內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅男Ч?/h1>
2018-02-24 09:48原姍姍張欣張彥亭楊振威唐海靈李怡君莊坤
中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2018年35期
原姍姍 張欣 張彥亭 楊振威 唐海靈 李怡君 莊坤
[摘要] 目的 觀察內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅寞熜А?方法 選擇2016年10月～2017年6月西安市中心醫(yī)院肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者126例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照A組、對(duì)照B組，每組各42例。對(duì)照A組單純采取內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，對(duì)照B組采取內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合普萘洛爾治療，實(shí)驗(yàn)組采取內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛治療。術(shù)后實(shí)施1年隨訪，比較三組臨床效果、再出血率與治療前后肝功能Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張程度分級(jí)、脾臟硬度。 結(jié)果 術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組總有效率較對(duì)照A組及對(duì)照B組高（P < 0.05）；術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組再出血率較對(duì)照A組及對(duì)照B組低（P < 0.05）；術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組肝功能Child-Pugh分級(jí)較治療前改善，且優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05）；術(shù)后1年三組食管靜脈曲張程度分級(jí)均較治療前減輕，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05）；術(shù)后1年三組脾臟硬度均較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照A組及對(duì)照B組低（P < 0.05）。 結(jié)論 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者予以內(nèi)鏡套扎聯(lián)合卡維地洛治療可增強(qiáng)療效，減少再出血，改善患者肝功能及食管靜脈曲張程度，降低脾臟硬度。
[關(guān)鍵詞] 肝硬化；食管靜脈曲張；破裂出血；內(nèi)鏡套扎；卡維地洛；再出血率；食管靜脈曲張程度
[中圖分類(lèi)號(hào)] R571 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0134-05
[Abstract] Objective To observe the efficacy of endoscopic ligation combined with Carvedilol in the prevention of esophageal varices rebleeding. Methods A total of 126 patients with cirrhosis of esophageal varices treated in Xi'an Central Hospital from October 2016 to June 2017 were enrolled. The patients were divided into experimental group， control group A and control group B by random number table method with 42 cases in each group. The control group A was treated with endoscopic ligation alone. The control group B was treated with endoscopic ligation combined with Propranolol. The experimental group was treated with endoscopic ligation combined with Carvedilol. Oneyear follow-up was performed after operation. Clinical effect， rebleeding rate， Child-Pugh classification of liver function， esophageal varices classification， and spleen hardness were compared before and after treatment. Results The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group A and the control group B （P < 0.05）. The rebleeding rate in the experimental group was lower than that in the control group A and the control group B （P < 0.05）. One year postoperation， the Child-Pugh classification of liver function in the experimental group was better than that before treatment， and it was better than that in the control group A and the control group B （P < 0.05）. The grades of esophageal varices in the three groups all improved than those before treatment， and the experimental group was superior to the control group A and the control group B （P < 0.05）. The spleen hardness of the three groups were lower than those before treatment， and the experimental group was lower than that in the control group A and the control group B （P < 0.05）. Conclusion Endoscopic ligation combined with Carvedilol treating patients with cirrhosis of esophageal varices can enhance the efficacy， reduce rebleeding， improve liver function and esophageal varices， and reduce spleen stiffness.
