郝德彥 宋志 孟興凱

[摘要] 目的 觀察失代償期肝硬化經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療的臨床效果及對肝功能、凝血指標(biāo)的影響。 方法 選取2016年12月～2017年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院外科收治的68例失代償期肝硬化患者，均經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療。觀察其臨床療效、并發(fā)癥，比較其治療前后癥狀、肝功能、凝血指標(biāo)、生活質(zhì)量。 結(jié)果 68例患者臨床總有效率為92.65%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%，治療后乏力、納差、腹脹、黃疸、腹水的評分較治療前低（P < 0.05）;治療后肝功能指標(biāo)（總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白）較治療前有所改善（P < 0.05），治療后軀體健康、心理健康、社會功能、物質(zhì)生活評分及總分較治療前有所提升（P < 0.05）。結(jié)論 失代償期肝硬化患者經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療的效果確切，癥狀顯著緩解，肝功能得到改善，不影響凝血功能，患者生活質(zhì)量提升，且安全有效。

[關(guān)鍵詞] 失代償期肝硬化;自體骨髓干細(xì)胞;肝內(nèi)移植;肝功能;凝血指標(biāo)

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（b）-0126-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of hepatic arterial autologous bone marrow stem cell intrahepatic transplantation for decompensated cirrhosis and its influence on liver function and coagulation indicators. Methods A total of 68 patients with decompensated liver cirrhosis admitted to Department of Surgery of the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from December 2016 to December 2017 were selected and intrahepatic transplantation of hepatic artery autologous bone marrow stem cells was performed on all of the patients. The clinical efficacy and complications were observed. The symptoms， liver function， coagulation index and quality of life were compared before and after treatment. Results The total effective rate was 68.6% in 68 patients， and the postoperative complication rate was 8.82%. After treatment， the scores of fatigue， anorexia， abdominal distension， jaundice and ascites were lower than those before treatment （P < 0.05）. The liver function index （tatal bilirubin aspartate asninotransferose， alanine amin of ranferase， albwnin） after treatment were improved compared with those before treatment （P < 0.05）. The physical health， mental health， social function， material life score and total score after treatment were improved compared with those before treatment （P < 0.05）. Conclusion For patients with decompensated cirrhosis， intrahepatic transplantation of hepatic artery autologous bone marrow stem cells is effective， the symptoms are relieved， liver function is improved， coagulation function is not affected， and the quality of life of patients is improved， and it is safe and effective.

[Key words] Decompensated liver cirrhosis; Autologous bone marrow stem cells; Intrahepatic transplantation; Liver function; Coagulation indicators

肝硬化是一種彌漫性肝臟損傷病癥，是各種病因反復(fù)、長期刺激所致[1-2]。肝功能早期可代謝，隨著肝硬化的加重，肝功能開始難以承載代償，從而進(jìn)入肝硬化失代償期;肝硬化在進(jìn)入失代償期后，肝功能逐漸衰退。因此，臨床應(yīng)積極重視失代償期肝硬化的治療[3-4]。目前，肝移植是治療由各種原因引起的肝功能衰竭的有效手段，但肝源供應(yīng)有限，移植后存在較強(qiáng)的免疫排斥反應(yīng)，且醫(yī)療費(fèi)用難以承受，這使得該技術(shù)使用受限[5]。隨著干細(xì)胞研究的深入，發(fā)現(xiàn)肝硬化可采用干細(xì)胞移植進(jìn)行治療。肝細(xì)胞的肝外重要來源為骨髓源性干細(xì)胞（bone marrow stem cells，BMSCs），其在特定環(huán)境下，能分化為肝干細(xì)胞、肝細(xì)胞，對肝功能的修復(fù)、重構(gòu)均具有積極作用[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2017年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）外科收治的68例失代償期肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部B超、CT及MRI檢查證實(shí)為肝硬化;②均表現(xiàn)出乏力、腹脹等;③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性膽汁性或血吸蟲性肝硬化，并重癥感染、惡性腫瘤等。其中男38例，女30例;年齡25～74歲，平均（45.63±11.24）歲;病程1～3年，平均（2.01±0.26）年;肝硬化病因：肝炎性47例，自身免疫性14例，酒精性5例，病因不明2例;Chid-Pugh肝功能分級[8]：A、B、C級分別為28、24、16例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

