劉娟 張霞

[摘要] 目的 分析食管癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)不良與并發(fā)癥的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素。 方法 收集2015年12月～2017年12月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院胸外科110例食管癌手術(shù)患者的臨床資料，研究其營養(yǎng)不良與并發(fā)癥的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 48例患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，發(fā)生率為43.64%；單因素分析顯示，年齡、臨床分期和術(shù)前合并癥與營養(yǎng)不良相關(guān)（P < 0.05）；多因素分析顯示，年齡[OR = 1.490，95%CI（1.207～4.051），P < 0.01]、臨床分期[OR = 2.288，95%CI（1.522～6.061），P < 0.01]和術(shù)前合并癥[OR = 1.972，95%CI（1.706～6.851），P < 0.01]是患者圍術(shù)期營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。34例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為30.91%；單因素分析顯示，年齡、術(shù)中出血量、臨床分期、術(shù)前合并癥和營養(yǎng)不良與并發(fā)癥相關(guān)（P < 0.05）；多因素分析顯示，年齡[OR = 2.291，95%CI（1.308～4.011），P < 0.01]、臨床分期[OR = 3.485，95%CI（1.414～10.087），P < 0.05]、術(shù)前合并癥[OR = 1.752，95%CI（1.017～2.159），P < 0.01]和營養(yǎng)不良[OR = 1.281，95%CI（0.867～1.899），P < 0.05]是并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 年齡、術(shù)前合并癥和臨床分期是食管癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)不良和并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)不良為并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；圍手術(shù)期；營養(yǎng)不良；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0102-04

[Abstract] Objective To analyze the correlation and risk factors of malnutrition and complications of patients in the perioperative period of esophageal cancer. Methods A total of 110 patients with esophageal cancer undergoing operations in China People′s Liberation Army Bethune International Peace Hospital from December 2015 to December 2017 were included in the study. The correlation and risk factors of malnutrition and complications were investigated. Results There were 48 cases of malnutrition with an incidence of 43.64%. The univariate analysis showed that age， clinical stages and preoperative complications were related with malnutrition （P < 0.05）； the multiple regression analyses of complications showed that age [OR = 1.490， 95%CI （1.207-4.051）， P < 0.01]， clinical stages [OR = 2.288， 95%CI （1.522-6.061）， P < 0.01] and preoperative complications [OR = 1.972， 95%CI （1.706-6.851）， P < 0.01] were independent risk factors of perioperative malnutrition. There were 34 cases of complication with an incidence of 30.91%. The univariate analysis showed that age， intraoperative blood loss， clinical stages， preoperative complications and malnutrition were correlated with complications （P < 0.05）； the multiple regression analyses showed that age [OR = 2.291， 95%CI （1.308-4.011）， P < 0.01]， clinical stages [OR = 3.485， 95%CI （1.414-10.087）， P < 0.05]， preoperative complications [OR = 1.752， 95%CI （1.017-2.159）， P < 0.01] and malnutrition [OR = 1.281， 95%CI （0.867-1.899）， P < 0.05] were independent risk factors of complications. Conclusion Age， preoperative complications and clinical stages are independent risk factors of perioperative malnutrition and complications in patients with esophageal cancer， and malnutrition are the independent risk factor of complications.

[Key words] Esophageal carcinoma； Perioperative period； Malnutrition； Complication； Risk factor

據(jù)最新統(tǒng)計(jì)報(bào)道，我國食管癌發(fā)病率和死亡率逐年上升，且有年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。目前，根治性手術(shù)治療仍是食管癌治療的首選，但由于食管部腫瘤本身病變位置的特殊性，會(huì)影響患者的咀嚼和吞咽功能，出現(xiàn)吞咽疼痛等癥狀，導(dǎo)致吞咽困難無法進(jìn)食，營養(yǎng)狀況較差[2]。再者，惡性腫瘤本身的病理代謝亦可導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀況逐步惡化，從而影響患者圍術(shù)期的恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生等[3]。目前對于食管癌圍術(shù)期營養(yǎng)不良和并發(fā)癥方面關(guān)系的研究，尤其是影響因素的相關(guān)研究較少，本研究選取解放軍白求恩國際和平醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胸外科110例食管癌患者的臨床資料，分析圍術(shù)期營養(yǎng)不良和并發(fā)癥的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素，為營養(yǎng)支持和降低并發(fā)癥提供科學(xué)依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究系回顧性分析，選取我院胸外科2015年12月～2017年12月住院的110例食管癌患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確；正確理解并配合完成問卷內(nèi)容；能夠正常與人溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行放化療治療；合并重要臟器損害；合并嚴(yán)重感染性疾??；伴肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、創(chuàng)傷等疾??；合并精神疾病或心理障礙。