[Key words] Cirrhosis； Esophageal varices； Rupture hemorrhage； Endoscopic ligation； Carvedilol； Rebleeding rate； Degree of esophageal varices
食管靜脈曲張破裂出血屬肝硬化常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為5%～15%，且病情兇險(xiǎn)，出血量大，是造成患者死亡的重要原因[1-2]。有研究指出，食管靜脈曲張?jiān)诔醮纬鲅?～2年中再出血的概率約為60%，且病死率達(dá)33%，可對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需及時(shí)防治[3]。內(nèi)鏡套扎術(shù)為預(yù)防及治療食管靜脈曲張破裂出血的重要方法，有創(chuàng)傷輕、止血效果好、術(shù)后恢復(fù)較快、受肝功能制約小等特點(diǎn)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純采用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療仍會(huì)有門(mén)靜脈壓力增高、結(jié)扎不徹底等缺陷，療效有限[4]。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，在內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療能顯著提升治療效果，降低再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。普萘洛爾、卡維地洛均為治療食管靜脈曲張破裂出血的口服藥物，其中前者能阻滯β受體，一定程度下調(diào)門(mén)靜脈壓力，但部分患者對(duì)其無(wú)明顯治療反應(yīng)；后者能同時(shí)阻滯β及α1受體，降低門(mén)靜脈壓力作用更顯著，且還有抗增生、抗氧化等作用，利于加速患者康復(fù)[6-7]?；诖?，本研究嘗試將內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛治療方案應(yīng)用到肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者，旨在觀察其對(duì)預(yù)防患者再出血的療效，報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2016年10月～2017年6月西安市中心醫(yī)院肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者126例，患者年齡20～76歲，肝硬化病程2～11年。以隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照A組、對(duì)照B組，每組各42例。三組年齡、性別、肝硬化病程、體質(zhì)量、病因等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具體可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、免疫生化檢查確診為肝硬化，首次出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血；②內(nèi)鏡檢查顯示食管靜脈曲張程度均屬中重度；③既往未采取內(nèi)鏡套扎術(shù)及有關(guān)藥物治療；④患者同意采取二級(jí)預(yù)防再出血，知曉治療風(fēng)險(xiǎn)并簽訂同意書(shū)。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重感染、腫瘤及精神系統(tǒng)疾病者；②腎心肺等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；③存在β受體阻滯劑及內(nèi)鏡套扎術(shù)治療禁忌證者；④重度黃疸者；⑤曲張靜脈直徑>2.0 cm或<0.3 cm者。
1.3 方法三組患者入院后均予補(bǔ)液、止血治療，保持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，待生命體征平穩(wěn)后再實(shí)施治療。
1.3.1 對(duì)照A組 單純采取內(nèi)鏡套扎術(shù)治療：選用電子胃鏡（日本奧林巴斯，GIF-V70）及六環(huán)連續(xù)結(jié)扎器（美國(guó)Wilson-Cook，MBL-6-F）實(shí)施治療；套扎治療前以內(nèi)鏡評(píng)價(jià)食管靜脈曲張狀況，排除套扎治療禁忌證，而后安裝套扎器，由齒狀線上0.5～1.0 cm位置開(kāi)始，朝上以相鄰套扎點(diǎn)間距2～3 cm的原則實(shí)施螺旋套扎；在套扎時(shí)每條曲張靜脈約扎2環(huán)，每次套扎6～12環(huán)，間隔2周采取重復(fù)套扎，直到曲張靜脈消失或轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度靜脈曲張；而后每隔6個(gè)月進(jìn)行1次胃鏡復(fù)查，若靜脈曲張復(fù)發(fā)則再次施行套扎。
1.3.2 對(duì)照B組 采取內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合普萘洛爾（江蘇亞邦藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：1612345）治療：①內(nèi)鏡套扎術(shù)治療方法同對(duì)照A組；②普萘洛爾：內(nèi)鏡套扎術(shù)后次日開(kāi)始采取普萘洛爾治療，初始劑量10 mg/次，2次/d，逐漸增加劑量，最大日服用劑量≤160 mg。
1.3.3 實(shí)驗(yàn)組 采取內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛（京新藥業(yè)，批號(hào)：A1704252）治療：①內(nèi)鏡套扎術(shù)治療方法同對(duì)照A組；②卡維地洛：內(nèi)鏡套扎術(shù)后次日開(kāi)始采取卡維地洛治療，初始劑量6.25 mg/次，1次/d，逐漸增加劑量，最大日服用劑量≤25 mg。