均接受經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療，具體操作：①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前12 h行碘過敏檢查，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前6 h禁飲食，并于手術(shù)該日隔離患者，常規(guī)消毒采髓室。②采取骨髓，分離干細(xì)胞。送患者進(jìn)入穿刺室，取俯臥位，選擇骼后上棘作為穿刺點(diǎn)，消毒、局麻，取18號骨髓穿刺針在無菌狀態(tài)下穿刺，抽吸骨髓200 mL裝于血袋內(nèi)，并予枸櫞酸鈉抗凝處理。血袋保存于冰盒，送往干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室待檢。采用密度梯度離心法分離、純化骨髓干細(xì)胞。骨髓離心處理，除去脂肪層，骨髓采用等量DMEM培養(yǎng)液釋放，制成細(xì)胞混懸液;在密度為1.07 g/mL的Percoll分離液上加入骨髓，1200 r/min，離心25 min，界面細(xì)胞層吸除后，使用等量生理鹽水洗脫，1500 r/min，離心3次，等生理鹽水重懸細(xì)胞，計(jì)數(shù)1.0×108/mL，細(xì)胞混懸液體積10 mL，置于37℃孵箱待用。③回輸干細(xì)胞。經(jīng)股動脈行穿刺、插管，肝固有動脈留置導(dǎo)管，再行造影，探查肝內(nèi)血管，觀察是否存在占位病變。經(jīng)左、右肝動脈緩慢注入10 mL細(xì)胞懸液，術(shù)畢，拔管，加壓并包扎穿刺點(diǎn)，送回病房。術(shù)后3 d行抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效及并發(fā)癥;②癥狀評分;③肝功能指標(biāo)：取治療前后空腹靜脈血3 mL，離心半徑15 cm，3000 r/min離心10 min，取血清，應(yīng)用東芝120型號全自動生化分析儀，酶聯(lián)免疫吸附法測定肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）;④凝血指標(biāo)：取治療前后空腹靜脈血3 mL，血液樣本置于0.3 mL的0.109 mmol/L枸緣酸鈉溶液中，混合、搖勻，置于離心機(jī)，3000 r/min離心15 min，取血漿，選用全自動血凝分析儀測定，包括凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fib）;⑤生活質(zhì)量。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效、無效。顯效：乏力等癥狀均消退，腹腔內(nèi)積液明顯減少，肝功能正常;有效：乏力等癥狀緩解，腹腔內(nèi)積液減少，肝功能改善;無效：上述功能均未改善或加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[9]。采取4級評分法[10]評估癥狀改善，包括乏力、納差、腹脹、黃疸、腹水，無：0分;輕度：1分;中度：2分;重度：3分。評分越高，癥狀越嚴(yán)重。生活質(zhì)量參照GQOL-74[11]評定，包括軀體健康、心理健康、社會功能、物質(zhì)生活，總分與生活質(zhì)量呈正比。

1.5 文獻(xiàn)回顧

分析PubMed及CNKI近5年關(guān)鍵詞為“失代償期肝硬化、自體骨髓干細(xì)胞、肝內(nèi)移植、肝功能、凝血指標(biāo)”的20篇相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果與本研究結(jié)果的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及并發(fā)癥

治療后，顯效45例，有效18例，無效5例，總有效率為92.65%（63/68）;觀察組出現(xiàn)3例上消化道出血，1例皮膚瘙癢，2例術(shù)后感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.82%（6/68）。

2.2 治療前后癥狀評分比較

與治療前比較，治療后各項(xiàng)癥狀評分均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 治療前后肝功能指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后肝功能指標(biāo)均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 凝血指標(biāo)比較

凝血指標(biāo)治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.5 生活質(zhì)量比較

與治療前比較，治療后各項(xiàng)生活指標(biāo)評分及總分均有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

