引經(jīng)藥，方用活絡(luò)效靈丹，成分為當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥等。

③胸脅痛，選用瓜蔞為引經(jīng)藥，方用復(fù)元活血湯（瘀血內(nèi)停證），成分為柴胡、花粉、當(dāng)歸、紅花、桃仁、山甲、大黃、甘草等；或用導(dǎo)痰湯（痰飲留滯證），成分為制半夏、陳皮、茯苓、天南星、枳實、甘草等。

④ 腹痛，選用烏藥為引經(jīng)藥，方用膈下逐瘀湯，成分為五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。

⑤腰椎痛，選用狗脊、寄生為引經(jīng)藥，腎陰虛用青蛾丸加右歸飲；血瘀用身痛逐瘀湯；氣滯用天臺烏藥散。

⑥下肢痛，選用牛膝、木瓜為引經(jīng)藥，方用拈痛湯（當(dāng)歸、白術(shù)、防風(fēng)、豬苓、茯苓、澤瀉、知母、羌活、茵陳、甘草）；或滯痛飲（當(dāng)歸、赤芍、肉桂、牛膝、紅花、蘇木、天麻、葛根、人參、苦參、蒼術(shù)）。

中藥外治法由來已久，許多中藥都可經(jīng)皮吸收，且發(fā)揮藥效快，簡便，安全，不良反應(yīng)小，可避免口服中藥發(fā)生的消化道、肝臟等處消化酶的破壞，是重要的給藥途徑[7]。

在內(nèi)服中藥治療癌痛的同時，李教授還用“痛塊消”巴布劑外用治療癌性疼痛，選用醋元胡、臺烏藥、片姜黃、自然銅、蒲公英、蚤休、白芥子、炒王不留行、乳香、冰片等藥物，分別提取有效成分制成膏劑，平均每片載浸膏2.5 g，相當(dāng)于生藥37.75 g（一日量），然后以膏料∶基質(zhì)=1∶2.16比例混合均勻，涂于無紡布上，每片大小8.5 cm×12 cm，常溫下自然干燥，然后蓋膜、裝袋，2 片/袋，重量（18±2）g。 用法：選定疼痛部位，將患處洗凈擦干，揭去藥膏的塑料薄膜，貼于疼痛部位，貼藥范圍超出疼痛部位1 cm，每24 h換藥1次，7 d為1 個療程[8]。

肺癌疼痛外用“乳沒方”，取山奈、制乳香、制沒藥、生大黃、片姜黃、炒梔子、白芷、炒黃芩各20 g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黃柏各15 g，蓖麻仁20粒，上藥共為細末，用雞蛋清調(diào)勻，外敷痛處，6 h換1次藥，乳香、沒藥以乙醇溶液溶后加入。

膀胱癌痛外用“喜神消痛散”，取血竭、紅花、生乳香、冰片、沒藥各10 g，上藥研為細末，用乙醇溶液各半調(diào)成稠糊狀，敷貼于疼痛處，每24 h換藥1次，7 d為1個療程，可反復(fù)使用。

癌痛普通方“止痛靈”，取延胡索、丹參、臺烏、蚤休、土鱉蟲、血竭、冰片，前四藥與土鱉蟲以4:1比例，用75%乙醇溶液浸泡1周，過濾備用。血竭以95%乙醇溶液溶解過濾后與冰片按10%比例兌入，酌加賦形劑，最后將藥物濃度調(diào)至1 g/mL左右。用法：清洗局部皮膚，用棉簽蘸取止痛靈搽于疼痛部位皮膚，約10 min左右可發(fā)生止痛效果，對多種癌痛包括肺癌、胸膜間皮瘤、消化道癌、乳腺癌等出現(xiàn)的疼痛有效。

中醫(yī)學(xué)認為：外用藥物貼近皮膚，藥物通徹于肌肉紋理之中，將藥物的氣味透達穿過皮膚以至肌肉紋理而直達經(jīng)絡(luò)，從而治愈疾病。吳尚先在《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所以異者源耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”。徐大椿指出“湯藥不足盡病，人之疾病，由外入內(nèi)，其流行于經(jīng)絡(luò)臟腑，必服藥乃驅(qū)之，若其病既有定所，在皮膚筋骨之間可按而得者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥大有力”[9]。

不同中藥通過皮膚吸收效果各異，目前尚無精確的方法能夠檢測出某種中藥有效成分的皮膚吸收精確劑量。一般認為，難溶于水和油的重金屬中藥皮膚吸收較少，含揮發(fā)油多的辛溫解毒類藥物皮膚較易吸收。一些有毒的中藥可直接作用于皮膚產(chǎn)生毒性，對全身的作用也可能會高于口服中藥，因此宜從小劑量開始，如斑蝥、蟾酥等中藥可引起皮膚過敏，應(yīng)用時應(yīng)密切觀察?；钛⒔Y(jié)類中藥直接外敷于靠近腫塊的皮膚處，應(yīng)注意防止腫物破裂出血，在肝癌患者較為常見，應(yīng)注意選擇外敷的部位和給藥劑量[10]。

李佩文教授采用上述內(nèi)服加外用中藥的方法，用于治療癌性疼痛的患者，能夠減少患者使用麻醉止痛劑的量，使患者獲得較好的生活質(zhì)量。