本研究中患者男65例，女45例；平均年齡（59.25±7.11）歲；術(shù)前合并高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管肺炎等合并癥22例；食管上段病變19例，中段病變58例，下段病變33例；術(shù)后病理分期參考2010年第5版UICC TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅰ期10例，Ⅱ期32例，Ⅲ期68例。

根據(jù)2015年歐洲臨床營養(yǎng)學(xué)與新陳代謝會(huì)議（ESPEN）營養(yǎng)不良診斷共識[5-6]將患者分為無營養(yǎng)不良62例和營養(yǎng)不良48例，營養(yǎng)不良具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2；②非人為因素，在無明確時(shí)間段內(nèi)，體重下降>10%或者3個(gè)月下降>5%；③年齡<70歲、BMI<20 kg/m2，或年齡≥70歲、BMI<22 kg/m2，或去脂體重指數(shù)（FFMI）男性<17 kg/m2，女性<15 kg/m2。

1.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄所有患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、腹腔感染、泌尿系感染、肺部感染、乳糜胸、吻合口瘺、食管氣管瘺、心血管并發(fā)癥、胃腸功能紊亂等[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，三組以上比較采用方差分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況評估和營養(yǎng)不良影響因素分析

本研究共納入110例食管癌手術(shù)患者，其中營養(yǎng)不良患者48例，發(fā)生率為43.64%；單因素分析顯示，年齡、臨床分期、術(shù)前合并癥與患者圍術(shù)期營養(yǎng)不良相關(guān)（P < 0.05），而性別、分化程度、腫瘤位置、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與營養(yǎng)不良無明顯相關(guān)性（P > 0.05）。將上述單因素分析的自變量納入多因素Logistic回歸模型分析顯示，年齡、臨床分期、術(shù)前合并癥是營養(yǎng)不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.01）。見表1～2。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及影響因素分析

110例食管癌手術(shù)患者中共有34例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為30.91%，其中腹腔感染2例、切口感染3例、導(dǎo)管相關(guān)感染2例、肺部感染3例、泌尿系感染2例、吻合口漏5例、乳糜胸4例、出血5例、食管氣管瘺4例、心血管并發(fā)癥2例、消化功能紊亂2例。48例營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥發(fā)生率為43.75%（21/48），62例營養(yǎng)正?；颊卟l(fā)癥發(fā)生率為20.97%（13/62），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

單因素分析顯示，年齡、臨床分期、術(shù)前合并癥、術(shù)中出血量和營養(yǎng)不良與食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)（P < 0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、臨床分期、術(shù)前合并癥和營養(yǎng)不良是食管癌患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表3～4。

3 討論

食管癌患者術(shù)前因長時(shí)間營養(yǎng)攝入和吸收不足，腫瘤消耗，代謝異常，導(dǎo)致其營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)40%以上[7-11]。術(shù)后由于禁食水、創(chuàng)傷、麻醉、感染等應(yīng)激作用，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白消耗，引起負(fù)氮平衡，使機(jī)體營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后康復(fù)及治療效果，導(dǎo)致預(yù)后不良[12-16]。

營養(yǎng)不良篩查是營養(yǎng)支持的重要參考依據(jù)，2015年ESPEN發(fā)表了較新的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的專家共識[5-6]，該指南不僅保留WHO制訂的將BMI<18.5 kg/m2作為營養(yǎng)不良診斷原則，還把體重改變合并BMI或FFMI作為診斷指標(biāo)，體重明顯下降但BMI≥18.5 kg/m2的人群同樣可被診斷為營養(yǎng)不良[17-19]。