慢性肝病發(fā)展至終末期亦發(fā)生失代償期肝硬化，主要集中于40～50歲的中老年人群，是造成肝病死亡的主要因素之一[12]。目前，其治療藥物多樣，但臨床暫無治療失代償期肝硬化的特效藥，其治療的終極手段是肝移植;然而，肝臟移植后，仍存在20%的患者需接受二次移植治療，同時還需接受免疫抑制、并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)等防治處理[13-17]。因此，如何有效控制患者的病情進(jìn)展，促進(jìn)肝功能改善，已成為臨床研究的熱點(diǎn)及重難點(diǎn)。

目前，已為失代償期肝硬化患者找出了治療新手段，即以干細(xì)胞基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)胞治療。關(guān)于失代償期肝硬化應(yīng)用干細(xì)胞治療的臨床研究報(bào)道較多，其亦取得滿意的治療效果。

3.1 提升療效且安全性高

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后總有效率為92.65%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率占8.82%;同時，治療后的乏力、納差、腹脹、黃疸、腹水癥狀評分較治療前降低。提示經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植療效確切，能促進(jìn)疾病癥狀的緩解。這與王麗華等[18]研究報(bào)道的結(jié)果較為一致。通過采集患者自體骨髓的干細(xì)胞，可以直接將干細(xì)胞移植至患者肝臟部位，干細(xì)胞經(jīng)多重作用后，分化為肝細(xì)胞，從而增強(qiáng)患者機(jī)體的解毒、合成作用，促進(jìn)腹脹、腹水等癥狀的緩解[19]。

3.2 改善肝臟功能，不影響凝血功能

臨床通常采用TBil、ALT、ALB、凝血酶原活動度（PTA）等指標(biāo)評價肝功能[20-21]。TBil可用于評價肝臟儲備功能，ALB可用于評價肝臟的合成功能，PTA可用于評價肝細(xì)胞的壞死程度，若上述指標(biāo)水平呈增高趨勢，則表明肝功能受到損害[22]。本研究中，患者治療后TBil、AST、ALT等指標(biāo)水平均較治療前有所改善，這與馬建平等[23]研究結(jié)果相似。經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療能修復(fù)受損肝臟，改善肝功能。骨髓干細(xì)胞是干細(xì)胞的主要來源，經(jīng)分化可生成功能性干細(xì)胞，用于補(bǔ)充減少的肝細(xì)胞，同時可修復(fù)肝臟功能[24]。肝細(xì)胞生長過程中，應(yīng)激誘導(dǎo)的信號途徑發(fā)揮著重要作用。敲除各種炎癥信號分子后，肝臟呈現(xiàn)大面積的退化、變性，推測肝臟內(nèi)的應(yīng)激、炎癥相關(guān)信號對骨髓干細(xì)胞的分化亦具有促進(jìn)、強(qiáng)化作用[25]。此外，骨髓干細(xì)胞自身可以分泌大量不同的生長因子，刺激受損干細(xì)胞，促使其產(chǎn)生肝細(xì)胞生長因子，促進(jìn)骨髓干細(xì)胞分化，發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡作用，從而使得纖維化的肝臟進(jìn)行再生，并修復(fù)肝功能[26-28]。肝硬化患者的肝細(xì)胞損害后，會明顯降低PTA。本研究顯示，治療前后凝血指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植不影響患者的凝血功能，安全性較高。

3.3 提升生存質(zhì)量

本研究中患者治療后軀體健康、心理健康等評分均高于治療前，提示經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療能促進(jìn)生存質(zhì)量的改善。肝硬化應(yīng)用經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療的優(yōu)點(diǎn)主要包括：①干細(xì)胞采集便捷，不受供體供應(yīng)缺乏限制，還能避免免疫排斥發(fā)生;②療效顯著，能緩解疾病癥狀，干細(xì)胞移植8～12周后即可分化，產(chǎn)生大量新的肝細(xì)胞，能修復(fù)肝組織，恢復(fù)肝功能;③醫(yī)療費(fèi)用低，手術(shù)風(fēng)險小，可保證患者手術(shù)安全。

綜上所述，失代償期肝硬化經(jīng)肝動脈自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植的療效顯著，其能控制病情，改善肝臟功能，并減少術(shù)后并發(fā)癥，提升生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-07-10 本文編輯：王 蕾）