郁新建，殷吉強(qiáng)，盧海丹，吳潔石，薛 駿，徐瑞生

髕骨下極骨折是指骨折線位于髕骨下緣且髕骨下緣帶有一個(gè)小骨塊的髕韌帶撕脫骨折，由于其遠(yuǎn)端骨塊較小，故傳統(tǒng)的克氏針張力帶治療難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后過早活動(dòng)易發(fā)生鋼絲切割骨塊以及骨塊再移位，造成固定失效[1-2]；或因早期無法行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)黏連，影響功能恢復(fù)[3-4]。本研究前瞻性比較新型帶孔克氏針纜索內(nèi)固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)克氏針張力帶治療髕骨下極骨折的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確髕骨下極骨折診斷；②單側(cè)閉合式骨折；③患者無基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病情況穩(wěn)定；④取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢膝關(guān)節(jié)既往有關(guān)節(jié)功能障礙、骨折、畸形、半月板損傷、韌帶斷裂或手術(shù)病史；②多發(fā)性骨折；③伴有精神疾病。將2014年2月至2017年7月錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的32例髕骨下極骨折患者納入研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組16例。新型固定組采用帶孔克氏針纜索系統(tǒng)固定，男10例，女6例；年齡35～78歲，平均年齡55.3歲；受傷原因：跌倒傷5例、交通事故傷8例、其他原因致傷3例；側(cè)別：右側(cè)4例、左側(cè)12例。傳統(tǒng)固定組采用傳統(tǒng)克氏針張力帶固定，男8例，女8例；年齡39～82歲，平均年齡59.2歲；受傷原因：跌倒傷7例、交通事故傷8例、其他原因致傷1例；側(cè)別：右側(cè)5例、左側(cè)11例。兩組性別、年齡、受傷原因、側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1內(nèi)固定材料 新型固定組采用的帶孔克氏針纜索內(nèi)固定系統(tǒng)產(chǎn)自浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司。帶孔克氏針包括尖銳的頭干部和膨大帶有圓孔的球部尾端（圖1），規(guī)格為2.5 mm×70 mm；單頭彎針纜索（LS-ZW）規(guī)格為1.3 mm×400 mm；枕形鎖緊扣（LS-ZS）內(nèi)孔為1.3 mm。傳統(tǒng)固定組采用2.5 mm普通克氏針和8號(hào)鋼絲。

圖1新型帶孔克氏針 1：膨大帶有直徑為2 mm圓孔的球狀尾端

1.2.2手術(shù)步驟 采用椎管內(nèi)麻醉，患肢驅(qū)血后大腿止血帶處理，取平臥位，作一長(zhǎng)約8 cm的膝關(guān)節(jié)前正中切口，逐層切開至深筋膜，暴露髕骨，剝離骨折斷端處髕前韌帶，清除斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，探查髕骨骨折情況，骨折復(fù)位后以復(fù)位鉗臨時(shí)固定，于骨折間髕骨外側(cè)支持帶間隙以手指探查關(guān)節(jié)面是否對(duì)位良好。

新型固定組自髕骨遠(yuǎn)端向近端平行鉆入2枚帶孔克氏針，經(jīng)硬膜外麻醉針單頭彎針引導(dǎo)纜索依次穿過2枚帶孔克氏針的針眼、髕下韌帶和髕上韌帶，繞過髕上近端克氏針外露部分，8字捆扎，收緊纜索后枕形鎖緊扣固定，剪除髕上極外露的克氏針殘端，折斷帶孔克氏針尾端。透視見骨折復(fù)位及固定良好后，行髕前半管引流，逐層縫合切口。

傳統(tǒng)固定組自髕骨遠(yuǎn)端向近端平行鉆入2根普通克氏針，鋼絲8字捆扎，克氏針兩端折彎并剪除殘端，旋轉(zhuǎn)180°后將克氏針兩端埋入髕韌帶。透視滿意后采用髕前半管引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)予以預(yù)防性抗感染藥物及對(duì)癥處理。根據(jù)術(shù)中骨折固定的牢靠程度，以膝關(guān)節(jié)石膏或支具保護(hù)患肢2～3周。待麻醉平面消失后即可開始股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1周扶拐不負(fù)重下床適當(dāng)活動(dòng)，拆除外固定后囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后4～6周扶拐開展部分負(fù)重練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中完成骨折內(nèi)固定后即測(cè)量膝關(guān)節(jié)允許的安全屈伸活動(dòng)范圍（range of motion，ROM）。記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。定期門診隨訪，記錄術(shù)后1、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM，拍攝X線片觀察骨折對(duì)位、愈合及內(nèi)固定情況。術(shù)后6個(gè)月采用Bostman髕骨骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[5]。記錄隨訪期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8.5個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后骨折對(duì)位良好。新型固定組術(shù)中膝關(guān)節(jié)安全屈伸ROM明顯高于傳統(tǒng)固定組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月兩組膝關(guān)節(jié)ROM均有所降低，術(shù)后3、6個(gè)月呈增加趨勢(shì)；術(shù)后1、3個(gè)月新型固定組膝關(guān)節(jié)ROM均大于傳統(tǒng)固定組（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組無明顯差異（P＞0.05）。見表1。術(shù)后6個(gè)月新型固定組Bostman評(píng)分優(yōu)良率100%（16/16），明顯高于傳統(tǒng)固定組的75%（12/16），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

