白寶寶 王芳芳 劉雄濤 曾迪 廉誠(chéng) 李雪

[摘要] 目的 探討碎裂電位消融（CFAE）聯(lián)合環(huán)肺靜脈電隔離消融（CPVI）對(duì)持久性房顫患者心房功能的影響。方法 選擇2014年3月～2017年3月在解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受治療的持久性房顫患者124例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，CPVI組和CPVA+CFAE組，每組62例。所有入院患者均常規(guī)檢查，記錄兩組手術(shù)時(shí)間和X線透視時(shí)間，分析比較兩組患者手術(shù)結(jié)果及房顫終止后的消融情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月，采用Kaplan-meier生存曲線分析兩組的竇性心律維持情況。 結(jié)果 CPVI+CFAE組手術(shù)時(shí)間較CPVI組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <； 0.05）。兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <； 0.05）。Kaplan-meier生存曲線分析結(jié)果顯示，CPVI+CFAE組較CPVI組竇性心律維持時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P <； 0.05）。 結(jié)論 CPVI+CFAE聯(lián)合消融治療持久性房顫，消融術(shù)中終止或轉(zhuǎn)變成功率高，可最大程度將持久性房顫消融終止或轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過(guò)速，且維持率高。

[關(guān)鍵詞] 碎裂電位消融；環(huán)肺靜脈電隔離消融；持久性心房顫動(dòng)；房性快速性心律失常

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0054-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of complex fractionated atrial electrograms （CFAE） combined with circumferential pulmonary vein isolation （CPVI） on atrial function in patients with persistent atrial fibrillation. Methods A total of 124 patients with persistent atrial fibrillation having received treatment in the Second Affiliated Hospital of PLA Air Force Military Medical University from March 2014 to March 2017 were selected and they were divided into CPVI group and CPVA+CFAE group by random number table method， with 62 cases in each group. All the patients admitted to the hospital were routinely examined， and the operation time and X-ray fluoroscopy time of the two groups were recorded， and the operation results， ablation after the end of atrial fibrillation of the two groups were analyzed and compared. After 12 months′ follow-up， Kaplan-meier survival curve was used to analyze the maintenance of sinus rhythm in the two groups. Results The operation time of the CPVI+CFAE group was longer than that of the CPVI group， and the difference was statistically significant （P <； 0.05）. The postoperative status and complications of the two groups were compared， and the differences were statistically significant （P <； 0.05）. Kaplan-meier survival curve analysis showed that the maintenance rate of sinus rhythm in the CPVI+CFAE group was significantly higher than that in the CPVI group （P <； 0.05）. Conclusion CPVI+CFAE combined with ablation in the treatment of persistent atrial fibrillation has a high success rate in the termination or transformation during ablation， which can terminate or transform persistent atrial fibrillation into atrial tachycardia to a largest degree， and the maintenance rate is high.

[Key words] Complex fractionated atrial electrograms； Circumferential pulmonary vein isolation； Persistent atrial fibrillation； Atrial tachyarrhythmia

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)房顫總患病率為0.77%，標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61%[1]。發(fā)生房顫的主要危險(xiǎn)因素為年齡、高血壓、心肌梗死、充血性心力衰竭等，其中年齡最為明顯[2-3]。資料顯示隨著年齡的不斷增長(zhǎng)其發(fā)病率升高顯著，≥60歲的人群中，發(fā)病率≥6%[4]。隨著我國(guó)人口的老齡化、心肌梗死，房顫尤其是持久性房顫，已成為嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。

射頻消融已成為除藥物外治療房顫的重要方法，其中環(huán)肺靜脈電隔離（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）研究最為廣泛。自Nademanee等[5]2004年提出復(fù)雜心房碎裂電位以來(lái)，碎石電位消融（complex fractionated atrial electrograms，CFAE）引起人們的關(guān)注，為房顫消融策略的基質(zhì)改良提供了重要的選擇術(shù)式。本研究對(duì)持久性房顫患者采用在CPVI+CFAE進(jìn)行消融，旨在為臨床選擇合適的新的治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2017年3月在解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受治療的發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重、藥物無(wú)效的持久性房顫患者124例，持久性房顫的定義按2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南概要中的分類系統(tǒng)[6]，指房顫持續(xù)時(shí)間>；1年的持續(xù)性房顫。124例持久性房顫患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，CPVI組和CPVA+CFAE組，每組62例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >； 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～80歲；②持久性房顫患者，本人有主觀意向行消融術(shù)治療房顫；③2種以上抗心律失常藥物無(wú)效；④能堅(jiān)持完成隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①房顫持續(xù)時(shí)間<；1年者；②心功能不全藥物調(diào)整不能到NYHAⅢ級(jí)者；③明顯肝腎功能不全者；④有腦卒中史、有活動(dòng)性出血病灶；⑤伴有癌癥等疾病，預(yù)期壽命短者；⑥存在抗凝禁忌證。

