陳軍 魏成奇 吳偉東

【摘要】 目的：探討預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）在胃癌患者術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染（SSI）中的預(yù)測價值。方法：回顧性分析本院普外科2014年6月-2017年6月經(jīng)手術(shù)治療的223例胃癌患者臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)SSI，將其分為感染組與非感染組，采用單因素及多因素分析術(shù)后并發(fā)SSI的危險因素，通過ROC曲線分析PNI在SSI中的預(yù)測價值。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)前TLC<1.67×109/L、低蛋白血癥以及PNI<46.8為SSI的危險因素（P<0.05）。ROC曲線分析顯示，術(shù)前PNI<46.8對預(yù)測術(shù)后是否并發(fā)SSI具有顯著診斷效能（AUC=0.835，靈敏度69.23%，特異度90.22%）。多因素分析顯示，只有PNI<46.8[OR=2.21，95%CI（1.192，4.246），P=0.031]為胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的獨(dú)立危險因素。結(jié)論：PNI是一種簡單有效的預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的臨床指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)； 胃腫瘤； 手術(shù)部位感染

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.003

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是臨床中常見的院內(nèi)獲得性感染，是胃腸道手術(shù)患者最多發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥之一[1]。SSI不僅延緩患者的術(shù)后康復(fù)、增長術(shù)后住院時間、加劇診療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時在一定程度上可增加患者的圍手術(shù)期死亡風(fēng)險及影響預(yù)后[2]，因此，了解SSI的危險因素、做到早期診斷及有效干預(yù)是十分重要的。臨床上，有多種營養(yǎng)和炎癥參數(shù)指標(biāo)被用于預(yù)測手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥[3]。Onodera等[4]提出的基于血清白蛋白（Alb）濃度和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是迄今報道的眾多評估胃腸道選擇性手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)風(fēng)險指標(biāo)中最簡單的一種。近期研究顯示，PNI在克羅恩病腸切除術(shù)以及胃腸道瘺切除術(shù)后并發(fā)SSI中具有重要的預(yù)測價值[5-6]。目前鮮有關(guān)于術(shù)前PNI與胃癌術(shù)后并發(fā)SSI之間相關(guān)性的研究報道，本研究旨在探討PNI在早期預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)SSI中的臨床價值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月-2017年6月就診本院普外科的胃癌患者臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行根治手術(shù)，且術(shù)后病理確診為胃癌；（2）具有完整的臨床病理資料。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并出血、梗阻及穿孔等行急診手術(shù)的患者；（2）術(shù)前行新輔助放化療等腫瘤相關(guān)治療；（3）多源性腫瘤患者；（4）合并有嚴(yán)重心肺腎功能障礙、嚴(yán)重感染或其他引起營養(yǎng)狀況低下疾病的患者；（5）術(shù)前2周內(nèi)接受過腸外營養(yǎng)支持治療。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共入組223例患者，其中男137例，女86例，平均年齡（61.5±10.8）歲。本研究入組患者中確診SSI 39例（17.5%），平均確診時間（7.35±2.2）d，其中淺表SSI 19例，深層SSI 14例，器官/腔隙SSI 6例；根治性全胃切除術(shù)78例，根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)145例。依據(jù)術(shù)后是否并發(fā)SSI，將其分為感染組（39例）和非感染組（184例）。

1.2 數(shù)據(jù)收集和實(shí)驗室測量 采集患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、ASA評分、手術(shù)方式等臨床資料。術(shù)前3 d抽取患者清晨空腹外周靜脈血行血常規(guī)及血生化等檢查，收集患者術(shù)前WBC、TLC、HB、Alb及CRP等實(shí)驗室指標(biāo)。PNI=10×Alb（g/L）+0.05×TLC（×109/L）[4]。

1.3 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國CDC發(fā)布的《SSI預(yù)防指南》[7]，SSI定義為術(shù)前不存在感染，術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的感染（若有人工植入物則為1年內(nèi)），臨床表現(xiàn)為手術(shù)部位出現(xiàn)膿性分泌物、發(fā)熱、腫脹及疼痛，分泌物培養(yǎng)出致病菌，并有外科醫(yī)生診斷為SSI[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，單因素分析采用字2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P<0.20的因素納入多因素Logistic回歸分析明確SSI的獨(dú)立危險因素。采用ROC曲線檢驗PNI對胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的預(yù)測價值，依據(jù)Youden指數(shù)明確PNI的最佳cut-off值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料及術(shù)前實(shí)驗指標(biāo)比較 兩組在BMI、ASA評分、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、吻合口數(shù)量、出血量以及術(shù)前WBC、是否貧血、PTC、CRP等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。感染組患者年齡更高（P=0.025），手術(shù)時間更長（P=0.019），術(shù)前TLC較低（P=0.01）、低蛋白血癥患者比例更高（P=0.002）以及PNI水平更低（P<0.001）。見表1、2。

2.2 ROC曲線分析PNI對胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的預(yù)測價值 根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)SSI為金標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線分析顯示，胃癌患者術(shù)前PNI值<46.8對患者術(shù)后并發(fā)SSI具有顯著診斷價值[AUC=0.835，95%CI（0.779，0.881），P<0.001]，以46.8為cut-off值，Youden指數(shù)=0.594 5，對診斷SSI的靈敏度為69.23%，特異度為90.22%。ROC曲線分析PNI對胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的預(yù)測價值，見圖1。