對(duì)照B組及實(shí)驗(yàn)組在用藥期間密切監(jiān)測(cè)其心率、血壓狀況，適當(dāng)調(diào)整用藥劑量使血壓下降20%～25%但≥90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且使心率維持在55～60次/min，出院后長(zhǎng)期維持用藥。
1.4 臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
治療后隨訪1年進(jìn)行療效判定，患者嘔血、黑便等出血癥狀消失，胃鏡檢查顯示曲張靜脈消失判定為臨床治愈；患者出血癥狀及曲張靜脈較治療前顯著改善判定為好轉(zhuǎn)；出血癥狀及曲張靜脈未見(jiàn)改善或再次復(fù)發(fā)判定為無(wú)效。總有效為臨床治愈與好轉(zhuǎn)之和[8]。
1.5 觀察指標(biāo)
治療后實(shí)施1年隨訪：①比較三組臨床效果；②比較三組再出血率；③比較三組治療前、術(shù)后1年肝功能Child-Pugh分級(jí)；④比較三組治療前、術(shù)后1年食管靜脈曲張程度分級(jí)；⑤比較三組脾臟硬度，以瞬時(shí)彈性掃描儀（法國(guó)Echosens，F(xiàn)ibroScan 502）施行測(cè)定。由2名專門(mén)人員實(shí)施檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)使患者仰臥，盡量伸展左臂，探頭放置于左腋后線第9～11肋間隙，垂直于皮膚表面，按照瞬時(shí)彈性掃描儀顯示的A、TM模式超聲影像明確測(cè)定位置正確后實(shí)施檢測(cè)，采取10次有效測(cè)定，取中位數(shù)為最終結(jié)果，結(jié)果以彈性值表示。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較行單因素方差分析，多重比較行LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 三組臨床療效比較
術(shù)后隨訪1年，無(wú)失訪病例。實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05）。對(duì)照A組與對(duì)照B組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。
2.2 三組肝功能Child-Pugh分級(jí)比較
治療前，三組肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1年試驗(yàn)組肝功能Child-Pugh分級(jí)較治療前改善（P < 0.05），而對(duì)照A組和對(duì)照B組較治療前無(wú)明顯變化（P > 0.05），試驗(yàn)組分級(jí)優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05），對(duì)照A組與對(duì)照B組肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。
2.3 三組食管靜脈曲張程度分級(jí)比較
治療前，三組食管靜脈曲張程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1年三組食管靜脈曲張程度分級(jí)均較治療前減輕（P < 0.01），且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05），對(duì)照A組與對(duì)照B組食管靜脈曲張程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。
2.4 三組再出血率比較
術(shù)后1年試驗(yàn)組再出血4例，再出血率為9.52%（4/42），對(duì)照A組再出血15例，再出血率為35.71%（15/42），對(duì)照B組再出血12例，再出血率為28.57%（12/42），實(shí)驗(yàn)組再出血率較對(duì)照A組及B組低（χ2 = 8.300，P = 0.016）。對(duì)照A組及對(duì)照B組再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =0.491，P = 0.483）。
2.5 三組脾臟硬度比較
治療前，三組脾臟硬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后1年三組脾臟硬度均較治療前降低（P < 0.01），且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照A組及對(duì)照B組低（P < 0.05），對(duì)照A組與對(duì)照B組脾臟硬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表5。
3 討論
食管靜脈曲張破裂出血屬臨床多發(fā)病癥，發(fā)病機(jī)制主要為食管曲張靜脈于門(mén)靜脈持續(xù)高壓影響下承受壓力不斷增加，血管壁變薄且血管半徑擴(kuò)大，當(dāng)負(fù)荷壓力值超出其承受范圍時(shí)，即會(huì)產(chǎn)生血管破裂出血[9-10]。該病不僅發(fā)病率高，且危害性大，若不采取及時(shí)治療可引發(fā)肝性腦病、休克等并發(fā)癥，危及患者生命安全。同時(shí)，食管靜脈曲張?jiān)诔醮纹屏殉鲅?，其再出血概率仍較高，故除應(yīng)對(duì)患者采取止血治療外，還需積極控制再出血發(fā)生[11-12]。
內(nèi)鏡套扎術(shù)可經(jīng)過(guò)對(duì)曲張靜脈采取逐一套扎，促使其產(chǎn)生缺血、缺氧及閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致其組織壞死，促進(jìn)附近纖維覆蓋，促使血管纖維化產(chǎn)生，致使曲張靜脈消失，最終實(shí)現(xiàn)止血和防止再出血目的，止血效果較好，且具有無(wú)創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，屬防治食管靜脈曲張破裂出血的重要方案[13]。但有研究指出，單純采用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療會(huì)阻斷門(mén)靜脈到食管靜脈的部分側(cè)支循環(huán)，門(mén)靜脈壓力可進(jìn)一步增高，患者術(shù)后仍存在較高靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。
