袁曉軍　徐文華　余博　甘心榮

[摘要] 目的 探討后路全椎體截骨矯形（VCR）治療重度脊柱畸形的矯形效果及安全性。 方法 對我院2015年3月～2017年3月收治的重度脊柱畸形患者60例進(jìn)行回顧性分析。所有入選患者均于手術(shù)前后行站立位全脊柱正側(cè)位X片，術(shù)后對患者隨訪6～22個(gè)月。評估術(shù)前術(shù)后患者冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角、C7PL-CSVL、SVA等影像學(xué)相關(guān)參數(shù)，采用Barthel指數(shù)與疼痛視覺模擬評分（VAS）評估臨床效果，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 患者術(shù)后冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后C7PL-CSVL、SVA較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者術(shù)后Barthel指數(shù)評分高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前，較術(shù)前明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺功能減退，1例患者出現(xiàn)胸腔積液。 結(jié)論 后路全椎體截骨矯形治療重度脊柱畸形患者具有較好的矯形效果，但同時(shí)需要注意減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 重度脊柱畸形;后路全椎體截骨矯形;截骨術(shù);安全性

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）34-0066-03

脊柱偏離正常位置，發(fā)生形態(tài)上的異常，稱為脊柱畸形[1]。臨床中普遍認(rèn)為Cobbs角>90°，同時(shí)凸側(cè)Bending位X線柔韌性<30%時(shí)為重度僵硬脊柱畸形[2]。重度脊柱畸形解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，而且脊柱畸形非常僵硬，通常還伴有心肺功能異常，對脊柱外科醫(yī)生的操作水平提出了較高的要求[3-4]。普通的后路植入內(nèi)固定器械以及前路松解聯(lián)合后路矯形技術(shù)不僅可能損傷神經(jīng)和脊髓，手術(shù)時(shí)間相對較長，而且很難達(dá)到期望的矯形效果[5-6]。有研究表明，單純后路全椎體截骨矯形（Vertebral column resection，VCR）手術(shù)時(shí)間相對較短，出血量較少，可以減少手術(shù)對心肺的損傷，而且具有較好的矯形效果[7-8]。本次研究探討了后路全椎體截骨矯形治療重度脊柱畸形的矯形效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對我院2015年3月～2017年3月收治的重度脊柱畸形患者60例進(jìn)行回顧性分析，其中男40例，女20例，年齡12～69歲，平均（21.3±4.6）歲;15例患者后凸，2例患者側(cè)凸，43例患者側(cè)后凸; 29例患者為特發(fā)性脊柱側(cè)凸，10例患者為先天性脊柱側(cè)凸，8例患者為神經(jīng)纖維瘤型脊柱側(cè)凸，4例患者為神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸，2例患者為多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮伴脊柱側(cè)凸，5例患者為結(jié)核性脊柱后凸，2例患者為老年退變性脊柱后凸。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡10～70歲;患者要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊髓病變;全身細(xì)菌感染患者。在手術(shù)前，所有患者均行站立位全脊柱正側(cè)位X線檢查和心肺功能檢查，均能夠耐受手術(shù)。所有患者均簽署知情同意書，得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

讓患者處于俯臥位，行正中切口，剝離其豎脊肌，顯露畸形脊柱。用椎弓根螺釘固定好術(shù)前計(jì)劃好的椎體，于頂椎區(qū)將畸形全椎體截骨。首先，咬除椎板、小關(guān)節(jié)和橫突讓患者的神經(jīng)根和硬脊膜顯露，順著截骨節(jié)段凸側(cè)椎體外壁開始鈍性分離至椎體前緣，咬除椎弓根后，用磨鉆切除凸側(cè)大部分椎體與椎間盤，用臨時(shí)棒固定后，切除凹側(cè)殘余椎體與椎間盤，在手術(shù)過程中要注意保證脊髓血供。最后，在凹側(cè)安裝預(yù)彎矯形棒，替換凸側(cè)臨時(shí)棒為矯形棒，然后逐步進(jìn)行合攏矯形。術(shù)中對患者進(jìn)行體感誘發(fā)電位監(jiān)測與喚醒試驗(yàn)，術(shù)后對患者隨訪6～22個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄患者術(shù)前、術(shù)后與末次隨訪時(shí)站立位全脊柱正側(cè)位X線測量的冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角。記錄患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)冠狀面平衡（C7PL-CSVL：C7鉛垂線到骶骨正中線的距離）、矢狀面平衡（SVA：C7鉛垂線到過S1后上角垂線的距離）。（2）采用Barthel指數(shù)與疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者進(jìn)行評估，Barthel指數(shù)得分越高，表明患者日?；顒?dòng)能力越強(qiáng)。（3）詳細(xì)記錄患者并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪影像學(xué)指標(biāo)比較