隨訪期間新型固定組未有克氏針移位、纜索斷裂或切割骨塊、骨折塊移位等內(nèi)固定相關(guān)不良事件；傳統(tǒng)固定組鋼絲切割致骨折塊部分移位2例、鋼絲斷裂2例、克氏針移位致內(nèi)固定周圍組織刺激征2例。對(duì)于鋼絲切割髕骨下極者，囑患者減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，待骨折愈合后再增加活動(dòng)范圍；鋼絲斷裂發(fā)生于骨折愈合后，無需特殊處理；對(duì)于出現(xiàn)克氏針彎曲尾端旋轉(zhuǎn)或發(fā)生內(nèi)固定周圍刺激征的患者，待其骨折愈合后早期取出內(nèi)固定，以避免疼痛或?qū)οリP(guān)節(jié)ROM造成影響。兩組隨訪期間未見切口感染、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。典型病例見圖2。

表1兩組手術(shù)療效指標(biāo)比較（n=16）

3 討論

髕骨下極骨折較為少見，骨折塊小且移位明顯，通常需要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療[6-7]。手術(shù)治療髕骨下極骨折的目的是為了重建伸膝裝置，獲得可靠固定以允許早期膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[8-10]。由于下極骨塊常呈粉碎性以及骨質(zhì)疏松等因素，克氏針張力帶固定等傳統(tǒng)術(shù)式往往難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)一種新型的帶孔克氏針纜索內(nèi)固定系統(tǒng)，并將其用于髕骨下極骨折的內(nèi)固定治療。

3.1 帶孔克氏針纜索內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)

新型內(nèi)固定系統(tǒng)具有以下特點(diǎn)：①帶孔克氏針是在常規(guī)克氏針直徑2.5 mm的基礎(chǔ)上膨大出直徑3.5 mm的球部，球部中央有一直徑2.0 mm的孔，可穿繞直徑1.3 mm的纜索，其膨大的球部和較粗的纜索足以保證對(duì)髕骨下極骨塊的堅(jiān)強(qiáng)固定，纜索穿過克氏針固定后還可避免克氏針?biāo)蓜?dòng)。②球部孔周緣較為光滑，8字加壓收緊時(shí)纜索可在克氏針孔中低阻力滑動(dòng)，使各個(gè)部位受力均勻，避免應(yīng)力集中而引起纜索斷裂。③纜索直徑較傳統(tǒng)鋼絲粗1倍，綁扎在髕韌帶和骨塊表面時(shí)接觸面更大，有效避免內(nèi)固定物對(duì)骨塊的切割。

3.2 新型固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)克氏針固定的療效對(duì)比

圖2新型帶孔克氏針纜索系統(tǒng)固定治療左側(cè)髕骨下極骨折手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（女，63歲）2A，2B術(shù)前X線片示髕骨下極骨折、分離移位 2C，2D 術(shù)后1個(gè)月X線片示骨塊固定可靠，無纜索切割現(xiàn)象 2E，2F術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折線模糊，骨折愈合，內(nèi)固定無松動(dòng)

本研究對(duì)新型帶孔克氏針纜索系統(tǒng)和傳統(tǒng)克氏針張力帶固定治療髕骨下極骨折中的短期療效進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新型固定組術(shù)中平均膝關(guān)節(jié)安全屈伸ROM達(dá)到105°，明顯大于傳統(tǒng)固定組的96°，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率也更高。這一結(jié)果應(yīng)歸功于新型帶孔克氏針纜索系統(tǒng)固定牢固、帶孔克氏針不易旋轉(zhuǎn)、纜索較粗等特點(diǎn)，而由于允許術(shù)后早期開展積極的功能鍛煉，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也更加良好，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨切割等并發(fā)癥發(fā)生率也更低。新型固定組患者隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)的不良事件，而傳統(tǒng)克氏針張力帶固定組內(nèi)固定不良事件發(fā)生率為38%（6/16），原因多與術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過度，過多、過早負(fù)重有關(guān)[11-12]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

①?gòu)?fù)位時(shí)不要?jiǎng)冸x髕骨下極骨塊上附著的髕韌帶，骨塊復(fù)位后用復(fù)位鉗提拉髕韌帶維持復(fù)位，然后在膝關(guān)節(jié)稍屈曲位自遠(yuǎn)端向近端鉆入帶孔克氏針。②纜索穿過髕上、髕下韌帶時(shí)需要用硬膜外麻醉針緊貼髕骨表面穿刺后引導(dǎo)纜索通過，使得纜索緊貼髕骨骨面。③纜索收緊、結(jié)扎點(diǎn)最好位于髕下極，便于內(nèi)固定取出術(shù)從同一個(gè)小切口進(jìn)入。

總之，采用新型帶孔克氏針纜索系統(tǒng)張力帶固定治療髕骨下極骨折能夠獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，符合重建伸膝裝置的力學(xué)要求，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。經(jīng)過初步的臨床應(yīng)用，療效良好，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單易行，適合在基層醫(yī)院開展。