目前臨床研究逐漸將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移至內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療，以期在阻斷曲張食管靜脈內(nèi)血流同時(shí)利用藥物促使門(mén)靜脈壓力降低，源頭減少靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血發(fā)生[15]。普萘洛爾與卡維地洛均是治療食管靜脈曲張破裂出血的重要藥物，其中前者屬非選擇性β受體阻滯劑之一，能阻滯β1和β2受體，一定程度降低門(mén)靜脈壓力，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，約30%患者對(duì)該藥無(wú)明顯治療反應(yīng)，且藥物應(yīng)用劑量較大，不良反應(yīng)較多，部分患者對(duì)其耐受性差，影響其治療效果[16-17]。故需考慮選用療效更為顯著藥物替代普萘洛爾?？ňS地洛屬一種新型降門(mén)靜脈壓力藥，不僅可阻滯β受體（對(duì)β受體的阻滯作用約為普萘洛爾的3倍），進(jìn)而減少心輸出量、降低心率、促進(jìn)內(nèi)臟血管收縮，降低門(mén)靜脈血流量及壓力，且對(duì)突觸后α1受體亦可起到一定阻滯作用，進(jìn)而下調(diào)肝內(nèi)血管阻力及緊張度，進(jìn)一步降低門(mén)靜脈壓力；同時(shí)，有研究指出，卡維地洛還有較強(qiáng)抗氧化、抗自由基、抗增生等作用，能調(diào)節(jié)肝臟微循環(huán)，減輕側(cè)支循環(huán)阻力，且能對(duì)肝星狀細(xì)胞發(fā)揮作用，抑制肝纖維化，促進(jìn)患者疾病康復(fù)[18-19]。
盛竹鴿等[20]研究指出，對(duì)肝硬化并食管靜脈曲張出血患者采取卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎治療可增強(qiáng)治療效果，降低再出血發(fā)生率。本研究結(jié)果中，術(shù)后1年試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照A組及對(duì)照B組，再出血率低于對(duì)照A組及對(duì)照B組，且肝功能Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張程度分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05），說(shuō)明采取內(nèi)鏡套扎聯(lián)合卡維地洛治療可增強(qiáng)療效，減少再出血，改善患者肝功能及食管靜脈曲張程度分級(jí)。推測(cè)其原因?yàn)閮?nèi)鏡套扎、卡維地洛治療食管靜脈曲張破裂出血機(jī)制不同，結(jié)合使用可起到協(xié)同增效作用，提升治療效果。同時(shí)，卡維地洛可同時(shí)阻滯β及α1受體，降低門(mén)靜脈壓力的作用顯著優(yōu)于普萘洛爾，故療效更為優(yōu)越。此外，肝硬化門(mén)靜脈高壓患者多存在脾臟腫大癥狀，脾臟組織出現(xiàn)充血、增生及纖維化，脾臟硬度產(chǎn)生改變，且脾臟硬度和門(mén)靜脈壓力有密切關(guān)系，故臨床常應(yīng)用脾臟硬度來(lái)預(yù)測(cè)肝硬化患者病情嚴(yán)重程度及食管靜脈曲張破裂出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組脾臟硬度低于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05）。說(shuō)明采取內(nèi)鏡套扎聯(lián)合卡維地洛治療可降低脾臟硬度，亦從側(cè)面證實(shí)其治療有效性。
綜上，對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者采取內(nèi)鏡套扎聯(lián)合卡維地洛治療能提升療效，減少再出血，改善患者肝功能及食管靜脈曲張程度分級(jí)，降低脾臟硬度。但本研究所選樣本量有限，研究結(jié)果是否有代表性仍需臨床擴(kuò)大樣本量實(shí)施進(jìn)一步探究。
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（收稿日期：2018-08-08 本文編輯：金 虹）
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原姍姍 張欣 張彥亭 楊振威 唐海靈 李怡君 莊坤
[摘要] 目的 觀察內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅寞熜А?方法 選擇2016年10月～2017年6月西安市中心醫(yī)院肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者126例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照A組、對(duì)照B組，每組各42例。對(duì)照A組單純采取內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，對(duì)照B組采取內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合普萘洛爾治療，實(shí)驗(yàn)組采取內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛治療。術(shù)后實(shí)施1年隨訪，比較三組臨床效果、再出血率與治療前后肝功能Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張程度分級(jí)、脾臟硬度。 