2.3 胃癌患者術(shù)后并發(fā)SSI的獨(dú)立危險因素分析 將單因素分析中P<0.20的變量納入多因素Logistic回歸分析明確SSI的獨(dú)立危險因素。結(jié)果顯示，只有術(shù)前PNI<46.8是胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的獨(dú)立危險因[OR=2.21，95%CI（1.192，4.246），P=0.031]。見表3。

3 討論

PNI最早是用于預(yù)測外科患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險的指標(biāo)，鑒于其簡單、有效及優(yōu)良的可重復(fù)性而廣泛運(yùn)用于心臟外科、胃腸外科中[9-10]。而在腫瘤領(lǐng)域，相關(guān)研究顯示PNI與胃腸道腫瘤等惡性程度及預(yù)后密切相關(guān)，是獨(dú)立的預(yù)后危險因素[11-12]。近期有研究證實(shí)PNI在腫瘤患者手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥方面，具有重要的預(yù)測及評估價值[13-14]。

SSI是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，在延長住院時間、加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時可增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險[15]，因此術(shù)前準(zhǔn)確評估患者的危險因素對術(shù)后SSI的防治具有重要的意義。歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）將“營養(yǎng)風(fēng)險”定義為潛在的或已經(jīng)出現(xiàn)的可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的營養(yǎng)因素相關(guān)風(fēng)險，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險在臨床結(jié)局中的不良作用。由于腫瘤消耗及營養(yǎng)攝入障礙等因素，胃癌患者普遍存在營養(yǎng)狀態(tài)不佳，而營養(yǎng)不良可影響機(jī)體組織細(xì)胞生理功能，造成免疫功能下降，增加術(shù)后感染的風(fēng)險，因而對胃癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)評估是十分必要的。當(dāng)前，一些臨床實(shí)用的評估模型如營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、營養(yǎng)外科手術(shù)風(fēng)險指數(shù)和營養(yǎng)風(fēng)險評分2002（NRS 2002）等廣泛應(yīng)用于營養(yǎng)狀況評估[16-17]。與上述營養(yǎng)參數(shù)相比，PNI由于具有操作簡便、可重復(fù)性高及臨床實(shí)用性好，而更具優(yōu)越性。Alb是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[5]，而TLC則是反應(yīng)機(jī)體免疫功能的參數(shù)，被認(rèn)為是全身炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，同時TLC也與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)[18]。因此，筆者認(rèn)為術(shù)前PNI既反映患者營養(yǎng)狀況，又可反映炎癥狀態(tài)，可以用來評估胃癌患者術(shù)后并發(fā)SSI的風(fēng)險。Migita等[19]研究報道術(shù)前低PNI的胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。Tokunaga等[12]研究也顯示在結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中術(shù)前PNI值顯著低于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。本研究探討了PNI與胃癌術(shù)后并發(fā)SSI之間相關(guān)性，研究結(jié)果顯示術(shù)前低PNI水平與胃癌術(shù)后SSI密切相關(guān)，ROC曲線分析顯示，以46.8為最佳cut-off值時，PNI在預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)SSI中具有優(yōu)良的診斷效能，并且多因素分析結(jié)果表明，只有術(shù)前低PNI評分是SSI的獨(dú)立危險因素。關(guān)于PNI對預(yù)測SSI的價值研究中，Maeda等[5]認(rèn)為PNI是克羅恩病患者行腸切除術(shù)后并發(fā)SSI的獨(dú)立危險因素，而Hu等[6]研究亦提示PNI對胃腸道瘺切除術(shù)后并發(fā)SSI的患者具有重要的預(yù)測價值[6]。相關(guān)研究包括本研究結(jié)果均表明PNI與SSI密切相關(guān)，低PNI評分是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)SSI的強(qiáng)烈危險因素。因此，通過術(shù)前測量患者PNI值，篩選出具有SSI高危因素的患者加以早期圍手術(shù)期營養(yǎng)支持干預(yù)顯得尤為重要。

關(guān)于術(shù)后SSI的危險因素，多項研究表明，包括年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病以及ASA評分等因素均與SSI相關(guān)[20]。研究顯示，手術(shù)時間的延長與術(shù)后SSI密切相關(guān)，在結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者中，手術(shù)時間≥3 h被證實(shí)是術(shù)后并發(fā)SSI的獨(dú)立危險因素[21]。此外，亦有研究顯示，術(shù)前WBC、CRP、PCT等炎性指標(biāo)增高與深部器官/間隙SSI存在重要的聯(lián)系[6，22]。本研究單因素分析顯示，只有PNI、年齡、低蛋白血癥、低TLC水平以及手術(shù)時間是術(shù)后并發(fā)SSI的危險因素，而SSI的發(fā)生與BMI、基礎(chǔ)疾病以及ASA評分等無明顯相關(guān)性，考慮與樣本數(shù)量、患者基本資料組成情況、圍手術(shù)期處理及手術(shù)操作等不同有關(guān)。

綜上所述，PNI是一種簡單有效地用于預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的臨床指標(biāo)，術(shù)前低PNI評分的患者術(shù)后SSI發(fā)生率較高。臨床中應(yīng)將術(shù)前PNI評分作為胃癌患者手術(shù)風(fēng)險篩查的常規(guī)項目。鑒于本課題是一項單中心小樣本的臨床回顧性研究，研究結(jié)果難免存在偏倚，其PNI的臨床效用尚需大規(guī)模的前瞻性臨床試驗進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2018-06-20） （本文編輯：周亞杰）