本研究納入110例食管癌手術(shù)患者，營養(yǎng)不良發(fā)生率為43.64%。Yoshida等[20]回顧性分析了352例擇期行食管癌手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)輕度營養(yǎng)不良126例、中度或重度營養(yǎng)不良21例，共147例，營養(yǎng)不良總發(fā)生率為41.8%，其中，中或重度營養(yǎng)不良患者有著較高的并發(fā)癥發(fā)生率。何芳等[21]對浙江12家醫(yī)院腫瘤患者采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）2002和新的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)評估腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率高，尤其是消化系統(tǒng)腫瘤患者。

營養(yǎng)不良涉及諸多危險(xiǎn)因素，包括年齡、營養(yǎng)攝入、代謝功能和吸收功能等。本研究單因素及多因素回歸分析顯示：年齡、術(shù)前合并癥、臨床分期與營養(yǎng)不良明顯相關(guān)。高齡患者機(jī)體各項(xiàng)功能減退，且多伴冠心病、糖尿病、高血脂、支氣管肺炎等基礎(chǔ)病，營養(yǎng)代謝和消化吸收功能較差，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，因而存在營養(yǎng)不良。陳獻(xiàn)姍等[22]對180例食管癌根治術(shù)患者行NRS2002營養(yǎng)不良篩查發(fā)現(xiàn)，年齡大、基礎(chǔ)病較多的患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，并建議行有效的營養(yǎng)支持。此外，臨床分期較晚的患者亦容易發(fā)生營養(yǎng)不良，考慮惡性度較高的病變的快速增長必然消耗大量的能量和蛋白質(zhì)，且腫瘤產(chǎn)生的梗阻和出血等狀況影響機(jī)體的消化和吸收功能。毛志音等[23]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌T分期是營養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素，Ⅲ期的營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于Ⅰ～Ⅱ期。

本研究統(tǒng)計(jì)110例食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.91%，其中有營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為43.75%，明顯高于營養(yǎng)正?；颊叩?0.97%。方玉等[24]對195例胃腸腫瘤患者行營養(yǎng)調(diào)查，顯示有營養(yǎng)不良和無營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.1%和7.1%，差異明顯，與本研究結(jié)果一致。目前關(guān)于食管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素尤其是與營養(yǎng)不良的關(guān)系尚不明確，王希文等[25]研究表明NRS2002評分≥3分，T3以上、術(shù)前伴合并癥、手術(shù)時(shí)間≥4 h是食管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。李俊等[26]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前基礎(chǔ)情況、術(shù)后循環(huán)和氧合情況均為食管癌術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；韓東景等[27]研究表明NRS2002評分、年齡是食管癌術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析顯示，年齡、臨床分期、術(shù)前合并癥、術(shù)中出血和營養(yǎng)不良是食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、臨床分期、術(shù)前合并癥和營養(yǎng)不良均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡、基礎(chǔ)病較多、營養(yǎng)狀況較差、消化和吸收障礙等因素，是一個(gè)綜合評定指標(biāo)，能反映機(jī)體的總體狀況和對手術(shù)、麻醉等應(yīng)激的耐受程度，因而可作為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素；分期較晚的病變，手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，因而對術(shù)后并發(fā)癥亦有一定的影響。

綜上所述，年齡、術(shù)前合并癥和臨床分期是食管癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)不良和術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而營養(yǎng)不良為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此建議對食管癌患者進(jìn)行定期營養(yǎng)評估及監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，提高患者生活質(zhì)量，加強(qiáng)圍術(shù)期營養(yǎng)支持。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭蘭偉，石春雷，黃慧瑤，等.中國1996-2015年食管癌經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究的系統(tǒng)綜述[J].中華流行病學(xué)雜志，2017， 38（1）：102-109.

[2] 趙藝媛，馮源，周秀耕，等.食管癌病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)不良狀況對術(shù)后臨床結(jié)局的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016，23（2）：110-111.

[3] 張璟，王維利，章新瓊.消化系統(tǒng)腫瘤病人營養(yǎng)知信行現(xiàn)狀及其相關(guān)因素調(diào)查[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016，23（4）：226-228，236.