結(jié)果 術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組總有效率較對(duì)照A組及對(duì)照B組高（P < 0.05）；術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組再出血率較對(duì)照A組及對(duì)照B組低（P < 0.05）；術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組肝功能Child-Pugh分級(jí)較治療前改善，且優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05）；術(shù)后1年三組食管靜脈曲張程度分級(jí)均較治療前減輕，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05）；術(shù)后1年三組脾臟硬度均較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照A組及對(duì)照B組低（P < 0.05）。 結(jié)論 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者予以內(nèi)鏡套扎聯(lián)合卡維地洛治療可增強(qiáng)療效，減少再出血，改善患者肝功能及食管靜脈曲張程度，降低脾臟硬度。
[關(guān)鍵詞] 肝硬化；食管靜脈曲張；破裂出血；內(nèi)鏡套扎；卡維地洛；再出血率；食管靜脈曲張程度
[中圖分類(lèi)號(hào)] R571 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0134-05
[Abstract] Objective To observe the efficacy of endoscopic ligation combined with Carvedilol in the prevention of esophageal varices rebleeding. Methods A total of 126 patients with cirrhosis of esophageal varices treated in Xi'an Central Hospital from October 2016 to June 2017 were enrolled. The patients were divided into experimental group， control group A and control group B by random number table method with 42 cases in each group. The control group A was treated with endoscopic ligation alone. The control group B was treated with endoscopic ligation combined with Propranolol. The experimental group was treated with endoscopic ligation combined with Carvedilol. Oneyear follow-up was performed after operation. Clinical effect， rebleeding rate， Child-Pugh classification of liver function， esophageal varices classification， and spleen hardness were compared before and after treatment. Results The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group A and the control group B （P < 0.05）. The rebleeding rate in the experimental group was lower than that in the control group A and the control group B （P < 0.05）. One year postoperation， the Child-Pugh classification of liver function in the experimental group was better than that before treatment， and it was better than that in the control group A and the control group B （P < 0.05）. The grades of esophageal varices in the three groups all improved than those before treatment， and the experimental group was superior to the control group A and the control group B （P < 0.05）. The spleen hardness of the three groups were lower than those before treatment， and the experimental group was lower than that in the control group A and the control group B （P < 0.05）. Conclusion Endoscopic ligation combined with Carvedilol treating patients with cirrhosis of esophageal varices can enhance the efficacy， reduce rebleeding， improve liver function and esophageal varices， and reduce spleen stiffness.