患者術(shù)后冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角較術(shù)前明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后C7PL-CSVL、SVA較術(shù)前明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪Barthel指數(shù)、VAS評分比較

患者術(shù)后Barthel指數(shù)評分高于術(shù)前，較術(shù)前明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者術(shù)后VAS評分低于術(shù)前，較術(shù)前明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

2例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺功能減退，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，2周后恢復(fù)正常;1例患者出現(xiàn)胸腔積液，予以閉式胸腔引流治療，1周后好轉(zhuǎn)。隨訪期間，所有患者矯正效果無明顯減退，無其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

重度脊柱畸形患者不僅有局部脊柱畸形，通常還存在整體失衡與脊柱柔韌度下降的情況[9]。治療重度脊柱畸形首選手術(shù)治療，旨在矯正脊柱畸形，阻止其進(jìn)一步進(jìn)展[10]。外科醫(yī)師在手術(shù)過程中既要注重對局部畸形的糾正，同時(shí)也需要重建整體平衡[11]。重度脊柱畸形患者的側(cè)凸角度較大，脊柱柔韌度低，存在異常骨融合等因素影響手術(shù)矯正效果[12-13]。采用前后路全椎體截骨手術(shù)治療重度脊柱畸形手術(shù)較為復(fù)雜，而且出血量大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，矯形效果也差強(qiáng)人意[14-15]。后路全椎體截骨手術(shù)較前后路全椎體截骨手術(shù)相比，其對患者的肺功能影響較小，可以幫助畸形脊柱重建冠狀位及矢狀位整體平衡[16-17]。最近幾年來，后路全椎體截骨手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外嚴(yán)重脊柱畸形矯形中，因此，有必要對后路全椎體截骨矯形治療重度脊柱畸形的效果進(jìn)行探討[18-19]。

本次研究中，患者術(shù)后冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角較術(shù)前明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后C7PL-CSVL、SVA較術(shù)前明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后Barthel指數(shù)評分高于術(shù)前，VAS評分低于術(shù)前，較術(shù)前明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺功能減退，1例患者出現(xiàn)胸腔積液。提示后路全椎體截骨矯形治療重度脊柱畸形患者具有較好的矯形效果，但同時(shí)需要注意減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。后路全椎體截骨矯形術(shù)可以獲得較好的冠狀面與矢狀面矯正效果，其手術(shù)時(shí)間與前后路全椎體截骨手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)并發(fā)癥并不增加，因此，越來越多的專家傾向于采用這種手術(shù)方法。

后路全椎體截骨矯形術(shù)是一項(xiàng)難度較高的手術(shù)，有報(bào)道其神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為10%～20%[20]。本研究認(rèn)為為了減少神經(jīng)損傷，應(yīng)該注意：（1）對患者做好詳細(xì)的術(shù)前檢查和術(shù)前評估，了解患者的畸形結(jié)構(gòu)，從而減少神經(jīng)血管的損傷;（2）術(shù)中對患者進(jìn)行體感誘發(fā)電位監(jiān)測與喚醒試驗(yàn)，檢測脊髓損傷，預(yù)防神經(jīng)并發(fā)癥;（3）預(yù)防脊髓缺血，術(shù)中保證平均動(dòng)脈壓在75 mmHg以上;（4）截骨時(shí)使用較短的臨時(shí)固定棒，以免發(fā)生錯(cuò)位。

綜上所述，后路全椎體截骨矯形是治療重度脊柱畸形的有效方式，有助于幫助患者重建平衡，矯正脊柱畸形，但該術(shù)式對醫(yī)生的操作水平要求較高，在手術(shù)過程中需要注意降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-08-06）