[4] Rice TW，Rusch VW，Ishwaran H，et a1. Cancer ofthe esophagus and esophagogastric junction：data-driven staging for the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Cancer Staging Manuals [J]. Cancer，2010，116（16）：3763-3773.

[5] Druml C，Ballmer PE，Druml W，et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration [J]. Clin Nutr，2016，35（3）：545-556.

[6] 許靜涌，蔣朱明.2015年ESPEN營養(yǎng)不良（不足）診斷共識、營養(yǎng)不良及誤區(qū)[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2016，24（5）：261-265.

[7] 朱捷，楊鯨蓉，葉仕新，等.食管癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（7）：1310-1315.

[8] 王敏，朱耀東，蔣紅鋼，等.兩種短期腸內(nèi)-外聯(lián)合營養(yǎng)方案對胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響[J].中國醫(yī)藥，2016， 11（2）：235-238.

[9] 王曉崢，孫春燕.胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況及生存期對生存質(zhì)量的影響[J].癌癥進(jìn)展，2016，14（11）：1146-1148.

[10] 郭飛，張曉陽，呂燕琴，等.結(jié)直腸癌圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)對患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（14）：71-75.

[11] 陳婷，李茜茜.早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理在食管癌圍手術(shù)期快速康復(fù)治療中的應(yīng)用[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，11（6）：720-723.

[12] 王曉莉，陸鳳英，張燕楠，等.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)對食管癌術(shù)后康復(fù)效果影響的研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2018， 35（1）：66-69.

[13] 李燕，程垚，徐斌，等.食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良評估與干預(yù)的效果評價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（2）：166-169.

[14] 王婷婷，沈衛(wèi)章，王輝，等.胃癌化療患者營養(yǎng)狀況與化療不良反應(yīng)及療效和生活質(zhì)量的關(guān)系[J].癌癥進(jìn)展，2017， 15（8）：973-975.

[15] 喻雄杰，李艷麗，雷金華，等.晚期食管癌患者化療期間早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療的效果[J].中國醫(yī)藥，2016， 11（11）：1653-1656.

[16] 薛志芳，王麗，奚月，等.術(shù)前營養(yǎng)評估及干預(yù)對食管癌患者臨床療效影響的對照研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（6）：853-856.

[17] Liu P，Zhang ZF，Cai JJ，et al. NRS2002 assesses nutritional status of leukemia patients undergoing hematopoieticstem cell transplantation [J]. Chin J Cancer Res，2012， 24（4）：299-303.

[18] de Mendonca Soares BL，Pessoa de Araujo Burgos MG. Nutritional risk among surgery patients and associations with hospital stay and postoperative complications [J]. Nutr Hosp，2014，30（3）：636-642.

[19] 易春蓉，匡雪春.胃癌手術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估與腸內(nèi)腸外營養(yǎng)干預(yù)效果評價(jià)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（20）：109-112.

[20] Yoshida N，Baba Y，Shigaki H，et al. Preoperative Nutritional Assessment by Controlling Nutritional Status（CONUT）is Useful to estimate Postoperative Morbidity After Esophagectomy for Esophageal Cancer [J]. World J Surg，2016，40（8）：1910-1917.

[21] 何芳，王蕾蕾，孟雪杉，等.腫瘤患者營養(yǎng)狀況及對臨床結(jié)局的影響[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2016，3（3）：166-169.

[22] 陳獻(xiàn)珊，陳鋒夏，黃修明.180例食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良的分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（11）：1363-1365.

[23] 毛志音，陳惠斌，曾田荷，等.317例食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（23）：3743-3745.

[24] 方玉，辛?xí)詡ィ跗G莉，等.胃腸腫瘤外科患者營養(yǎng)不良及營養(yǎng)支持調(diào)查[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19（6）：368-371.

[25] 王希文，任開明，劉海君.364例食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床外科雜志，2017，25（2）：135-138.

[26] 李俊，楊敏，沈軼，等.食管癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（7）：1310-1314.

[27] 韓東景，趙楠，李偉，等.食管癌術(shù)前營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不良發(fā)生率及臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（16）：1274-1278.

（收稿日期：2018-06-17 本文編輯：羅喬荔）