1.4 方法

所有入院患者均檢查血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片。術(shù)前需規(guī)律口服華法林抗栓，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2～3維持≥3周。術(shù)前3 d改為低分子肝素皮下注射至術(shù)前12 h停用。消融術(shù)前不停用抗心律失常藥物。術(shù)前48 h內(nèi)完善經(jīng)食管心臟超聲，以評(píng)價(jià)有無(wú)心房血栓，排除左心房血栓者；行心臟多普勒超聲明確左房大小及射血分?jǐn)?shù)；行肺靜脈CT評(píng)價(jià)肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，并重建心臟三維模型；同時(shí)需完善動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查評(píng)價(jià)患者心臟節(jié)律與心率。所有患者術(shù)前已通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷為房顫，且術(shù)前至少已停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期。

1.4.1 CPVI組 在美國(guó)標(biāo)測(cè)三維操作系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)同側(cè)肺靜脈左心房線性消融。消融設(shè)定溫度43℃，操作中應(yīng)用冷鹽水持續(xù)灌注沖洗導(dǎo)管，術(shù)中使用的輸出功率前壁35 W，后壁25 W，每次消融時(shí)間為35 s左右。射頻消融的終點(diǎn)：肺靜脈電位完全消失且至少30 min無(wú)復(fù)發(fā)或者左心房-肺靜脈電活動(dòng)雙向傳導(dǎo)阻滯。

1.4.2 CPVI+CFAE組 首先行環(huán)肺靜脈消融，此步驟同CPVI組治療，即在美國(guó)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)三維操作系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)同側(cè)肺靜脈左心房線性消融。環(huán)肺靜脈消融后常規(guī)進(jìn)行右心房峽部消融，然后根據(jù)是否有自發(fā)或者誘發(fā)非房性心律失常進(jìn)行左心房峽部、頂部以及耳部的碎裂電位消融方式。其中采集100～120個(gè)點(diǎn)，應(yīng)用CFAE軟件自動(dòng)標(biāo)測(cè)碎裂區(qū)域，以CFAE區(qū)位消融靶區(qū)，左房消融能量35 W，鹽水流速每分鐘30 mL，每點(diǎn)放電40 s。若碎裂電位消融后仍為房顫，則行心臟電復(fù)律，恢復(fù)竇性心律后驗(yàn)證環(huán)肺靜脈隔離線雙向阻滯，手術(shù)結(jié)束；若碎裂電位消融后轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過(guò)速，則進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)消融，恢復(fù)竇性心律后驗(yàn)證環(huán)肺靜脈隔離線雙向阻滯，手術(shù)結(jié)束。消融終點(diǎn)：逐步完成預(yù)設(shè)消融線，不能終止的房顫患者予以直流電復(fù)律。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)前的一般資料、Holter、超聲、詳細(xì)病史等資料，記錄兩組手術(shù)時(shí)間和X線透視時(shí)間，分析比較兩組手術(shù)結(jié)果及房顫終止后的消融情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月竇性心律維持情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-meier生存曲線分析兩組竇性心律維持情況。以P <； 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、X線透視時(shí)間比較

CPVI+CFAE組手術(shù)時(shí)間較CPVI組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <； 0.05），但兩組X線透視時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >； 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

CPVI組62例患者中，經(jīng)過(guò)CPVI后2例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，4例變?yōu)檩^規(guī)律的房速，56例仍為房顫；60例房速+房顫患者再經(jīng)藥物和電復(fù)律后，除1例外，均成功轉(zhuǎn)為竇性心律；并發(fā)癥發(fā)生8例，分別為心包壓塞1例、胸腔積液1例、房性心律失常2例、肺靜脈狹窄2例、心房收縮功能受限2例。CPVI+CFAE組62例患者中，經(jīng)過(guò)CPVI后7例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，12例變?yōu)檩^規(guī)律的房速，43例仍為房顫；55例再經(jīng)藥物和電復(fù)律后，除1例外，均成功轉(zhuǎn)為竇性心律；并發(fā)癥發(fā)生2例，分別為心包壓塞和胸腔積液各1例。兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 7.003，P <； 0.05；χ2 = 9.554，P <； 0.05）。所有患者并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解或消失。

2.3 兩組房顫終止后消融情況

CPVI組經(jīng)消融后直接終止房顫恢復(fù)到竇性心律2例，轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?例，此6例患者病程均>；2年，左心房?jī)?nèi)徑接近正常。終止房顫的部位有左肺靜脈前下壁、右肺靜脈后下壁、右肺靜脈前壁和左肺靜脈頂部。見(jiàn)圖1。