[Key words] Cirrhosis； Esophageal varices； Rupture hemorrhage； Endoscopic ligation； Carvedilol； Rebleeding rate； Degree of esophageal varices
食管靜脈曲張破裂出血屬肝硬化常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率為5%～15%，且病情兇險(xiǎn)，出血量大，是造成患者死亡的重要原因[1-2]。有研究指出，食管靜脈曲張?jiān)诔醮纬鲅?～2年中再出血的概率約為60%，且病死率達(dá)33%，可對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需及時(shí)防治[3]。內(nèi)鏡套扎術(shù)為預(yù)防及治療食管靜脈曲張破裂出血的重要方法，有創(chuàng)傷輕、止血效果好、術(shù)后恢復(fù)較快、受肝功能制約小等特點(diǎn)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純采用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療仍會(huì)有門(mén)靜脈壓力增高、結(jié)扎不徹底等缺陷，療效有限[4]。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，在內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療能顯著提升治療效果，降低再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。普萘洛爾、卡維地洛均為治療食管靜脈曲張破裂出血的口服藥物，其中前者能阻滯β受體，一定程度下調(diào)門(mén)靜脈壓力，但部分患者對(duì)其無(wú)明顯治療反應(yīng)；后者能同時(shí)阻滯β及α1受體，降低門(mén)靜脈壓力作用更顯著，且還有抗增生、抗氧化等作用，利于加速患者康復(fù)[6-7]?；诖?，本研究嘗試將內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛治療方案應(yīng)用到肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者，旨在觀察其對(duì)預(yù)防患者再出血的療效，報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2016年10月～2017年6月西安市中心醫(yī)院肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者126例，患者年齡20～76歲，肝硬化病程2～11年。以隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照A組、對(duì)照B組，每組各42例。三組年齡、性別、肝硬化病程、體質(zhì)量、病因等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具體可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、免疫生化檢查確診為肝硬化，首次出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血；②內(nèi)鏡檢查顯示食管靜脈曲張程度均屬中重度；③既往未采取內(nèi)鏡套扎術(shù)及有關(guān)藥物治療；④患者同意采取二級(jí)預(yù)防再出血，知曉治療風(fēng)險(xiǎn)并簽訂同意書(shū)。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重感染、腫瘤及精神系統(tǒng)疾病者；②腎心肺等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；③存在β受體阻滯劑及內(nèi)鏡套扎術(shù)治療禁忌證者；④重度黃疸者；⑤曲張靜脈直徑>2.0 cm或<0.3 cm者。
1.3 方法三組患者入院后均予補(bǔ)液、止血治療，保持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，待生命體征平穩(wěn)后再實(shí)施治療。
1.3.1 對(duì)照A組 單純采取內(nèi)鏡套扎術(shù)治療：選用電子胃鏡（日本奧林巴斯，GIF-V70）及六環(huán)連續(xù)結(jié)扎器（美國(guó)Wilson-Cook，MBL-6-F）實(shí)施治療；套扎治療前以內(nèi)鏡評(píng)價(jià)食管靜脈曲張狀況，排除套扎治療禁忌證，而后安裝套扎器，由齒狀線上0.5～1.0 cm位置開(kāi)始，朝上以相鄰套扎點(diǎn)間距2～3 cm的原則實(shí)施螺旋套扎；在套扎時(shí)每條曲張靜脈約扎2環(huán)，每次套扎6～12環(huán)，間隔2周采取重復(fù)套扎，直到曲張靜脈消失或轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度靜脈曲張；而后每隔6個(gè)月進(jìn)行1次胃鏡復(fù)查，若靜脈曲張復(fù)發(fā)則再次施行套扎。
1.3.2 對(duì)照B組 采取內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合普萘洛爾（江蘇亞邦藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：1612345）治療：①內(nèi)鏡套扎術(shù)治療方法同對(duì)照A組；②普萘洛爾：內(nèi)鏡套扎術(shù)后次日開(kāi)始采取普萘洛爾治療，初始劑量10 mg/次，2次/d，逐漸增加劑量，最大日服用劑量≤160 mg。