CPVI+CFAE組：CFAE使7例患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，消融終止房顫的部位為放頂部前壁2例，左房前壁2例，左心房后下壁1例，房間隔2例；CFAE使12例患者轉(zhuǎn)為房速，消融轉(zhuǎn)化為房速的部位為放頂部前壁2例，左房前壁6例，左心房后下壁4例，房間隔0例。見(jiàn)圖1（封四）。

2.4 兩組Kaplan-meier生存分析結(jié)果

應(yīng)用Kaplan-meier生存曲線分析兩組的竇性心律維持情況，可見(jiàn)CPVI+CFAE組較CPVI組竇性心律維持時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P <； 0.05）。見(jiàn)圖2。

3 討論

房顫是臨床上最常見(jiàn)的快速性心律失常之一，且致殘率和致死率較高[7-8]。心房顫動(dòng)不僅發(fā)生率高，而且并發(fā)癥多，心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)心房顫動(dòng)患者增加5～7倍，死亡率增加1.5～2.0倍，嚴(yán)重危害人類的健康[9]。雖然針對(duì)心房顫動(dòng)的機(jī)制和治療一直是世界各國(guó)研究的重點(diǎn)，但心房顫動(dòng)似乎仍是難以解決的難題，故對(duì)心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)行深入研究具有重大意義。持久性房顫通常是指房顫持續(xù)時(shí)間>；1年，通常1年內(nèi)有近8%的陣發(fā)性房顫患者將轉(zhuǎn)為持久性房顫，在其后3～4年內(nèi)有20%轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯苑款漑10-14]，而且對(duì)于持久性房顫患者而言其并發(fā)癥發(fā)生率尤其顯著，因此持久性房顫的治療更需引起關(guān)注。

房顫的發(fā)生有賴于一定的觸發(fā)因素和相關(guān)的維持基質(zhì)[15-17]，觸發(fā)因素絕大部分是位于肺靜脈及其周圍前庭組織的異常電活動(dòng)。自導(dǎo)管消融治療房顫被臨床報(bào)道以來(lái)，電學(xué)隔離肺靜脈的消融方法也被證實(shí)，對(duì)于機(jī)制復(fù)雜的持久性房顫患者而言，單純電學(xué)隔離肺靜脈效果不明顯，且對(duì)碎裂電位的消融策略仍處于探索階段。

CPVI對(duì)于持久性房顫效果并不理想，需要合并其他消融策略。Sorgente等[18]報(bào)道了103例房顫患者（非陣發(fā)性房顫占61%）共接收了153次以PVI為主的消融術(shù)，隨訪6年，結(jié)果1次手術(shù)成功率為23%，其中陣發(fā)性房顫為36%，持續(xù)性房顫為15%，表明單純肺靜脈電隔離策略對(duì)于陣發(fā)性房顫尤其持續(xù)性房顫療效并不理想。Verma等[19]對(duì)101例房顫負(fù)荷高的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者采用不同的方法進(jìn)行治療，結(jié)果采用CFEA、PVI、PVI+CFEA的患者一次成功率分別為29%、48%、74%，可見(jiàn)對(duì)于該類房顫患者，聯(lián)合消融比單純PVI或CFEA消融一次成功率高。還有資料顯示，持久性房顫的維持并不依賴于肺靜脈前庭區(qū)域，心房基質(zhì)對(duì)于其維持也發(fā)揮重要作用[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，CPVI+CFAE組手術(shù)時(shí)間較CPVI組增長(zhǎng)（P <； 0.05）。兩組術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <； 0.05）。應(yīng)用Kaplan-meier生存曲線分析兩組的竇性心律維持情況，可見(jiàn)CPVI+CFAE組較CPVI組竇性心律維持時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P <； 0.05），提示CPVI+CFAE聯(lián)合消融治療持久性房顫，消融術(shù)中終止或轉(zhuǎn)變成功率高，可盡可能地將持久性房顫消融終止或轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?，以提高消融成功率，可能的機(jī)制推測(cè)為，CFAE可能干預(yù)的是心房基質(zhì)，也就是房顫維持的關(guān)鍵區(qū)域。

綜上，CPVI+CFAE聯(lián)合消融治療持久性房顫，消融術(shù)中終止或轉(zhuǎn)變成功率高，可盡可能地將持久性房顫消融終止或轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?，提高了消融維持率，可在臨床推廣應(yīng)用。本研究的局限主要在于未將碎裂電位消融作為單獨(dú)的治療策略進(jìn)行研究；另外對(duì)于持久性房顫患者的入選，由于射頻消融手術(shù)治療費(fèi)用較高，有部分患者由于承擔(dān)不起高額的醫(yī)療費(fèi)用而不能接受治療，所以收集的符合條件的患者例數(shù)有限，相關(guān)大樣本及長(zhǎng)隨訪研究會(huì)在隨后的項(xiàng)目中進(jìn)行，以期最大限度地提升研究的精確性。

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（收稿日期：2018-08-14 本文編輯：金 虹）