1.3.3 實(shí)驗(yàn)組 采取內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合卡維地洛（京新藥業(yè)，批號(hào)：A1704252）治療：①內(nèi)鏡套扎術(shù)治療方法同對(duì)照A組；②卡維地洛：內(nèi)鏡套扎術(shù)后次日開(kāi)始采取卡維地洛治療，初始劑量6.25 mg/次，1次/d，逐漸增加劑量，最大日服用劑量≤25 mg。
對(duì)照B組及實(shí)驗(yàn)組在用藥期間密切監(jiān)測(cè)其心率、血壓狀況，適當(dāng)調(diào)整用藥劑量使血壓下降20%～25%但≥90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且使心率維持在55～60次/min，出院后長(zhǎng)期維持用藥。
1.4 臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
治療后隨訪1年進(jìn)行療效判定，患者嘔血、黑便等出血癥狀消失，胃鏡檢查顯示曲張靜脈消失判定為臨床治愈；患者出血癥狀及曲張靜脈較治療前顯著改善判定為好轉(zhuǎn)；出血癥狀及曲張靜脈未見(jiàn)改善或再次復(fù)發(fā)判定為無(wú)效。總有效為臨床治愈與好轉(zhuǎn)之和[8]。
1.5 觀察指標(biāo)
治療后實(shí)施1年隨訪：①比較三組臨床效果；②比較三組再出血率；③比較三組治療前、術(shù)后1年肝功能Child-Pugh分級(jí)；④比較三組治療前、術(shù)后1年食管靜脈曲張程度分級(jí)；⑤比較三組脾臟硬度，以瞬時(shí)彈性掃描儀（法國(guó)Echosens，F(xiàn)ibroScan 502）施行測(cè)定。由2名專門(mén)人員實(shí)施檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)使患者仰臥，盡量伸展左臂，探頭放置于左腋后線第9～11肋間隙，垂直于皮膚表面，按照瞬時(shí)彈性掃描儀顯示的A、TM模式超聲影像明確測(cè)定位置正確后實(shí)施檢測(cè)，采取10次有效測(cè)定，取中位數(shù)為最終結(jié)果，結(jié)果以彈性值表示。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較行單因素方差分析，多重比較行LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 三組臨床療效比較
術(shù)后隨訪1年，無(wú)失訪病例。實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05）。對(duì)照A組與對(duì)照B組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。
2.2 三組肝功能Child-Pugh分級(jí)比較
治療前，三組肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1年試驗(yàn)組肝功能Child-Pugh分級(jí)較治療前改善（P < 0.05），而對(duì)照A組和對(duì)照B組較治療前無(wú)明顯變化（P > 0.05），試驗(yàn)組分級(jí)優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05），對(duì)照A組與對(duì)照B組肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。
2.3 三組食管靜脈曲張程度分級(jí)比較
治療前，三組食管靜脈曲張程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1年三組食管靜脈曲張程度分級(jí)均較治療前減輕（P < 0.01），且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05），對(duì)照A組與對(duì)照B組食管靜脈曲張程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。
2.4 三組再出血率比較
術(shù)后1年試驗(yàn)組再出血4例，再出血率為9.52%（4/42），對(duì)照A組再出血15例，再出血率為35.71%（15/42），對(duì)照B組再出血12例，再出血率為28.57%（12/42），實(shí)驗(yàn)組再出血率較對(duì)照A組及B組低（χ2 = 8.300，P = 0.016）。對(duì)照A組及對(duì)照B組再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =0.491，P = 0.483）。
2.5 三組脾臟硬度比較
治療前，三組脾臟硬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后1年三組脾臟硬度均較治療前降低（P < 0.01），且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照A組及對(duì)照B組低（P < 0.05），對(duì)照A組與對(duì)照B組脾臟硬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表5。
3 討論
食管靜脈曲張破裂出血屬臨床多發(fā)病癥，發(fā)病機(jī)制主要為食管曲張靜脈于門(mén)靜脈持續(xù)高壓影響下承受壓力不斷增加，血管壁變薄且血管半徑擴(kuò)大，當(dāng)負(fù)荷壓力值超出其承受范圍時(shí)，即會(huì)產(chǎn)生血管破裂出血[9-10]。該病不僅發(fā)病率高，且危害性大，若不采取及時(shí)治療可引發(fā)肝性腦病、休克等并發(fā)癥，危及患者生命安全。同時(shí)，食管靜脈曲張?jiān)诔醮纹屏殉鲅?，其再出血概率仍較高，故除應(yīng)對(duì)患者采取止血治療外，還需積極控制再出血發(fā)生[11-12]。
內(nèi)鏡套扎術(shù)可經(jīng)過(guò)對(duì)曲張靜脈采取逐一套扎，促使其產(chǎn)生缺血、缺氧及閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致其組織壞死，促進(jìn)附近纖維覆蓋，促使血管纖維化產(chǎn)生，致使曲張靜脈消失，最終實(shí)現(xiàn)止血和防止再出血目的，止血效果較好，且具有無(wú)創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，屬防治食管靜脈曲張破裂出血的重要方案[13]。但有研究指出，單純采用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療會(huì)阻斷門(mén)靜脈到食管靜脈的部分側(cè)支循環(huán)，門(mén)靜脈壓力可進(jìn)一步增高，患者術(shù)后仍存在較高靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。
目前臨床研究逐漸將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移至內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療，以期在阻斷曲張食管靜脈內(nèi)血流同時(shí)利用藥物促使門(mén)靜脈壓力降低，源頭減少靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血發(fā)生[15]。普萘洛爾與卡維地洛均是治療食管靜脈曲張破裂出血的重要藥物，其中前者屬非選擇性β受體阻滯劑之一，能阻滯β1和β2受體，一定程度降低門(mén)靜脈壓力，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，約30%患者對(duì)該藥無(wú)明顯治療反應(yīng)，且藥物應(yīng)用劑量較大，不良反應(yīng)較多，部分患者對(duì)其耐受性差，影響其治療效果[16-17]。故需考慮選用療效更為顯著藥物替代普萘洛爾?？ňS地洛屬一種新型降門(mén)靜脈壓力藥，不僅可阻滯β受體（對(duì)β受體的阻滯作用約為普萘洛爾的3倍），進(jìn)而減少心輸出量、降低心率、促進(jìn)內(nèi)臟血管收縮，降低門(mén)靜脈血流量及壓力，且對(duì)突觸后α1受體亦可起到一定阻滯作用，進(jìn)而下調(diào)肝內(nèi)血管阻力及緊張度，進(jìn)一步降低門(mén)靜脈壓力；同時(shí)，有研究指出，卡維地洛還有較強(qiáng)抗氧化、抗自由基、抗增生等作用，能調(diào)節(jié)肝臟微循環(huán)，減輕側(cè)支循環(huán)阻力，且能對(duì)肝星狀細(xì)胞發(fā)揮作用，抑制肝纖維化，促進(jìn)患者疾病康復(fù)[18-19]。
盛竹鴿等[20]研究指出，對(duì)肝硬化并食管靜脈曲張出血患者采取卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎治療可增強(qiáng)治療效果，降低再出血發(fā)生率。本研究結(jié)果中，術(shù)后1年試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照A組及對(duì)照B組，再出血率低于對(duì)照A組及對(duì)照B組，且肝功能Child-Pugh分級(jí)、食管靜脈曲張程度分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05），說(shuō)明采取內(nèi)鏡套扎聯(lián)合卡維地洛治療可增強(qiáng)療效，減少再出血，改善患者肝功能及食管靜脈曲張程度分級(jí)。推測(cè)其原因?yàn)閮?nèi)鏡套扎、卡維地洛治療食管靜脈曲張破裂出血機(jī)制不同，結(jié)合使用可起到協(xié)同增效作用，提升治療效果。同時(shí)，卡維地洛可同時(shí)阻滯β及α1受體，降低門(mén)靜脈壓力的作用顯著優(yōu)于普萘洛爾，故療效更為優(yōu)越。此外，肝硬化門(mén)靜脈高壓患者多存在脾臟腫大癥狀，脾臟組織出現(xiàn)充血、增生及纖維化，脾臟硬度產(chǎn)生改變，且脾臟硬度和門(mén)靜脈壓力有密切關(guān)系，故臨床常應(yīng)用脾臟硬度來(lái)預(yù)測(cè)肝硬化患者病情嚴(yán)重程度及食管靜脈曲張破裂出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組脾臟硬度低于對(duì)照A組及對(duì)照B組（P < 0.05）。說(shuō)明采取內(nèi)鏡套扎聯(lián)合卡維地洛治療可降低脾臟硬度，亦從側(cè)面證實(shí)其治療有效性。
綜上，對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者采取內(nèi)鏡套扎聯(lián)合卡維地洛治療能提升療效，減少再出血，改善患者肝功能及食管靜脈曲張程度分級(jí)，降低脾臟硬度。但本研究所選樣本量有限，研究結(jié)果是否有代表性仍需臨床擴(kuò)大樣本量實(shí)施進(jìn)一步探究。
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（收稿日期：2018-08-08 本文編輯：金 虹）
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